首先我們需要明確的是臨沂職工醫(yī)保的報(bào)銷比例是明顯高于臨沂城鎮(zhèn)醫(yī)保的報(bào)銷比例，一般來說，臨沂職工醫(yī)保報(bào)銷比例大約是70%只80%,臨沂城鎮(zhèn)居民醫(yī)保報(bào)銷比例大約為50%。臨沂職工醫(yī)保報(bào)銷比例大約比城鎮(zhèn)醫(yī)保報(bào)銷比例高20%左右。這是因?yàn)槁毠めt(yī)保的繳費(fèi)額度以及構(gòu)成要比居民醫(yī)保多的多，職工醫(yī)保的繳費(fèi)額由單位和個(gè)人共同承擔(dān)，且單位承擔(dān)較大部分，個(gè)人承擔(dān)較小部分。2019年臨沂職工醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷比例是多少？能報(bào)銷多少錢？本文將為你介紹關(guān)于臨沂職工醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷的相關(guān)知識(shí)。

第一條

（一） 本流程適用于全市職工門診慢性病管理服務(wù)工作。

第二條

確定職工門診慢性病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。各級(jí)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)按照“適度集中、就近便民”的原則，從現(xiàn)有職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中確定適合承擔(dān)門診慢性病管理服務(wù)工作的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，經(jīng)雙方協(xié)商一致，就職工門診慢性病管理服務(wù)工作簽訂服務(wù)協(xié)議，并報(bào)市社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)管理處備案。

第三條：職工門診慢性病鑒定適應(yīng)以下五個(gè)病種

職工門診慢性病鑒定要嚴(yán)格執(zhí)行《臨沂市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢性病鑒定流程》標(biāo)準(zhǔn)。針對(duì)以下五個(gè)病種，每周集中鑒定辦證一次。

五個(gè)病種為：

1、惡性腫瘤門診放化療（含身體各部位惡性腫瘤、（非）霍奇金淋巴瘤、白血病、再生障礙性貧血）；

2、器官移植術(shù)后抗排異治療；

3、慢性腎衰竭CKD5期(尿毒癥）透析治療；

4、心腦大血管支架植入術(shù)后抗栓治療（有效期兩年）；

5、肺結(jié)核（含結(jié)核性胸膜炎、結(jié)核性腹膜炎、腸結(jié)核、骨結(jié)核等與結(jié)核相關(guān)的疾病，有效期兩年）。

第四條：如何就診和報(bào)銷

職工門診慢性病患者（以下簡(jiǎn)稱參保患者）憑《臨沂市職工門診慢性病證》按現(xiàn)行規(guī)定享受門診慢性病醫(yī)療待遇，起始日期以證件上慢性病病種的審批時(shí)間為準(zhǔn)。

（一）一個(gè)自然年度內(nèi)，參保患者在門診慢性病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中選擇1家就診，年度內(nèi)不得變更。

參保患者在選定的門診慢性病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行即時(shí)報(bào)銷。

（二）經(jīng)職工門診慢性病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確認(rèn)參保患者因病情需要轉(zhuǎn)診的，由其辦理相關(guān)轉(zhuǎn)診手續(xù)。市內(nèi)轉(zhuǎn)外就診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)為二級(jí)乙等以上醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)；市外轉(zhuǎn)外就診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)為轉(zhuǎn)入地三級(jí)乙等以上醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

參保患者發(fā)生的轉(zhuǎn)診門診慢性病費(fèi)用，由其選定的慢性病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)代為報(bào)銷并將費(fèi)用明細(xì)上傳對(duì)應(yīng)的社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。患者憑轉(zhuǎn)診審批單、發(fā)票、處方、費(fèi)用明細(xì)或門診病歷申請(qǐng)報(bào)銷。

（三）異地安置參保患者選定的異地基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為其門診慢性病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

異地安置參保患者發(fā)生的門診慢性病費(fèi)用（含與慢性病病種密切相關(guān)的急診門診費(fèi)用），由參保地社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)指定的門診慢性病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按規(guī)定代為報(bào)銷并將費(fèi)用明細(xì)上傳對(duì)應(yīng)的社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。患者憑發(fā)票、處方、費(fèi)用明細(xì)或門診病歷申請(qǐng)報(bào)銷。

（四）參保患者發(fā)生的與慢性病病種密切相關(guān)的急診門診費(fèi)用，由其選定的慢性病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)代為報(bào)銷并將費(fèi)用明細(xì)上傳對(duì)應(yīng)的社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。患者憑急診病歷、發(fā)票申請(qǐng)報(bào)銷。

第五條 結(jié)算

（一）實(shí)行年度統(tǒng)籌基金付費(fèi)總額控制。由各縣區(qū)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)上兩個(gè)年度參保患者人均統(tǒng)籌基金支付額（含轉(zhuǎn)診門診慢性病費(fèi)用、與慢性病病種密切相關(guān)的急診門診費(fèi)用）、上一年度末協(xié)議服務(wù)人數(shù)，確定本年度各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)籌基金付費(fèi)總額控制指標(biāo)，超支不補(bǔ)，結(jié)余留用。計(jì)算公式為：XX職工門診慢性病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)籌基金支出控制總額指標(biāo)=（上一年度本行政區(qū)域內(nèi)人均統(tǒng)籌基金支付額80%+再上一年度本行政區(qū)域內(nèi)人均統(tǒng)籌基金支付額20%）上一年度末本定點(diǎn)協(xié)議服務(wù)人數(shù)。

（二）將年度統(tǒng)籌基金付費(fèi)總額平均分配到12個(gè)月，社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)扣除5%保證金后，按月定額撥付。

（三）年度內(nèi)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出現(xiàn)協(xié)議服務(wù)人數(shù)增減的，在年度結(jié)算時(shí)予以清算（表格附后）。

其他事項(xiàng)

第六條 參保患者因治療惡性腫瘤使用納入報(bào)銷范圍的靶向藥物發(fā)生的費(fèi)用，報(bào)銷辦法另行制定。

第七條 本流程自2017年1月1日起執(zhí)行。