一.參保單位如何繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)?
1.個(gè)人帳戶由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一建立和管理的機(jī)關(guān)、事業(yè)、市屬企業(yè)單位按在職職工和退休(職)人員之和以市本級(jí)上年度職工月平均工資的8%按月申報(bào)、繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。
2.個(gè)人帳戶暫由用人單位建立和管理的，按本單位參保人數(shù)以市本級(jí)上年度職工月平均工資5.5%按月申報(bào)。繳納統(tǒng)籌基金部分。
二.退休(職)人員是否需要繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)?
按我市《暫行規(guī)定》，退休(職)人員個(gè)人不繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。
三.參加并享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)，繳費(fèi)年限有何規(guī)定?
20xx年7月1日以后退休的職工，在退休時(shí)累計(jì)養(yǎng)老保險(xiǎn)繳費(fèi)年限(含視作年限)男不低于25周年，女不低于20周年可繼續(xù)參加和享受職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)。不滿的應(yīng)予補(bǔ)足。補(bǔ)繳費(fèi)用以補(bǔ)足時(shí)的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為基數(shù)，屬用人單位應(yīng)繳未繳的由用人單位負(fù)責(zé)補(bǔ)繳，其余由職工個(gè)人負(fù)責(zé)補(bǔ)繳。
四.基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶怎樣組成?
退休人員：1.75周歲(含)以下按上年度市本級(jí)職工平均工資的4.5%劃入;75周歲以上按上年度市本級(jí)職工平均工資的5%劃入。2.存儲(chǔ)額利息。
五.個(gè)人帳戶的使用范圍是哪些?
個(gè)人帳戶主要用于參保人員本人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)藥店符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的門診醫(yī)療費(fèi)、購(gòu)藥費(fèi)、住院和規(guī)定病種醫(yī)療費(fèi)中應(yīng)由個(gè)人承擔(dān)的部分(個(gè)人自費(fèi)部分除外)，年度通用，年末如有余額，可結(jié)轉(zhuǎn)下一年繼續(xù)使用。
六.哪些不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付范圍?
1.不按規(guī)定就醫(yī)和購(gòu)藥或未經(jīng)批準(zhǔn)在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、非定點(diǎn)藥店就醫(yī)和購(gòu)藥的。
2.因違法犯罪、自殺、自殘、打架斗毆、吸毒、酗酒等發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。
3.出國(guó)、出境期間的醫(yī)療費(fèi)用。
4.交通事故、醫(yī)療事故、大面積食物中毒及他人賠付責(zé)任應(yīng)予支付的。
5.納入工傷、女工生育保險(xiǎn)參保范圍的職工工傷和工傷舊病復(fù)發(fā)以及女工生育、計(jì)劃生育手術(shù)費(fèi)用。
七.什么是基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)?
我市現(xiàn)行政策的起付標(biāo)準(zhǔn)為1200元，結(jié)算年度內(nèi)第二次住院為960元，第三次以后各次住院均為720元。
八.什么是基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額?
我市的最高支付限額為40000元，超過最高支付限額以上的醫(yī)療費(fèi)，不在基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi)解決。由補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)按比例支付。
九.我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的比例如何確定?
起付標(biāo)準(zhǔn)以上，最高支付限額以下的醫(yī)療費(fèi)用，我市在職職工、“雙繳雙保”、退職人員的基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付比例為：
1200(不含)-10000元，一級(jí)醫(yī)院84%，二級(jí)醫(yī)院81%，三級(jí)醫(yī)院78%;
10000(不含)-20000元，一級(jí)醫(yī)院87%，二級(jí)醫(yī)院84%，三級(jí)醫(yī)院81%;
20000(不含)-30000元，一級(jí)醫(yī)院90%，二級(jí)醫(yī)院87%，三級(jí)醫(yī)院84%;
30000(不含)-40000元，一級(jí)醫(yī)院93%，二級(jí)醫(yī)院90%，三級(jí)醫(yī)院87%。
退休和達(dá)到正常退休年齡的退職人員的基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付比例在在職職工對(duì)應(yīng)檔次上增加五個(gè)百分點(diǎn);建國(guó)前參加革命工作的老工人，個(gè)人負(fù)擔(dān)比例為退休人員的50%。
規(guī)定病種的門診醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)算以公歷上、下半年分別為二個(gè)結(jié)算時(shí)間段，認(rèn)定起始時(shí)至上半年或下半年末不滿半年者，按一個(gè)結(jié)算時(shí)間段計(jì)算，起付標(biāo)準(zhǔn)為1200元。公歷年度內(nèi)第二個(gè)結(jié)算時(shí)間段起付標(biāo)準(zhǔn)為960元。起付標(biāo)準(zhǔn)以上部分的醫(yī)療費(fèi)統(tǒng)籌基金按三級(jí)醫(yī)院同檔次比例支付。門診與住院治療的起付標(biāo)準(zhǔn)分別計(jì)算。規(guī)定病種專家鑒定費(fèi)用由個(gè)人承擔(dān)。
十.參保人員享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)的待遇怎樣計(jì)算?
實(shí)例1：參保人員某人患病在市二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院住院，本次住院費(fèi)用共12137元，其中不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的費(fèi)用(空調(diào)費(fèi)等)37元，計(jì)算如下：
1.屬于支付范圍的醫(yī)療費(fèi);12137-37=12100元。
2.起付標(biāo)準(zhǔn)以下自負(fù)的醫(yī)療費(fèi)：1200元。
3.起付標(biāo)準(zhǔn)以上至10000元以下，個(gè)人自負(fù)部分：8800(100%-81%)=1672元。
4.10000-20000元，個(gè)人自負(fù)部分：2100(100%-84%)=336元。
5.某人本次住院由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付：12137-37-1672-336=10092-1200=8892元。
6.某人本次住院由個(gè)人自負(fù)37元，自負(fù)3208元。
實(shí)例2：參保人員某某患病在市三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院住院，本次住院費(fèi)用共35150元，其中不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的費(fèi)用2150元，計(jì)算如下：
1.屬支付范圍的醫(yī)療費(fèi)：35150-2150=33000元。
2.起付標(biāo)準(zhǔn)以下自負(fù)的醫(yī)療費(fèi)：1200元。
3.起付標(biāo)準(zhǔn)以上10000以下，個(gè)人自負(fù)部分：8800(100%-78%)=1936元。
4.10000-20000元，個(gè)人自負(fù)部分：10000(100%-81%)=1900元。
5.20000-30000元，個(gè)人自負(fù)部分：10000(100%-84%)=1600元。
6.30000-40000元，個(gè)人自負(fù)部分：3000(100%-87%)=390元。
7.某某職工本次住院由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付：35150-2150-1200-1936-1900-1600-390=25974元。
8.某某職工本次住院個(gè)人自費(fèi)2150元，自負(fù)7026元。
十一.什么是職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)?參加了基本醫(yī)療保險(xiǎn)是否必須參加職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)?
職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)是指對(duì)參保因病醫(yī)治，在結(jié)算年度內(nèi)住院(含規(guī)定病種門診)費(fèi)用超過基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高限額后的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)助。職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)作為基本醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)充和延伸，必須與基本醫(yī)療保險(xiǎn)同時(shí)參保。
十二.職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)是如何組成及籌集的?
職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按每人(含退休、退職)每月4元的標(biāo)準(zhǔn)籌集，其中政府資助每人每月2元，單位和參保個(gè)人每人每月各繳納1元所組成，按月籌集。
職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)助條件是：
1.首次參保人員必須參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)及職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)滿一年的參保人員。
2.必須是參保人員在結(jié)算年度內(nèi)住院(含規(guī)定病種門診治療)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍、診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)且超過基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金最高支付限額以上部分的醫(yī)療費(fèi)用。
十三.職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)是什么?
參保人員住院醫(yī)療費(fèi)或規(guī)定病種門診費(fèi)超過基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額以上部分的醫(yī)療費(fèi)用，職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)助85%，個(gè)人負(fù)擔(dān)15%。
十四.參保人員轉(zhuǎn)外地就醫(yī)有何規(guī)定?
參保人員因病情和醫(yī)治需要轉(zhuǎn)外地就醫(yī)必須先由定點(diǎn)醫(yī)院病區(qū)(科)主任提出意見，填報(bào)《嘉興市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)院就診申報(bào)表》，經(jīng)醫(yī)院經(jīng)管職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的部門核準(zhǔn)，簽署意見蓋章后報(bào)送基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批同意，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開具轉(zhuǎn)院介紹信，即可轉(zhuǎn)往外地定向醫(yī)院住院診治。急診、搶救病人可先住院，三個(gè)工作日內(nèi)補(bǔ)辦手續(xù)。
十五.參保人員可否在藥店購(gòu)藥?
參保人員因病需要可持定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)師開具的外配處方并加蓋定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)外配處方專用章，可到定點(diǎn)藥店購(gòu)藥。非處方藥可直接到定點(diǎn)藥店購(gòu)買。
十六.參保人員就醫(yī)時(shí)應(yīng)隨帶哪些卡、證?
參保人員患病就醫(yī)，賃醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)發(fā)放的《職工醫(yī)療卡》、《基本醫(yī)療保險(xiǎn)證》在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍內(nèi)自由選擇門診、住院就醫(yī)。
十七.異地安置的退休(職)人員如何看病和結(jié)報(bào)醫(yī)療費(fèi)用?
異地安置的退休(職)人員不辦理本地基本醫(yī)療保險(xiǎn)的就醫(yī)卡、證。其用人單位須將人員名單報(bào)市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案，經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)同意，填寫《嘉興市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地安置人員就醫(yī)申請(qǐng)表》后，可在居住地選擇3-4家鄉(xiāng)衛(wèi)生院以上不同等級(jí)的當(dāng)?shù)囟c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為定點(diǎn)醫(yī)院。如有特殊原因，需臨時(shí)回工作地暫住，須辦理安置地停止就醫(yī)的手續(xù)，報(bào)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批同意后，在工作地發(fā)生住院醫(yī)療費(fèi)用可賃個(gè)人與醫(yī)院的全額結(jié)算發(fā)票清單列入基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)支，而不能安置地、原工作地兩處同時(shí)就醫(yī)。在安置地就醫(yī)所發(fā)生的治療費(fèi)用，視同在本市治療，均按《暫行規(guī)定》待遇辦理，個(gè)人自負(fù)部分不作提高。住院費(fèi)用先由個(gè)人墊支，賃發(fā)票、病歷、處方、醫(yī)療費(fèi)用清單，由參保單位定期到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核報(bào)支屬統(tǒng)籌基金應(yīng)付部分的醫(yī)療費(fèi)用。
十八.離休人員的醫(yī)療待遇怎樣?
離休人員醫(yī)療待遇不變，醫(yī)療費(fèi)按原資金渠道解決，不足支付時(shí)由同級(jí)人民政府解決。
