《銅陵市統一城鄉居民基本醫療保險和大病保險保障待遇實施方案（試行）》

基 本 原 則

（一）以收定支，收支平衡。堅持以收定支、收支平衡、略有結余的原則，因地制宜，適度保障，合理確定待遇標準。

（二）有序銜接，平穩過渡。統籌銜接基本醫保、大病保險、醫療救助等制度，妥善處理既有保障政策，實現平穩過渡。

（三）保障基本，提升質量。堅持以保基本為主，完善門診、住院、大病保險保障政策，持續提升城鄉居民醫療保障質量。

保 障 待 遇

我市城鄉居民基本醫療保險參保人員在定點醫療機構（急診急救除外）發生的政策范圍內醫藥費用，按以下規定執行：

門 診

1．普通門診。在參保縣（區）域內一級及以下醫療機構發生的普通門診醫藥費用報銷比例為55%，不設起付線，年度最高報銷限額為50元。樅陽縣普通門診報銷向縣域內二級醫療機構延伸。

2．常見慢性病門診。常見慢性病種不設起付線，按病種設定藥品、診療項目報銷范圍和限額。在醫療機構發生的常見慢性病門診醫藥費用在限額內報銷比例為60%。

3．特殊慢性病門診。特殊慢性病門診醫藥費用按當次就診醫療機構普通住院政策報銷，年度內按就診最高類別醫療機構計算1次起付線。罕見病門診費用報銷制度按《關于我市罕見病患者醫療費用的處理辦法》執行。

普 通 住 院

1．起付線與報銷比例

一級及以下醫療機構、社區衛生服務中心起付線200元，報銷比例85%，鄉鎮衛生院報銷比例90%；

二級醫療機構起付線500元，報銷比例75%，市域內縣級醫療機構報銷比例80%；

三級（市屬）醫療機構起付線700元，報銷比例70%；

市域內三級（省屬）醫療機構起付線1000元，報銷比例65%。

對于上年度次均費用達到上一級別醫療機構80%以上的，可執行上一級別醫療機構報銷政策。

到市域外（不含省外）醫療機構住院治療的，上述類別醫療機構起付線增加1倍，報銷比例降低5個百分點。

到省外醫療機構住院治療的，起付線按當次住院總費用20%計算（不足2000元的按2000元計算，最高不超過1萬元），報銷比例60%。

2．封頂線與保底報銷

（1）一個保險年度內，基本醫療保險基金報銷額度實行累計封頂（含分娩住院、意外傷害住院、慢性病門診及按病種付費等），封頂線25萬元。

（2）對普通住院發生的符合規定的醫藥費用實行保底報銷，報銷比例省內醫療機構45%，省外醫療機構40%。

3．特別規定

（1）除急診急救或屬參保人員務工（經商）地、長期居住地外，未辦理轉診手續在市域外就醫的，報銷比例（含保底比例）再降低10個百分點。

（2）參保人員到經認定的毗鄰市外醫療機構住院，可參照市內同類別醫療機構報銷政策執行。

（3）醫保按病種付費等政策另行規定。‍

分 娩 住 院

參保人員正常分娩住院定額補助800元，剖宮產定額補助1200元。有并發癥或合并癥住院的按普通住院政策執行，但不再享受定額補助。

意 外 傷 害 住 院

明確有他方責任的意外傷害住院醫藥費用由責任方承擔；明確無他方責任的意外傷害住院醫藥費用按普通住院待遇報銷。

大 病 保 險

一個保險年度內，參保人員負擔的合規醫藥費用累計超過大病保險起付線的部分，大病保險基金分費用段按比例報銷。

1．起付線。一個保險年度計1次起付線，我市大病保險起付線為2萬元。

2．報銷比例。大病保險起付線以上10萬元以內段，報銷比例60%；10—20萬元段，報銷比例70%；20萬元以上段，報銷比例80%。

3．封頂線。省內醫療機構大病保險封頂線30萬元，省外醫療機構大病保險封頂線20萬元，兩者不疊加計算。一個保險年度內，大病保險合規費用中既含省內醫療機構醫藥費用、又含省外醫療機構醫藥費用的，執行省內醫療機構大病保險封頂線。‍