城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險新政策

1、范圍與對象

統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)城鎮(zhèn)所有用人單位，包括企業(yè)(國有企業(yè)、集體企業(yè)、外商投資企業(yè)、私營企業(yè)等)、機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位及其職工，城鎮(zhèn)個體經(jīng)濟(jì)組織業(yè)主及其從業(yè)人員以及靈活就業(yè)人員。

2、繳費(fèi)基數(shù)

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險：職工個人月繳費(fèi)基數(shù)為職工本人月工資額，單位月繳費(fèi)基數(shù)為職工個人月繳費(fèi)基數(shù)之和：靈活就業(yè)人員月繳費(fèi)基數(shù)為贛州市上年度在崗職工月平均工資。

城鎮(zhèn)職工住院醫(yī)療保險：單位月繳費(fèi)基數(shù)為贛州市上年度在崗職工月平均工資乘以職工人數(shù)之積;靈活就業(yè)人員月繳費(fèi)基數(shù)為贛州市上年度在崗職工月平均工資。

3、繳費(fèi)費(fèi)率

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險繳費(fèi)費(fèi)率為繳費(fèi)基數(shù)的8%，其中用人單位繳納6%，個人繳納2%;城鎮(zhèn)職工住院醫(yī)療保險繳費(fèi)費(fèi)率為繳費(fèi)基數(shù)的5%，全部由用人單位繳納。

靈活就業(yè)人員參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險或住院醫(yī)療保險按照相應(yīng)的費(fèi)率，全部由個人繳納。

4、繳費(fèi)年限

靈活就業(yè)人員新參加或接續(xù)參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險后，必須同時符合以下兩個條件時，可不再繳納城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費(fèi)，按規(guī)定享受城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險待遇：

(1)達(dá)到法定退休年齡。

(2)累計繳費(fèi)年限必須達(dá)到男30年、女25年(其中：屬原國有企業(yè)下崗失業(yè)人員的，原國有企業(yè)連續(xù)工齡可以計算繳費(fèi)年限，但最低實(shí)際繳費(fèi)年限不低于15年)。

市級統(tǒng)籌方案實(shí)施前，已經(jīng)辦理參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險手續(xù)的靈活就業(yè)人員，在達(dá)到法定退休年齡時，繳費(fèi)年限(包括累計繳費(fèi)年限和實(shí)際繳費(fèi)年限，下同)未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)的，須以贛州市上年度在崗職工月平均工資為繳費(fèi)基數(shù)，并逐年遞增10%，按照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險8%的繳費(fèi)費(fèi)率一次性補(bǔ)齊所差年限的醫(yī)療保險費(fèi)(所補(bǔ)繳的醫(yī)療保險費(fèi)全部納入統(tǒng)籌基金);或逐年以贛州市上年度在崗職工月平均工資為繳費(fèi)基數(shù)，按照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險6%的單位繳費(fèi)費(fèi)率逐年補(bǔ)齊所差年限的醫(yī)療保險費(fèi)后，繼續(xù)享受城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險待遇。

市級統(tǒng)籌方案實(shí)施后，新辦理新參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險手續(xù)的靈活就業(yè)人員，在達(dá)到法定退休年齡時，繳費(fèi)年限未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)的，須以達(dá)到法定退休年齡時贛州市上年度在崗職工月平均工資為繳費(fèi)基數(shù)，并逐年遞增10%，按照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險8%的繳費(fèi)費(fèi)率一次性補(bǔ)齊所差年限的醫(yī)療保險費(fèi)后(所補(bǔ)繳的醫(yī)療保險費(fèi)全部納入統(tǒng)籌基金)，方可享受城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險待遇。

不補(bǔ)繳醫(yī)療保險費(fèi)的靈活就業(yè)人員，可參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險，享受相應(yīng)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險待遇。參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的年限不計入、不折算城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的繳費(fèi)年限。

5、基本醫(yī)療保險個人賬戶的劃入

用人單位和職工辦理新參保繳費(fèi)手續(xù)的次月起，靈活就業(yè)人員辦理新參保繳費(fèi)手續(xù)的第4個月起，開始享受醫(yī)療待遇。

參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的參保職工或靈活就業(yè)人員，未達(dá)到法定退休年齡的，按照本人繳費(fèi)基數(shù)的3.2%逐月劃入個人賬戶;達(dá)到法定退休年齡的，按照本人養(yǎng)老金(退休金)或上年度本市企業(yè)平均養(yǎng)老金的3.8%逐月劃入個人賬戶(其中選擇逐年補(bǔ)齊繳費(fèi)年限的退休靈活就業(yè)人員，在其逐年補(bǔ)繳期間按照本人繳費(fèi)基數(shù)的3.8%逐月劃入個人賬戶)。靈活就業(yè)人員以每年12月31日為時點(diǎn)界定是否達(dá)到法定退休年齡，并據(jù)此確定次年劃入個人賬戶標(biāo)準(zhǔn)。

參加城鎮(zhèn)職工住院醫(yī)療保險的靈活就業(yè)人員，不建立個人賬戶，在達(dá)到規(guī)定繳費(fèi)年限和法定退休年齡后，享受統(tǒng)賬結(jié)合的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險待遇。

6、門診特殊檢查、治療和慢性病種類和報銷

門診特殊檢查、治療指以下7項(xiàng)：

(1)CT和ECT;

(2)核磁共振(MRT);

(3)高壓氧艙治療;

(4)體外震波碎石治療腎、膽結(jié)石;

(5)腦地形圖;

(6)彩色多普勒檢查;

(7)重度前列腺腫大體外射頻治療。

門診特殊慢性病病種指以下20種：

(1)尿毒癥血液透析;

(2)癌癥放化療;

(3)器官或組織移植術(shù)后用抗排斥反應(yīng)用藥;

(4)系統(tǒng)性紅斑狼瘡;

(5)再生障礙性貧血;

(6)慢性活動性肝炎;

(7)支氣管哮喘;

(8)慢性支氣管炎;

(9)艾滋病;

(10)帕金森氏綜合癥;

(11)腦血管意外后長期臥床;

(12)冠心病心肌梗塞后;

(13)糖尿病;

(14)原發(fā)性高血壓2至3期;

(15)精神分裂癥;(16)肺結(jié)核病;

(17)股骨頭壞死;

(18)痛風(fēng);

(19)血友病;

(20)慢性阻塞性肺氣腫。

符合 “三個目錄”范圍內(nèi)的門診特殊慢性病規(guī)定醫(yī)藥費(fèi)用不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，報銷80%;參加城鎮(zhèn)職工低標(biāo)準(zhǔn)住院醫(yī)療保險的參保職工報銷70%。

7、住院起付標(biāo)準(zhǔn)

一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)300元，二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)500元，三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)700元，本統(tǒng)籌地區(qū)外700元。年度內(nèi)發(fā)生三次以下(含三次)住院的，執(zhí)行上述起付標(biāo)準(zhǔn)，第四次以上住院不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。

8、住院報銷比例

一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)95%，二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)92%，三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)90%，本統(tǒng)籌地區(qū)外80%;參加城鎮(zhèn)職工低標(biāo)準(zhǔn)住院醫(yī)療保險的參保職工報銷比例相應(yīng)下降10個百分點(diǎn)，即：一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)85%，二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)82%，三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)80%，本統(tǒng)籌地區(qū)外70%

9、醫(yī)療保險最高支付限額

參保人員自然年度內(nèi)(1月1日至12月31日)享受最高累計支付限額為40萬元，其中職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付10萬元，職工大病醫(yī)療保險支付30萬元。

10、不納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍

(1)應(yīng)當(dāng)從工傷保險基金中支付的;

(2)應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的;

(3)應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的;

(4)在境外就醫(yī)的。