首先我們需要明確的是常州職工醫保的報銷比例是明顯高于常州城鎮醫保的報銷比例，一般來說，常州職工醫保報銷比例大約是70%只80%,常州城鎮居民醫保報銷比例大約為50%。常州職工醫保報銷比例大約比城鎮醫保報銷比例高20%左右。這是因為職工醫保的繳費額度以及構成要比居民醫保多的多，職工醫保的繳費額由單位和個人共同承擔，且單位承擔較大部分，個人承擔較小部分。2019年常州職工醫療保險報銷比例是多少？能報銷多少錢？本文將為你介紹關于常州職工醫療保險報銷的相關知識。

一、門診待遇

門診待遇享受整體原則：優先享受門診慢性病藥費補助、特定診療項目補助、門診特定病種補助等待遇，其他醫保范圍內費用按相關政策享受普通門診統籌待遇。

普通門診統籌

醫保基金對參保人員在一個自然年度內，超過起付標準但在最高限額內符合規定的門診醫療費用按一定比例給予補貼。具體標準見下表：

如何辦理享受普通門診統籌？

首診：規定社區衛生服務機構、公立一級醫療機構就診，直接刷卡享受。

轉診：由首診醫療機構負責轉診到指定的一家二或三級醫療機構就診，在指定的轉診機構刷卡享受。

專科門診：三院傳染科、一○二醫院精神科和德安醫院精神科（專科門診）就診，直接享受，無需轉診手續。

急診搶救：急診搶救可在二或三級醫療機構直接辦理急診掛號，按規定直接刷卡享受，無需轉診手續。

異地就醫人員在異地就醫的，不受首、轉診制度的限制。

哪些門診費用不納入普通門診統籌？

（1）醫保基金支付范圍外的藥品和診療服務項目費用；

（2）使用醫保基金支付范圍內的藥品和診療服務項目，應當由個人按比例先行負擔的費用；

（3）已享受門診大病、門診慢性病種、門診特定病種、門診特定診療項目統籌待遇的醫療費用；

（4）未經首診醫療機構轉診而發生的普通門診醫療費用；藥店等非首診、轉診機構發生的費用；

（5）不符合基本醫療保險規定的其他費用。

門診慢性病

參保人員在符合規定的定點單位使用規定的門診慢性病藥費補助目錄范圍的藥品時，符合醫保規定的費用可以享受補助。

門診慢性病藥費補助額度按月使用，當月結余額度可轉到下月使用，累計額度當年內有效，次年重新計算。

如何辦理享受門診慢性病藥費補助？

參保人員持有效就醫病歷、社會保障卡、身份證等資料（其中高血壓、糖尿病需半年以上就醫病史資料）,至社會保障服務中心1樓5-6號窗口進行資料初審，初審符合條件者，掃描資料并刷社會保障卡打印準入表并簽字確認，根據指定時間、醫院參加醫學體檢, 體檢時接受人臉識別系統監督。體檢結果經醫學專家認定是否符合政策待遇享受條件，符合的，自體檢次月起可享受門診慢性病藥費補助。

關于門診慢性病高血壓（Ⅱ、Ⅲ期）、糖尿病6個月病史要求的特別提醒：

如果參保人員患有高血壓或糖尿病但一直未正規就醫，無書面病史資料，可至市區綜合性醫院的心血管專科（高血壓）、內分泌專科（糖尿病）連續就診至少6個月，期間應遵醫囑做相關的檢查，由專科醫生客觀詳細記錄慢性病治療過程。

門診特定診療項目

在定點醫療機構刷卡即可直接享受門診特定診療項目待遇，無須辦理其他手續。

門診特定病種

門診治療以下病種時，符合規定的醫療費用可以按規定享受補助。其中，重癥精神病和丙型肝炎僅在門診使用指定范圍的藥品時可享受補助。

如何辦理享受門診特定病種補助？

重癥精神病：參保人員攜帶一年以上的病史（含一次住院病史）、本人身份證、《常州市居民醫療保險證》或社會保障卡到102醫院、德安醫院或武進三院醫保辦申請并填寫審核資料。鑒定通過后次月可在申請醫院按規定享受補助。

丙型肝炎：參保人員攜帶一年以上的病史（含一次住院病史）、本人身份證、社會保障卡到三院醫保辦申請并填寫審核資料。鑒定通過后次月可在申請醫院按規定享受補助。

門診大病

一個年度內，在選定的定點醫療機構，進行以下大病門診治療時，符合規定的門診醫療費用可以享受補助。

如何辦理享受門診大病補助？

患以上病種的參保人員，經二級以上定點醫療機構確診需要在門診進行治療的，可到確診醫院的醫保辦領取并按規定填寫《常州市市本級統籌區基本醫療保險門診大病待遇審批表》，定點醫療機構將審批表定期匯總到市社保中心進行審核確認后，參保人員在選定定點醫院就診刷卡即可享受門診大病待遇。

二、住院待遇

一個結算年度內，參保人員住院發生的符合規定的醫療費用，超過起付標準后，醫保統籌（救助）基金按比例予以支付。市內就醫須持社會保障卡刷卡就醫。

情感性精神障礙（躁狂癥、躁狂抑郁癥），參保人員住院的醫療費用，在原個人自付比例段分別減免一半。

三、職工醫保基金的最高支付限額

自2010年1月起，職工醫保統籌基金最高支付限額為15萬元，醫療救助基金上不封頂。超過職工醫保統籌基金最高限額后自動進入醫療救助，無需辦理手續。

四、職工醫保其他待遇政策

靈活就業人員生育醫療費用補助待遇

參加職工醫保的靈活就業人員發生生育醫療費用前12個月處于連續參保狀態，且符合國家計劃生育政策規定，可以享受生育醫療費用待遇，具體見下表。

“大病保險”待遇

大病保險主要保障參保人員在定點醫療機構發生的，經基本醫療保險補償后，個人負擔超過一定水平的住院和門診大病合規醫療費用。

未按分級診療規定辦理轉院手續而發生的門診大病或住院醫療費用，按上述標準的50%納入大病保險保障范圍。

“特藥補助”待遇

保障對象 患有以下三種疾病的參保人員，經有資質的責任醫師審批認定后，按規定使用特藥時，可享受醫保補償。

如何辦理享受特藥補助？

參保人員持身份證、《江蘇省社會保障卡》、相關病歷資料到選定的定點醫療機構醫保辦申請，經責任醫師填寫《江蘇省醫療保險特藥使用申請表》、醫保辦確認蓋章后，到市社保中心離休干部管理科辦理《江蘇省醫療保險特藥待遇證》。參保人員持證及特藥責任醫師開具的處方到特藥定點零售藥店（人壽天醫藥商場）購藥。

職工醫保困難群眾救助

職工醫保救助對象按照普通門診統籌首診轉診制度，在市內定點醫療機構發生的符合基本醫療保險支付規定的醫療費用，在按基本醫療保險規定結付后，剩余現金支付部分按下列標準給予醫療救助。

特殊人員用血醫保支付待遇

患有血液系統惡性腫瘤、血友病和再生障礙性貧血，經由常州市中心血站核準不能享受血站免費用血，或者超出免費用血額度的，按照自付40%的比例將規定的用血項目納入醫保范圍。

如何辦理手續？

患有以上三種疾病的參保人員需用血的，由二級以上醫保定點醫療機構腫瘤、血液科副主任以上醫師確認后，攜帶病歷、身份證復印件至醫師所在醫院的醫保辦辦理相關手續。

五、職工醫保市外就醫

市外轉院轉診

1.市外轉院轉診如何辦理？

辦理市外轉院轉診手續應先向我市具有市外轉院權限的三級醫療機構申請，經審批同意后再到市社保中心一樓備案。

2.市外轉院轉診如何報銷？

參保人員至辦理市外轉院轉診手續的醫院醫保辦進行報銷，攜帶材料以醫院規定為準，醫保基金支付比例在規定的市內就醫支付標準的基礎上降低10個百分點。

異地就醫

1．什么人可以申請異地就醫？

單位中長期（6個月以上）駐外工作的在職參保人員及長期在外地居住（6個月以上）退休（退職）參保人員可以申請辦理異地就醫。

2．如何申請異地就醫？

申請辦理異地就醫的在職人員由所在單位提出申請，退休（退職）人員由本人提出申請，到市社保中心一樓辦理異地就醫手續。須提供以下資料：（1）身份證；（2）居住地派出所證明或居住證（3）社會保障卡；（4）在職人員需提供單位派駐異地工作的證明；（5）代辦需同時提供代辦人身份證，并填寫《常州市基本醫療保險異地就醫登記表》（一式兩份），選擇實際居住地3家醫保定點醫療機構就診。

3．如何申請省內異地就醫聯網

實時刷卡結算？

參保人員申請時憑上款資料并填寫《常州市基本醫療保險省內異地就醫聯網結算登記表》，提交至市醫保經辦機構，市醫保經辦機構審核后將相關信息上傳至醫療保險異地就醫省內聯網結算平臺；參保人員憑《常州市基本醫療保險省內異地就醫聯網結算登記表》和本人身份證，到就醫地醫保經辦機構辦理領取就醫地醫療保險卡或社會保障卡手續（省社會保障卡全面啟用后將不再需要另外制卡）；參保人員持卡到就醫地聯網結算定點醫療機構范圍內刷卡就醫。

4．異地就醫有哪些注意事項?

異地就醫自辦理之日起生效，期限不少于6個月，即6個月內不能取消異地就醫或變更醫院。未辦異地就醫審批手續，在異地發生的醫療費用（急診、住院、門診大病除外）不予報銷補助。參保人員一旦辦理異地就醫手續后，其社會保障卡在本市醫保定點單位的使用功能予以自動封鎖（常州大市范圍內除外）。

5．長期住在金壇、溧陽的參保人員可以直接刷卡結算嗎？

在金壇人民醫院、金壇中醫院，溧陽人民醫院、溧陽中醫院等已開通常州醫保的定點單位，可以直接刷卡就醫。

6．辦理上海異地就醫的人員醫療費如何處理？

已辦理過上海異地就醫手續的參保人員，醫療費可以在常州社保中心醫療費用報銷窗口審核報銷，也可以在上海黃浦區醫療保險事務中心報銷，地址：上海市黃浦區魯班路390號，電話：021-63030099。

7．辦理異地就醫手續后醫療費如何報銷？

請于工作日至社保中心等候審核，報銷須提供的資料：（1）本人和代辦人身份證；（2）社會保障卡；（3）有效發票原件；（4）醫療費用分類匯總清單；（5）門診病歷，出院記錄；（6）參保人員本人銀聯借記卡。

8．異地就醫人員如何申請門診特定病、門診大病？

已辦理異地就醫人員可以持具有相關疾病的有效病歷資料(根據上述各待遇享受具體要求)，到市社保中心6號窗口進行初審，根據其具體情況進行鑒定、辦理。

9．未辦理異地就醫、市外轉院轉診手續在外地發生的醫療費如何處理？

A、未辦手續在異地患急病的參保人員，在醫保定點醫療機構發生的醫療費用，憑門診病歷、出院記錄、發票原件、清單、社會保障卡、本人和代辦人身份證、本人銀聯借記卡、單位證明（在職人員提供，需寫明因何種原因去外地）、至市社保中心醫療費用報銷窗口審核，符合急診規定的按我市市本級醫保政策規定報銷。

B、未辦手續直接在外地醫保定點醫療機構發生的醫療費用（限住院和門診大病），可攜帶社會保障卡、本人和代辦人身份證、發票原件、清單、門診病歷、出院記錄、本人銀行卡至市社保中心申請補助，醫保基金按照規定的市內就醫支付標準的50%給予補助。