2018年焦作市城鄉居民醫保繳費標準及醫保待遇一覽

一年一度的城鄉居民基本醫療保險參保繳費工作啟動了！記者從10月26日召開的城鄉居民醫保征繳啟動工作會上獲悉，今年，我市城鄉居民醫保個人繳費標準為人均180元。其中，全日制在校大中專院校學生的個人年度繳費標準為150元，可按學制一次性繳納基本醫療保險費；其他城鄉居民個人年度繳費標準為180元。從11月1日起，我市城鄉居民可到戶籍所在地的社區衛生服務中心（社區醫院）、鄉鎮衛生院（所）辦理參保繳費手續，學生以學校為單位統一組織參保繳費。繳費截止到12月25日。

負責征繳工作的市地稅局、市社會醫療保險中心提醒，符合參保條件的城鄉居民請抓緊時間盡早參保，以免耽誤2018年享受醫保待遇。逾期未辦理參保繳費手續的，當年將不予辦理。參加城鄉居民基本醫療保險人員，不得重復參加城鎮職工醫保。12月25日參保工作結束后，不再辦理參保及退保。

根據各級相關文件精神，結合我市城鄉居民基本醫療保險整合后政策落實或基金運行情況，我市人社、財政、地稅三部門聯合下發了《關于做好2017年城鄉居民基本醫療保險有關工作的通知》，對今年繳費標準、財政補助標準、相關政策等作了進一步明確。

城鄉居民醫保待遇

城鄉居民醫保待遇包括普通門診醫療待遇、門診慢性病醫療待遇、重特大疾病醫療待遇、住院醫療待遇（包括生育醫療待遇、新生兒醫療待遇）。

“今年依舊采取家庭賬戶（個人賬戶）方式支付普通門診醫療費用，主要用于支付一般診療費（或簽約服務費）。我市家庭賬戶（個人賬戶）計入額度為75元，門診統籌40元。其中，25元用于簽約服務費，15元用于建立門診統籌基金，門診合規費用報銷比例為60%，年度內報銷額度為120元。家庭賬戶（個人賬戶）余額可結轉使用和繼承。”市社會醫療保險中心有關負責人介紹說，參加城鄉居民醫保且符合計劃生育政策的孕產婦住院分娩，住院醫療費實行定額支付，定額標準為：自然分娩800元、剖宮產1800元。

門診慢性病醫療待遇。按規定比例報銷門診治療規定病種疾病（門診重癥慢性病）的醫療費用。凡符合門診規定病種疾病的，在門診治療規定病種疾病的合規醫療費用，醫保基金按70%的比例報銷。具體病種有24種，包括惡性腫瘤（不含非小細胞肺癌）、異體器官移植患者、慢性腎功能不全（不含終末期透析治療）、糖尿病（不含Ⅰ型糖尿病）、高血壓Ⅲ期、急性腦血管疾病后遺癥、肝硬化、帕金森氏病、慢性肺源性心臟病、類風濕性關節炎、系統性紅斑狼瘡、重癥肌無力、精神分裂癥、股骨頭壞死、硬皮病、丙型病毒性肝炎、支架術后、混合性結締組織病、干燥綜合征、冠心病（非隱匿型）、肺結核（不含耐多藥肺結核）、強直性脊柱炎、慢性阻塞性肺疾病、癲癇病。

住院醫療待遇。參保居民在享受城鄉居民基本醫療保險每年15萬元的最高支付限額報銷的同時，一個保險年度內住院（含規定的門診慢性病）累計發生的超過城鎮居民大病保險起付線以上的合規自付醫療費用即可進入大病報銷。一個保險年度內住院累計發生的合規自付醫療費用超出起付線以上部分由大病保險資金按比例分段支付，年度最高支付限額為40萬元。

重特大疾病醫療待遇。凡參加城鄉居民醫保，所患疾病、診斷及主要治療方法符合我省規定病種范圍的人員，可享受城鄉居民重特大疾病醫療保障待遇。治療重特大疾病發生的醫療費用不設起付標準。住院病種在限價標準內的醫療費用由城鄉居民醫保統籌基金按比例支付，縣級、市級、省級醫療機構的支付比例分別為80%、70%、65%；其超出限價標準的醫療費用由定點醫療機構承擔。門診病種由城鄉居民醫保統籌基金按比例支付，其中門診腹膜透析支付比例為85%，其他門診病種支付比例為80%；統籌基金的門診支付金額不得超過限額標準。

異地就醫結算

據介紹，根據國家新醫改規定，參保人員就醫要遵循分級診療制度要求，按照疾病的輕、重、緩、急及治療的難易程度進行分級，不同級別的醫療機構承擔不同疾病的治療。以“基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動”模式，讓一部分常見病、慢性病的診療分流在基層醫院。

因此，異地就醫即時結算的前提是，參保人員按照我市城鎮基本醫療保險政策相關規定，到參保地醫保經辦機構辦理相應的備案手續，由參保地醫保經辦機構將參保人員的信息通過異地就醫管理結算平臺，傳送到所就診的定點醫療機構，才能實現異地就醫即時結算。參保人員不能擅自到異地就醫住院，否則會影響正常報銷手續的辦理。

按照政策規定，參保人員出現以下3種情況時允許異地就醫，一是在參保地定點醫療機構看病，但醫療水平不能滿足，需要轉院治療的；二是在外地出差、旅游期間發生意外、突發疾病等情況，在當地住院治療的；三是退休后長期在異地居住的參保職工。異地就醫根據地域現分為焦作市內異地就醫、省內異地就醫和跨省異地就醫。