醫保繳費和待遇問題

普通門診醫療保險待遇有哪些

參保居民在指定的定點社區衛生服務中心或鄉鎮衛生院就醫發生的符合規定的門診醫療費，由普通門診統籌基金按50%的比例支付。參保居民在實行國家基本藥物制度的基層醫療機構發生的普通門診費用，其待遇支付不設起付線；在其他基層醫療機構發生的，起付線標準為每次30元。一檔普通門診費用報銷限額為80元；二檔繳費的為200元。

參保居民符合計劃生育政策的孕產婦產前檢查、住院分娩實行定額支付，標準為每人每次1000元。

參保未成年居民（包括各類在校學生）因意外傷害發生的符合規定的門診醫療費，超過60元以上的部分，由統籌基金支付90%，一個醫療保險年度內最高支付限額為3000元。一個醫療年度只負擔一次門診起付線。

煙臺醫保報銷比例

普通門診

參保居民在實行國家基本藥物制度的基層醫療機構發生的普通門診費用，其待遇支付不設起付線。在其他基層醫療機構發生的，起付線標準為每次30元。

在社區定點醫療機構的花費，一檔繳費居民報銷50%，一個年度最高支付限額為80元。二檔繳費居民報銷50%，一個年度最高支付限額為200元。

住院問題

住院報銷有起付標準，起付標準以內的自己支付，起付標準之外的才能報銷。

起付標準：

不同等級醫院起付標準線不同。一、二、三級醫院也有不同的標準。惡性腫瘤患者在一個醫療保險年度內因放、化療多次住院的，只扣一次起付線。

報銷比例

按一檔繳費

一級醫院實施基本藥物制度的按80%支付（基本藥物按90%支付），未實施基本藥物制度的按60%支付；二級醫院按58%支付；三級醫院按45%支付。

按二檔繳費

一級醫院按85%支付（基本藥物按90%支付），二級醫院按70%支付，三級醫院按60%支付。

未成年居民、特殊群體享受二檔繳費的醫療保險待遇。

門診慢性病分為甲、已兩類，起付標準為300元。

報銷比例：

按一檔繳費：甲類門診慢性病按40%比例支付，乙類門診慢性病按35%比例支付。

按二檔繳費：甲類門診慢性病按60%比例支付，乙類門診慢性病按50%比例支付。

異地就醫

市內非參保地就醫問題：

參保居民需在市內非參保地醫院住院，應到參保繳費的縣市區居民醫療保險經辦機構辦理非參保地就醫手續。

經批準到非參保地就醫的，發生的符合居民醫療保險政策范圍內的住院費用，在就診醫院直接報銷。

未經批準在非參保地住院的，發生的符合居民醫療保險政策范圍內住院費用，參保居民需先行自付10%費用后，再按居民基本醫療保險報銷規定在就診醫院直接報銷。

按二檔繳費和享受二檔繳費醫療保險待遇的參保居民，在煙臺市行政區域內非參保地二級（含）以下定點醫療機構住院就醫，不需要辦理非參保地就醫手續，在就診醫院按正常比例直接報銷。

市外住院報銷問題

參保居民因治療需要轉診至煙臺市范圍外醫院，需由具備轉診資質醫院提出異地轉診意見。

轉診至《煙臺市居民基本醫療保險異地轉診轉入醫院目錄》內醫院的，其符合規定的住院費用，個人首先負擔10%，非目錄內醫院，個人首先負擔20%，其余費用由轉出醫院按煙臺市居民基本醫療保險規定支付。

未按規定辦理轉診自行到煙臺市外醫院就醫所發生的醫療費不予報銷。

異地居住住院報銷問題

參保居民在煙臺市外居住，在由參保地社會保險經辦機構登記備案后的市外醫院發生的符合規定的住院費用，按居民基本醫療保險規定支付。

未經登記備案的，不予支付。

參保居民異地居住就醫定點醫院，一年之內不予變更。

市外急診報銷問題

參保居民在煙臺市外因急癥緊急醫治而發生的符合規定的異地急診住院費用，按居民基本醫療保險規定支付。

省內異地就醫聯網醫院住院報銷問題

在省內異地就醫聯網醫院就醫人員（僅限二檔繳費人員）發生的住院醫療費用，根據省統一政策執行。

起付標準（第一次住院700元，第二次住院300元）以上至統籌基金最高支付限額之間符合居民基本醫療保險規定的住院費用按55%支付；異地居住的，三級醫院按60%支付、二級及以下醫院按65%支付。

住院醫療費用可直接在就醫醫院報銷。一檔繳費居民回參保地按政策規定報銷。

就醫流程