一、醫療保險領域中“道德風險”的經濟學分析
如果說由于人口結構、醫療技術進步等因素的改變所導致的醫療需求的增長都是合理的話，在醫療領域中還存在一種非理性的醫療服務供給行為和消費行為，這就是所謂的“道德風險”。
道德風險（moral hazard）亦稱“敗德行為”，一般指一種無形的人為損害或危險。它亦可定義為：從事經濟活動的人，在最大限度地增進自身效用時，做出不利于他人的行動。近年來，這個術語已經引伸到現實經濟生活中的諸多領域，成為微觀經濟分析的一個重要概念。并且它已與道德本身沒有多大關系，泛指市場交易中的一方難以觀測或監督另一方的行動而導致的風險。
道德風險來自人的機會主義傾向。按照威廉姆遜的定義，機會主義傾向指人們借助不正當的手段謀取自身利益的行為傾向。機會主義行為有“事前”的與“事后”的之分。事前的機會主義被稱為“逆向選擇”，即在達成契約前，一方利用信息優勢誘使另一方簽訂不利的契約。事后的機會主義被稱為道德風險，也可稱為“敗德行為”。機會主義傾向強調了人追求自身利益的動機是強烈而又復雜的，他會隨機應變、投機取巧，包括有目的有策略地利用信息，按個人目標對信息進行篩選和扭曲，如說謊、欺騙、違背對未來行動的承諾等。機會主義傾向以有限理性假設為前提。由于人的認識能力有限，交易者不可能對復雜多變的環境了如指掌，在這種情況下，處于有利信息條件下的交易者就有可能發生敗德行為，而這種風險在交易之前又難以知曉，從而無法規避，并由此造成一方的損失。機會主義傾向實際上是對追求自身利益最大化的經濟人假設的補充。
從本質上說，道德風險屬于經濟環境中的外生不確定性。或者說它是經濟外在性的表現形式之一。它的存在，破壞了市場均衡或導致市場均衡的低效率。諾貝爾經濟學獎獲得者肯尼思?阿羅的下述見解是發人深省的：“一個成功的經濟體制的特征之一，就是委托人和代理人之間的相互信任和信賴關系足以強烈到這樣的地步，以致于即使行騙是理性的行為，代理人也不會施行欺詐。……缺乏這種信任是經濟落后的原因之一”。社會保障領域中存在著廣泛的道德風險，其中，道德風險發生頻率最高、分布最廣、造成損失最大、又最難以有效規避的當屬醫療保險（這與醫療行業的特點有關）。它導致了對醫療資源的過度消耗，即醫療服務帶來的邊際收益低于其邊際成本，使醫療保險費用脫離它所提供的醫療保障水平而不受約束地節節攀高，社會有關方面將承擔巨額的與所維持的健康水平不相稱的醫療費用，占用了本可以用于其他方面的稀缺資源，使這種醫療保障成為社會的沉重負擔。由此引起的財政赤字，不僅會引發宏觀經濟運行波動，還將反過來形成一種倒逼機制??要么提高醫療保險費率，要么降低整個社會的醫療保險水平。這種格局要么使最需要得到救助的人群更加承擔不起醫療費用而被迫退出醫療保險，要么得不到應有服務水平醫療，造成既無效率又無平等的嚴重后果。以我國20世紀80 -90年代中期醫療保險領域中道德風險為例，算效率賬：實感性判斷，藥品浪費1／3左右。開支龐大的企業的勞保醫療費往往在擠占了全部福利基金后，繼續擠占生產發展基金，甚至擠占流動資金，直接影響企業的生存與發展。行政機關和事業單位的公費醫療保險費用支出，在財政支出的波動中始終保持一個穩定上升趨勢，成為導致各級財政拮據的重要原因之一。算公平賬：現行醫療保險像“唐僧肉”，誰都想要吃一塊，部分職工乃至產生“不吃白不吃，不拿白不拿，不糟蹋白不糟蹋”的心態，腐蝕了一大批“豪華型”醫療保險消費者的靈魂，也為部分醫院和藥品生產經銷單位的以權謀私和不正當經營留下可乘之機。在醫療保險待遇的享受方面，農民與職工之間的強烈反差，“特診”患者與普通患者之間享受待遇的過份懸殊，也使社會付出了相當的政治成本。
二、建立社會醫療保險費用約束機制的路徑選擇
從客觀上講，醫療保險是一種承保賠付額巨大而事發頻率高及保險費極難計量的高風險險種。醫患雙方的道德風險已使許多國家的醫療保險業舉步維艱，人不敷出。中國的醫療保險制度是在市場諸體系尚未完善的背景下引入的，目前正處在初創之際。實踐和理論研究表明，因信息問題，醫療保險市場本來就是一個各類風險容易集中出現的特殊市場，它與目前過渡時期的特殊社會群體特征和制度、市場背景相結合，它又衍生出了一系列復雜的行為表現形式。如在公費醫療中，由于預算約束軟化，使醫療支出與個人負擔的不相關，導致了人情藥、大處方、小病大治等五花八門的浪費和欺騙現象。而醫療市場中的合謀、壟斷及策略性行為更是一個積弊已久的問題。人們自然應該抨擊并譴責蔓延于醫療保險領域內的“敗德”行為，或通過意識形態等說服教育工作使這類行為敗德減少，但是，實踐表明這種方法對許多入無效，或者要花很多時間和精力才暫時有效，總體上看是成本大收益小。因比，治理此類問題的關鍵在于從制度上尋找原因，否則，勢必會繼續將個人的理性行為引入歧途，并且會使道德風險蔓延之勢愈演愈烈。因為根據“劣幣驅逐良幣”定律，只要“奉公守法”與“損公肥私”等價，前者得不到鼓勵，后者得不到約束和懲罰，那么，久而久之，前者就會自覺地或不自覺地向后者看齊，而不會是后者向前者看齊。當這類“敗德”行為成為大多數人的習慣化的行為方式時，便成了一種暗含的規矩，從而個人受懲罰的可能性更小。故社會經濟秩序的建立在于制度的約束和監督。
（一）正確界定社會醫療保險領域參與各方的責、權、利關系
世界范圍內的社會醫療保險制度的改革早在十年前已開始。改革的目標是：所有公民享有均等的最低醫療機會；宏觀經濟效益：醫療費不能超過國家資源的一定合理比例；微觀經濟效益：提供的服務必須在低成本基礎上獲得良好的治療效果，同時使受保人滿意。各類改革均以提高效率，引入激勵和競爭機制、增加受保人選擇的自由度。世界各國在社會醫療保險領域遏制道德風險的制度性措施，建立在正確界定社會醫療保險領域相關主體之間的權利、責任和利益關系的基礎上。
醫療保險領域涉及到復雜的參與關系。其中，最基本的參與人是醫院、藥品商、被保險的患者和保險方。而當今世界社會醫療保險系統構成的基本形成是由保險方、被保險方、醫療服務供方（含藥品商）和政府組成的立體的三角四方關系。其中，保險方、被保險方和醫療服務供方具有費用的支付關系，在此支付系統中，引入政府的于預調控。換言之，當政府以經濟、法律、行政等手段介入到這一系統之中，就成為所謂的社會醫療保險。政府實際上居于醫療保險領域三方關系之上的領導地位。當考慮到各方內部的合謀、勾結及合作關系，我們引入策略性聯盟弈概念，它是內部結合成的分聯盟作為參與人進行博弈，那么，參與人數擴大為個。例如，醫生與患者合謀與委托人博弈，醫生與藥品商勾結同患者或機構博弈。正像目前所說的，藥品經營商與醫院之間的吃“回扣”，患者的“人情藥”、“大處方”，消費者與醫院合謀等現象都是聯盟博弈的具體體現。因此，在研究醫療保險時，必須正式地把這類現象納入分析范圍。國家應制定醫療保險方面的法律法規，明確界定各級政府、醫療保險機構、投保單位、受保人和醫療單位在醫療保險方面的責任、權利、義務及相應的利益。
（1）在政府和社會醫療保險享受者的關系上。政府作為公眾利益的保護者，對社會醫療保險這項具有部分福利性質的事業自然責無旁貸，具有為公民提供部分醫療保健費用的義務。然而，問題在于政府的作用發揮到什么程度，其責任和義務以什么樣的方式體現或提供。從中國的國情和國外的經驗來看，政府除了提供少部分社會醫療保險基金外，只對社會醫療保險財務負有最后的（而不是完全的）責任，或者說，政府應扮演“最后出臺的角色”。即在以企業和個人為主負擔社會醫療保險費的基礎上，其收不抵支部分由財政補貼。
（2）政府與醫院的關系上，政府應把醫院作為一種微利或低利的經營性企業來辦，取消對其撥款和補貼，讓其自負盈虧，二者之間形成監督與被監督的關系。這一措施可以降低醫療單位的壟斷性，使其在同行業競爭中降低費用，提高服務質量。為此，必須強化醫院的質量與收費管理，在現有醫療單位中進行承擔社會醫療保險定點醫院的資格審定和考核制度，引進競爭機制，促進醫院提高服務質量。同時，加強社會監督和各種控制措施。
（3）醫院與社會醫療保險機構之間應是一種商業契約關系，社會醫療保險機構可以自辦醫院，也可以同醫院簽訂有關合同，委托其為社會醫療保險享受者提供服務。二者之間要通過契約的方式來明確被定為社會醫療保險合同醫院的責任，如醫療服務范圍、項目、質量要求、收費標準、付費方式以及合同期限等。醫院應按照社會醫療保險管理部門的有關規定，在就診、轉診、轉院、檢查、治療、收費等方面進行嚴格管理。社會醫療保險機構對醫療單位節省醫療成本的辦法應給予及時指導，包括住院費、住院時間、診斷性檢查的使用、開藥等方面，借鑒國外的先進經驗和作法，逐步規范化。
（4）醫院與社會醫療保險享受者之間，則完全是繳付費用和提供服務的等價交換關系。
（5）國家與社會醫療保險機構的關系上，社會醫療保險機構屬于國家事業機關，具有非盈利性質，其工作人員亦為國家公職人員。該機構及其下設機構，負責收取醫療保險金，代替社會醫療保險享受者支付有關醫療費用及處理有關事宜。
在各方利益關系明確界定之后，各方的職責、義務也就劃分得清清楚楚。
（二）遏制道德風險的路徑選擇
1.保險方與被保險方通過簽訂不完全保險合同，追求次優的經濟效率
如前所述，在道德風險充斥的狀態下，醫院（醫生）對有關社會醫療保險的服務呈低效率狀態。該結論同時說明，全面保險的最優性將不再有效。社會為了使醫療資源更好地分配給社會醫療保險計劃涉及到的社會成員，往往不得不對醫療服務實施某種形式的定量配給，毫無疑問，這種定量配給會使一些人得到超出資源配置效率水平要求的消費量，而另一些人則得到小于資源配置效率水平要求的醫療消費量。面對這種兩難境況，人們經常選擇不完全合同的方式擺脫困境，并由此導致次優合同的產生。也就是說，在保險人與被保險人建立醫療合同時，委托人通過設計出一套信息激勵機制，使被保險人在總體利益上與保險人的利益相協調。這套信息激勵機制雖然不能使委托人和代理人的總體效用達到最優，但是卻有可能使之達到次優。例如，醫療保險機構針對醫療消費方面的非對稱信息及“隱蔽行動”等不利情況，將完全保險改變為某種形式的不完全保險。在不完全合同條件下，代理人承擔了委托人的一部分風險。醫療費用的共同保險（Co-insurance）制的實質就是實行風險分擔，使那些因享受醫療保險而過度消費醫療資源的人更愿意節省醫療開支，從而使不完全保險合同的效用接近于對稱信息條件下的最優保險合同效用。換言之，使非對稱信息條件下的市場能夠產生次優的經濟效率，并最終接近于對稱信息條件下的最優效率狀態。
（1）擴大拒保范圍，將那些道德風險發生頻率較高的險種排除在社會醫療保險承保項目的范圍之外。如，許多國家的醫療保險一直將鑲牙排除在承保的項目范圍外，拒絕為滋補藥品承擔保險義務等，有些國家實行保大病不保小病的措施均屬此列。事實上，許多治療性、康復性和維持性的醫療保健兼有公共物品和私人物品的雙重特性。有的符合成本效益原則、療效好，有的則不然。這需要有固定的機構和程序（而不是依靠市場機制）來經常對上述服務項目進行評審，以決定如何治療和支付。包括承借的哪些疾病的醫療和哪些醫療手段是屬于人人都應有權享受的范疇；哪些疾病醫療僅對患者個人有益，或者其費用極高，或者療效極小，因此主要應由患者自己負擔費用；對已患這類疾病而又愿意保護自己的人如何提供風險分擔辦法；對哪些醫療服務應當或不應當支付費用，用哪些來源的資金來支付等問題上，應在不斷地聽取專家和公眾意見的基礎上再作出決定。
（2）對那些費用開支過高或道德風險規避難度高的醫療項目制定一個年度承保上限，以避免形成醫療費開支上面的“黑洞”。這里涉及一個“外部效應問題”，社會醫療保險開支中有許多是由于行業和個人的高危行為而引起。例如，有些行業的生產工藝中存在慢性侵蝕工人健康的因素，但是又達不到職業病標準；有些個人過度抽煙、酗酒，近親結婚并繁殖后代等。這些個人或行業的高危行為將導致未來沉重的衛生保健負擔和經濟損失，因而需要受到管制或納稅，以保護公眾未來的福利。
（3）實行醫療費用的共同保險，即社會醫療保險的享受者在每次就醫時必須承擔部分醫療費用。這種措施也稱為成本分擔制。如美國有的醫療保險機構規定，按就醫時序每季度有25美元的初始醫療費用不予受理，25美元以上的部分只受理80％。社會醫療保險普及程度高是實行成本分擔制的一個重要前提。因為唯有如此，才能杜絕一人公費醫療（盡管個人承擔一部分費用），全家跟著吃藥的現象。這也是近年來中國許多企事業單位雖相繼實行醫療費用成本的分擔制，但對醫藥品消費者來說，其邊際效用仍然高于邊際成本，所以效果不盡理想的一個主要原因。
（4）用適當的方式把預防同治療結合起來。就所有可預防的疾病來說，一級預防的費用可能比所有其他手段的費用都要低。一級預防必須盡早開始并持續進行，否則將失去效益，或是見效的時間要慢得多。這種預防工作必須視為公共品或公益品，并主要地和持久地由政府提供經費，否則最終會失敗。
2.強化對醫療服務提供方的制約和調控
社會醫療保險領域中醫患雙方的信息不對稱性使其存在一定的“市場失效”，根源在于醫療費用的多少與醫療服務供給方有密切的關系，因此，簡單地通過強化保險人和被保險人之間的制約關系來規避醫療保險領域中的道德風險，是十分困難的，有時甚至是南轅北轍。解決問題的辦法是把醫療服務供給方的行為納入到保險方的控制范圍之內。
（1）弱化醫療機構提高自身效用與醫療服務供給量的正相關關系。目前，我國醫療機構的效用與醫療服務的供給量成正相關關系，醫療服務供給量越多醫療服務機構的效用越高，這是刺激醫療服務供給過度的主要原因。要控制醫療費用，就必須切斷醫療機構的效用與醫療服務供給量之間的聯系的紐帶。①實施醫、藥的經營分離。藥品具有救死扶傷功能使其成為一種特殊的商品，醫患雙方的信息偏在使得患者自行選擇的余地極小，醫療機構出于經濟利益的考慮，必然會增加醫藥的供給量，經營高價藥品，獲取商業利潤。解決問題的辦法就是將藥品經營從醫療機構中分離出去，實行外部化經營管理。這里有兩種選擇：一是實行醫院開處方，藥店售藥，職工直接購藥的制度；二是不斷提高社會醫療保險機構管理水平的基礎上。由社會醫療保險機構將藥品經營內部化。②對醫療設備和器械檢查過度的供給采取限制性措施。其一，對投資規模大且利用率低的大型醫療設備和器械，推行主要醫療設備、器械的醫院共享制，防止醫院濫購高新技術醫療設備和器械，進而提供高價的強迫檢查，其二，對醫療服務機構實行醫療設備和器械的“誤用”賠付制，參照世界和全國某類設備和器械檢查的顯陽率分別制定“誤用”賠付標準。例如，當器械檢查的顯陽率為僅 30％、甚至10％時，應認定為“誤診”，社會醫療保險機構有權拒絕付款，拒付部分的費用由醫療衛生服務機構和醫務人員承擔。其三，對部分醫療設備和器械試行“內部使用外部化”，大型醫療設備由醫療保險機構投資采購，交由醫療服務機構使用，醫療保險機構在兼顧醫務工作人員勞務報酬的基礎上制定合理的收費標準，并委派專人進駐醫院對醫療設備和器械的檢查實行“收費單列”，從根本上切斷醫療服務機構的利益與醫療器械供給量之間的直接聯系。③打破醫療壟斷，將競爭引入醫療保險，疾病的多樣性和復雜性會導致醫療服務的多樣性和復雜性，同一種疾病也有不同費用的治療方案。醫療服務機構受到利益驅動往往會偏向于選擇高費用的治療方案，造成醫療過度供給。在管理水平允許條件下，應該允許參保人自主選擇醫院和醫療服務，引發醫院之間為吸引參保人而展開有關質量服務和節約費用方面的競爭。競爭機制的引入有利于醫療壟斷的破除，可使醫療服務機構節約用藥，提高服務質量。
（2）完善社會醫療保險合同及其管理。醫療保險合同，是醫療機構與社會保險經辦機構或用人單位（補充醫療保險情況下）簽訂的為參保人提供醫療服務的權利義務和利益界定的協議。它是一種與勞動關系密切相關的合同之一。醫療保險合同的主要（條款）包括：①必須明確醫療機構與社會醫療保險機構是平等的主體；②必須規定醫療服務的類型、數量、質量、期限和監督條款；③社會醫療保險經辦機構對醫療機構提供的醫療服務報銷標準和醫療費用的結算方式條款；④醫療機構職責條款，醫療機構必須嚴格按照國家衛生行政部門頒發的有關法規行使職責，社會醫療保險機構、用人單位及被保險人有權監督；⑤醫療過程中對醫患雙方的要求及違約處罰事項；⑥雙方認為應規定的其他事項。
在醫療保險合同規定范圍內，醫療保險機構要定期對病人的付費單據對照病歷、處方等進行核對檢查。要建立和加強醫療服務質量的評審和鑒定制度。社會醫療保險機構、企業和病人對醫院服務質量、費用等有權進行監督，包括對不合理的醫療服務拒絕支付醫藥費，索取賠償直至解除醫療保險合同。
（3）改進對醫療單位的支付制度。①建立統一的支付制度及總定額預算辦法，將醫療費用控制在合理范圍，有效控制醫療保險成本。②逐步采用按病種診斷付費方法。按照不同病種和不同醫院的級別，協定各項服務的合理收費標準，以制約醫院過度服務和分解收費。③門診醫療費用的支付基準，按成本核算劃分診療費和藥劑費兩部分，收費標準按統一成本會計制度核定。藥品費用支付按藥品主管部門所定的基準價加合理損耗率進行成本核算，要嚴格遵循基本藥物目錄規定的使用和報銷范圍。
