各縣（市）醫(yī)療保障局，各縣（市）區(qū)財政局，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)、大病保險承辦機構(gòu)：現(xiàn)將《營口市城鄉(xiāng)居民大病保險暫行辦法》印發(fā)給你們，請認真貫徹執(zhí)行。

第一章總則

第一條 為完善城鄉(xiāng)居民大病保險制度，健全多層次醫(yī)療保障體系，筑牢全民基本醫(yī)療保障網(wǎng)底，減輕參保人員大病醫(yī)療費用負擔(dān)，根據(jù)《遼寧省人民政府關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度的實施意見》（遼政發(fā)„2019‟12 號）、《營口市人民政府關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度的實施方案》（營政發(fā)„2019‟15 號）精神，結(jié)合本市實際，制定本辦法。

第二條 城鄉(xiāng)居民大病保險（以下稱為大病保險）是在基本醫(yī)療保障的基礎(chǔ)上，對大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費用給予進一步保障的制度性安排。參加本市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險的人員，其患病住院（含門診規(guī)定病種）治療發(fā)生的高額醫(yī)療費用，經(jīng)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金報銷后，年度累計個人負擔(dān)部分超過起付標準的合規(guī)醫(yī)療費用，納入城鄉(xiāng)居民大病保險保障范圍。

第三條建立大病保險制度遵循以下基本原則：

（一）堅持大病保障，防止因病致貧。重點保障參保人員負擔(dān)的高額醫(yī)療費用，以避免家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出；

（二）堅持權(quán)利與義務(wù)相對等，確保給付標準與籌資水平相適應(yīng)；

（三）堅持補償與管控相結(jié)合。在控制個人醫(yī)療費用負擔(dān)水平基礎(chǔ)上，通過完善醫(yī)療費用管控制度，確保大病保險基金合理使用；

（四）堅持政府主導(dǎo)，商業(yè)保險運作。強化政府在制定政策、組織協(xié)調(diào)、監(jiān)督管理等方面職責(zé)的同時，采取商業(yè)保險經(jīng)辦機構(gòu)承辦大病保險的方式，發(fā)揮市場機制作用和商業(yè)保險機構(gòu)專業(yè)優(yōu)勢，提高大病保險運行效率、服務(wù)水平和質(zhì)量。

第四條 醫(yī)療保障部門具體負責(zé)大病保險管理工作，建立以保障水平、參保人滿意度以及大病保險資金使用效率的考核評價指標體系，加強監(jiān)督檢查和考核評估，促進商業(yè)保險機構(gòu)按合同要求提高服務(wù)質(zhì)量和水平；財政部門負責(zé)落實大病保險商業(yè)保險資金和監(jiān)管；銀保監(jiān)局要加強對商業(yè)保險機構(gòu)從業(yè)資格的審查，加強對賠付能力、服務(wù)質(zhì)量和市場行為的監(jiān)管，依法查處違法違規(guī)行為；商業(yè)保險機構(gòu)負責(zé)大病保險經(jīng)辦服務(wù)工作，加強參保人員信息安全保障，防止外泄和濫用。

第二章籌資和待遇

第五條大病保險實行市級統(tǒng)籌，從城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；鹬袆澇鲆欢~度作為大病保險資金。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金有結(jié)余時，利用結(jié)余籌集病保險資金；結(jié)余不足或沒有結(jié)余時，在年度籌集的基金中予以安排。第六條大病保險籌資標準根據(jù)國家、省有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我市城鄉(xiāng)居民大病保險資金運行情況實行動態(tài)調(diào)整，由市醫(yī)療保障局會同市財政局發(fā)布。

第七條城鄉(xiāng)居民大病保險起付標準按全市上一年度全口徑城鄉(xiāng)居民人均可支配收入的 50%確定，遇國家、省有新規(guī)定，從其規(guī)定。低保對象、特困人員、建檔立卡貧困人口等貧困群體和血液病患兒、惡性腫瘤患兒的大病保險起付標準降低 50%。

第八條在一個自然年度內(nèi)，參保人員發(fā)生的醫(yī)療費用經(jīng)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金報銷后，自負的合規(guī)醫(yī)療費用超過大病起付標準以上的部分，實行分段補償，大病保險的補償額度不設(shè)封頂線。具體補償標準如下：

5萬元以內(nèi)（含 5 萬元）補償比例為 60%

5萬元以上至 10 萬元（含 10 萬元） 補償比例為 65%

10 萬元以上補償比例為 70%

低保對象、特困人員、建檔立卡貧困人口等貧困群體和血液病患兒、惡性腫瘤患兒不實行分段補償，大病保險起付標準以上合規(guī)醫(yī)療費用補償比例為 70%。

第九條苯丙酮尿癥患兒（0-18 歲）在定點救治機構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的診療和特食門診費用由大病保險基金支付，不設(shè)起付標準，補償比例為 70%，由大病保險承辦機構(gòu)與定點救治機構(gòu)按月結(jié)算。患兒如需通過其他渠道自行購買特殊治療性食品（簡稱特食），可憑定點救治機構(gòu)提供的特食處方及購買特食的稅務(wù)發(fā)票（或醫(yī)療收費票據(jù)），由大病保險承辦機構(gòu)手工報銷，其中屬于定點救治機構(gòu)在售的品種，要以定點救治機構(gòu)公示的價格為上限、以實際購買價格按比例報銷。國家、省有新規(guī)定的，從其規(guī)定。

第十條未成年居民及在校學(xué)生（含大學(xué)生）意外傷害門診醫(yī)療、意外傷殘賠付、死亡賠付納入大病保險基金支付范圍，具體標準如下：

（一）意外傷害門診醫(yī)療待遇：在基本醫(yī)療保險報銷范圍內(nèi)的費用不設(shè)起付標準，報銷比例為 80%，最高支付限額 4000 元；

（二）意外傷殘賠付待遇：按傷殘等級賠付，最高支付限額2萬元。傷殘等級十級支付限額為 2000 元，傷殘等級每提高一級，支付限額相應(yīng)提高 2000 元；

（三）死亡賠付待遇：2 萬元。

第三章承辦條件與管理

第十一條大病保險采取向商業(yè)保險機構(gòu)購買服務(wù)的方式實施。原則上由市醫(yī)療保障局依照《中華人民共和國政府采購法》等法律法規(guī)規(guī)定通過招標選定商業(yè)保險機構(gòu)承辦大病保險業(yè)務(wù)。具備資質(zhì)且有承保意愿的商業(yè)保險機構(gòu)依法投標。

第十二條商業(yè)保險機構(gòu)除應(yīng)具備保險監(jiān)管部門規(guī)定的條件外,還應(yīng)具備以下條件:

（一）在本市經(jīng)營健康保險專項業(yè)務(wù) 5 年（含）以上，具有

充足的償付能力；

（二）縣（市）區(qū)設(shè)立獨立的分支機構(gòu)，在本市具備完善的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。

第十三條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)按照招標文件與中標商業(yè)保險機構(gòu)簽訂承辦大病保險合同,明確雙方責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)，合同有效期為 2 年。大病保險合同應(yīng)當明確統(tǒng)籌層次、籌資水平、保障標準、風(fēng)險調(diào)劑措施以及合同雙方信息交換的范圍、內(nèi)容和程序；明確承辦方工作人員數(shù)量、專業(yè)背景、工作職責(zé)等內(nèi)容；明確就醫(yī)管理、費用審核、稽核調(diào)查、異地就醫(yī)等工作分工；明確對相關(guān)成本和統(tǒng)計報表審核的內(nèi)容和方式；明確對承辦方的考核指標及違約責(zé)任；明確質(zhì)量保證機制，規(guī)范退出流程等。

第十四條 商業(yè)保險機構(gòu)充分發(fā)揮自身在人才、技術(shù)和管理上的優(yōu)勢，配合醫(yī)保部門做好大病保險政策宣傳、業(yè)務(wù)咨詢、醫(yī)保服務(wù)管理等工作，加強診療過程控制、審核醫(yī)療費用支出、查處虛假醫(yī)療和詐騙行為，提高基金使用效能。

第十五條 商業(yè)保險機構(gòu)應(yīng)建立完備的居民大病保險信息管理系統(tǒng)，并與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險信息系統(tǒng)進行對接，實現(xiàn)系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)和“一單式”結(jié)算報銷。

第十六條 商業(yè)保險機構(gòu)對因管理大病保險獲取的個人信息執(zhí)行嚴格保密規(guī)定，承擔(dān)保密責(zé)任，不得將個人信息用于管理大病保險以外的其他用途。

第四章承辦機構(gòu)的監(jiān)督

第十七條 商業(yè)保險公司的監(jiān)督管理按照銀保監(jiān)部門關(guān)于大病保險監(jiān)管制度相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。銀保監(jiān)部門應(yīng)當做好從業(yè)資格審查、服務(wù)質(zhì)量與日常業(yè)務(wù)監(jiān)管，加強償付能力和市場行為監(jiān)管。

第十八條 大病保險資金劃入承辦商業(yè)保險機構(gòu)后，實行專戶管理、單獨建賬、單獨核算，�？顚Ｓ�，嚴禁擠占挪用，自覺接受市醫(yī)療保障、財政、審計等部門的監(jiān)督。

第十九條 商業(yè)保險機構(gòu)應(yīng)當每季度向市醫(yī)療保障局、財政局提交大病保險運行情況報告，對資金使用情況進行風(fēng)險評估，提出工作意見建議，作為績效考核和調(diào)整政策的參考依據(jù)。

第二十條 建立大病保險信息公開、投訴受理等渠道，發(fā)揮媒體、公眾等社會監(jiān)督作用。

第五章法律責(zé)任

第二十一條參保人員或醫(yī)療機構(gòu)及其工作人員，以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取大病保險待遇的，由醫(yī)療保障管理部門追回騙取的資金，依法依規(guī)予以處罰；情節(jié)嚴重、構(gòu)成犯罪的，移交司法部門追究刑事責(zé)任。

第二十二條醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)及其工作人員弄虛作假、騙取大病保險待遇，玩忽職守、影響參保人員享受大病保險待遇的，由市醫(yī)療保障行政部門依法依規(guī)進行處理，情節(jié)嚴重、構(gòu)成犯罪的，移交司法部門追究刑事責(zé)任。

第二十三條 商業(yè)保險機構(gòu)及其工作人員違反商業(yè)保險的相關(guān)法律法規(guī)規(guī)定的，由銀保監(jiān)部門依法依規(guī)處理；違反合同有關(guān)條款的，依照合同規(guī)定處理，情節(jié)嚴重、構(gòu)成犯罪的，移交司法部門追究刑事責(zé)任。