關(guān)于城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)施意見的通知
從2017年1月1日起，原城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度整合為：統(tǒng)一覆蓋范圍、統(tǒng)一籌資政策、統(tǒng)一保障待遇、統(tǒng)一醫(yī)保目錄、統(tǒng)一定點(diǎn)管理、統(tǒng)一基金管理的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度（簡稱城鄉(xiāng)居民醫(yī)保）。由市社保局統(tǒng)一管理，現(xiàn)將其實(shí)施意見中大家需要了解的政策通知如下：
一、繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)
城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，實(shí)行按年度參保、按年預(yù)繳費(fèi)制度。2017年度城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為150元。
二、醫(yī)療保險(xiǎn)待遇
（一）門診統(tǒng)籌
參保居民普通門診費(fèi)用，按每人每年40元的標(biāo)準(zhǔn)從城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中提取，并劃撥給個(gè)人包干使用，用于支付在鄉(xiāng)村定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及社區(qū)定點(diǎn)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就診發(fā)生的門診費(fèi)用，年終不清零，家庭成員可共享、可結(jié)轉(zhuǎn)，但不能用于沖抵參保繳費(fèi)。
（二）門診特殊病
第一類：高血壓Ⅲ級(jí)高危及以上、慢性心功能衰竭、糖尿病（合并嚴(yán)重并發(fā)癥）、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（有嚴(yán)重肢體功能障礙）。政策范圍內(nèi)報(bào)銷比例50%，每人每年最高支付限額1200元。
第二類：心肌梗塞（含冠脈支架術(shù)后、冠脈搭橋術(shù)后）、腦血管病后
遺癥（有嚴(yán)重功能障礙）、慢性中重度病毒性肝炎、肝硬化、活動(dòng)性結(jié)核病、帕金森病、布魯氏菌病。政策范圍內(nèi)報(bào)銷比例55%，每人每年最高支付限額2000元。
第三類：再生障礙性貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、癲癇病、精神�。ň穹至寻Y、偏執(zhí)型精神病、癲癇性精神病、雙相情感障礙）、重癥肌無力、硬皮病、干燥綜合癥、小兒腦性癱瘓。政策范圍內(nèi)報(bào)銷比例60%，每人每年最高支付限額4000元。
第四類：惡性腫瘤、終末期腎病、器官移植術(shù)后、白血病、血友病。政策范圍內(nèi)報(bào)銷比例70%。
第五類：苯丙酮尿癥患兒（0-6歲）到指定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)購買不含苯丙氨酸成分的米、面、奶粉、蛋白粉等特殊食品（國產(chǎn)）及血苯丙氨酸檢測(cè)和體檢費(fèi)用，基金支付70%，每人每年最高限額14000元，累計(jì)最高限額75000元。（目前定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是婦幼保健院）
（三）住院待遇
1. 起付標(biāo)準(zhǔn)
統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院150元，一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心300元，縣、區(qū)屬二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)400元，市屬及其他二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)800元，三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)1500元；轉(zhuǎn)外醫(yī)療機(jī)構(gòu)3000元。每次住院均扣除起付標(biāo)準(zhǔn)；一個(gè)自然年度內(nèi)多次住院的，縣、區(qū)屬二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)依次降低10%，但最低不得低于300元。
2. 政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)
統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院95%，一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心85%，縣、
區(qū)屬二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)80%，市屬及其他二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)70%，三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)60%；轉(zhuǎn)外醫(yī)療機(jī)構(gòu)55%。
參保人員符合規(guī)定的住院分娩費(fèi)用按以下標(biāo)準(zhǔn)予以補(bǔ)助：順產(chǎn)500元，剖腹產(chǎn)1000元。因產(chǎn)后并發(fā)癥等產(chǎn)生的符合規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)用納入統(tǒng)籌基金支付范圍。
城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)執(zhí)行河北省基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)。使用甲類藥品、甲類診療項(xiàng)目全額按規(guī)定的比例支付；使用國產(chǎn)乙類藥品個(gè)人需先自付10%、進(jìn)口乙類藥品個(gè)人需先自付20%、乙類診療項(xiàng)目個(gè)人需先自付15%后，再按照規(guī)定的比例支付。
（四）統(tǒng)籌基金最高支付限額
一個(gè)自然年度內(nèi)各項(xiàng)統(tǒng)籌基金支出合并累計(jì)計(jì)算，最高支付限額為15萬元。
（五）參保居民因下列情況發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付：應(yīng)當(dāng)從工傷、生育保險(xiǎn)基金中支付的；應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的；應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的；在境外就醫(yī)的；按有關(guān)規(guī)定不予支付的其他情形（如酗酒、犯罪、自殘、自殺、交通事故、醫(yī)療事故、職業(yè)病等）。
（六）城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)實(shí)施辦法另行制定。
（七）特殊情況的處理
1. 參保人員因急診搶救無效死亡發(fā)生的門診費(fèi)用，按住院規(guī)定由統(tǒng)籌基金支付。
2.參保人員轉(zhuǎn)院后期在轉(zhuǎn)入醫(yī)院發(fā)生的門診放、化療費(fèi)用，按轉(zhuǎn)院規(guī)定由統(tǒng)籌基金支付，年內(nèi)扣除一次起付標(biāo)準(zhǔn)。
3. 參保人員外出在異地急診住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，按轉(zhuǎn)外地醫(yī)療機(jī)構(gòu)有關(guān)規(guī)定報(bào)銷。
4. 參保居民因病情確需轉(zhuǎn)市外住院治療的，須向就醫(yī)地最高級(jí)別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含二級(jí)以上�？漆t(yī)院）提出轉(zhuǎn)院申請(qǐng)，報(bào)就醫(yī)地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)。因病情急、危、重等特殊原因，不能及時(shí)辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)的，應(yīng)報(bào)告參保地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)并在報(bào)銷時(shí)補(bǔ)辦相關(guān)手續(xù)，未按規(guī)定辦理手續(xù)的，降低報(bào)銷比例5個(gè)百分點(diǎn)。
5. 城鄉(xiāng)居民異地（統(tǒng)籌區(qū)外）長期居住，辦理異地就醫(yī)手續(xù)時(shí)（一年有效），可在居住地選擇1-3家不同級(jí)別的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，經(jīng)參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核確認(rèn)后，所發(fā)生的住院（含門診特殊病）醫(yī)療費(fèi)用，可按參保地同級(jí)別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行；辦理異地居住期間，回參保地住院就醫(yī)的，按轉(zhuǎn)外就醫(yī)對(duì)待。
河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院醫(yī)保辦
2017年1月3日
關(guān)于城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的相關(guān)通知
一、從2017年1月1日起，張家口市居民醫(yī)保與新農(nóng)合整合為城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，我院目前出現(xiàn)以下兩種情況：1、由于張家口市社保局新的軟件系統(tǒng)程序工作還未完成，而舊的居民及新農(nóng)合系統(tǒng)已全部停止使用，因此在2017年1月1日后出院的居民醫(yī)保患者、新農(nóng)合患者在我院均不能實(shí)行出院即報(bào)，只能等待市社保局新程序完成后，才能在我院實(shí)行出院即報(bào)。2、居民門診特殊病目前不能在我院門診使用，如有出現(xiàn)緊急使用情況時(shí)，可個(gè)人全額墊付醫(yī)療費(fèi)用，然后到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)銷。這兩種情況指正在整合過渡時(shí)期，軟件程序完成后，就步入正軌。具體開通時(shí)間、什么時(shí)間能報(bào)銷需等待社保局通知，望各病區(qū)主任、經(jīng)治醫(yī)生、護(hù)士長及護(hù)士一定要給患者做好解釋溝通工作。
二、按省廳要求，全省統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民保險(xiǎn)信息系統(tǒng)，我市原居民醫(yī)保、新農(nóng)合信息系統(tǒng)，于2017年1月1日已經(jīng)停止使用。參保居民，參合農(nóng)民2016年12月31日前發(fā)生的個(gè)人墊付的醫(yī)療費(fèi)用（含跨年度），務(wù)必于2017年3月31日前到原參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理登記報(bào)銷手續(xù)，按規(guī)定享受居民醫(yī)保、新農(nóng)合報(bào)銷待遇，2017年4月1日后，原參保地的舊系統(tǒng)全部停止使用，相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用無法報(bào)銷。
三、2016年12月31日前發(fā)生的符合大病保險(xiǎn)（指?jìng)�(gè)人自付的合規(guī)費(fèi)用居民醫(yī)保超過2萬、新農(nóng)合患者超過1萬的費(fèi)用）支付范圍的費(fèi)用，參保居民、參合農(nóng)民務(wù)必于2017年9月30日前到相應(yīng)的保險(xiǎn)公司辦理大病報(bào)銷登記報(bào)銷手續(xù)，逾期將不再受理。
四、對(duì)于需要就醫(yī)但沒有社會(huì)保障卡的城鄉(xiāng)參保居民，可在制卡網(wǎng)點(diǎn)，辦理加急制卡或持身份證（兒童持戶口�。┺k理相關(guān)手續(xù)。
五、自2017年1月1日起，各縣區(qū)的新農(nóng)合患者納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，來我院就診不需要開具轉(zhuǎn)診單，直接持醫(yī)�？ň涂梢宰≡�。
