廣西壯族自治區(qū)人力資源和社會保障廳關(guān)于印發(fā)廣西城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法的通知
桂人社發(fā)〔2017〕1號
各市人力資源和社會保障局，自治區(qū)社會保險事業(yè)局：
根據(jù)《廣西壯族自治區(qū)人民政府關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的實施意見》(桂政發(fā)〔2016〕53號)“自治區(qū)人力資源和社會保障行政部門負責(zé)統(tǒng)一制定廣西城鄉(xiāng)居民醫(yī)保暫行辦法和配套文件，各地、各部門不得再另行出臺與自治區(qū)統(tǒng)一政策不一致的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策”規(guī)定，現(xiàn)將《廣西城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法》印發(fā)你們，請認真貫徹執(zhí)行。
廣西城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法
第一章 總 則
第一條 根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》和《廣西壯族自治區(qū)人民政府關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的實施意見》(桂政發(fā)〔2016〕53號)精神，制定本辦法。
第二條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險堅持低水平起步的原則，立足經(jīng)濟社會發(fā)展水平和各方面承受能力，合理確定籌資水平和保障標準，重點保障大病醫(yī)療需求，兼顧門診小病醫(yī)療，逐步提高保障水平;堅持屬地管理的原則;堅持基本醫(yī)療保險費以個人繳費和政府補助相結(jié)合的原則;堅持基金以收定支，收支平衡，略有結(jié)余的原則;堅持統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，做好各類醫(yī)療保障制度之間基本政策等銜接的原則。參保個人不得重復(fù)參保和重復(fù)享受待遇。
第三條 全區(qū)統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度，保障城鄉(xiāng)居民公平享有基本醫(yī)療保險待遇;城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實行市級統(tǒng)籌，條件成熟時實行自治區(qū)級統(tǒng)籌。
縣級以上人民政府社會保險行政部門負責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險管理工作。
第二章 參保范圍
第四條 下列人員應(yīng)當按規(guī)定參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險：
(一)廣西區(qū)域內(nèi)除應(yīng)當參加職工基本醫(yī)療保險以外所有具有廣西戶籍的城鄉(xiāng)居民。
無廣西戶籍人員和非統(tǒng)籌地區(qū)戶籍人員參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險由統(tǒng)籌地區(qū)人力資源和社會保障行政部門會同財政部門確定。
(二)廣西區(qū)域內(nèi)各類全日制高等院校、科研院所、中等技術(shù)職業(yè)學(xué)校、技工學(xué)校、中小學(xué)校、特殊教育學(xué)校在校學(xué)生和托幼機構(gòu)在冊兒童(以下簡稱“在校學(xué)生”)。
(三)符合勞動保障部《臺灣香港澳門居民在內(nèi)地就業(yè)管理規(guī)定》(勞動保障部令第26號)但未就業(yè)的港澳臺人員。
(四)符合《在中國境內(nèi)就業(yè)的外國人參加社會保險暫行辦法》(中華人民共和國人力資源和社會保障部令第16號)但未就業(yè)的外國人。
第五條 農(nóng)林場、農(nóng)墾職工依法參加職工基本醫(yī)療保險，有困難的可按照《廣西壯族自治區(qū)人民政府關(guān)于推進華僑農(nóng)林場改革和發(fā)展的實施意見》(桂政發(fā)〔2007〕29號)規(guī)定參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險。
靈活就業(yè)人員可自主選擇參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險。
第三章 參保登記
第六條 城鄉(xiāng)居民按戶籍所在統(tǒng)籌地區(qū)參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險。
第七條 在鄉(xiāng)鎮(zhèn)以行政村為單位按戶組織轄區(qū)農(nóng)村居民進行參保登記。在城鎮(zhèn)以所在街道社區(qū)為單位組織轄區(qū)城鎮(zhèn)居民進行參保登記。
第八條 以學(xué)校為單位統(tǒng)一組織在校學(xué)生參保登記。
第九條 屬于流動就業(yè)人員的城鄉(xiāng)居民、進城落戶農(nóng)民，應(yīng)當按照《廣西壯族自治區(qū)人力資源和社會保障廳衛(wèi)生廳財政廳關(guān)于印發(fā)〈廣西壯族自治區(qū)流動就業(yè)人員基本醫(yī)療保障關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)實施辦法〉的通知》(桂人社發(fā)〔2010〕116號)、《人力資源社會保障部 國家發(fā)展改革委 財政部 國家衛(wèi)生計生委關(guān)于做好進城落戶農(nóng)民參加基本醫(yī)療保險和關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)工作的辦法》(人社部發(fā)〔2015〕80號)和《人力資源社會保障部辦公廳關(guān)于印發(fā)流動就業(yè)人員基本醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)業(yè)務(wù)經(jīng)辦規(guī)程的通知》(人社廳發(fā)〔2016〕94號)有關(guān)規(guī)定辦理基本醫(yī)療保障關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)，在就業(yè)地辦理參加基本醫(yī)療保險登記。
第十條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保年度為每年的1月1日至12月31日。
第四章 基金籌集和管理
第十一條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險堅持多渠道籌資，實行個人繳費和政府補助相結(jié)合的籌資機制，鼓勵集體、單位或其他社會經(jīng)濟組織給予扶持或資助。
第十二條 個人繳費標準。
(一)城鄉(xiāng)居民每人每年繳費標準按國家和自治區(qū)規(guī)定執(zhí)行。
(二)城鄉(xiāng)居民的困難、特殊人群(包括低保對象、重度殘疾人、低收入家庭60周歲以上的老年人和未成年人、五保戶、建檔立卡的貧困人口、農(nóng)村落實計劃生育政策的獨生子女戶和雙女結(jié)扎戶的父母及其子女、邊境0-20公里城鄉(xiāng)居民等)參保所需個人繳費的部分，由各級政府按規(guī)定給予補助。
第十三條 政府補助標準。各級政府對參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的個人實行普惠性補助政策，每人每年補助標準按當年國家、自治區(qū)規(guī)定執(zhí)行。
第十四條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險政府補助資金按國家規(guī)定由各級財政部門列入年度預(yù)算。
第十五條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金存入財政專戶并實行預(yù)算管理，執(zhí)行國家、自治區(qū)社會保險基金管理辦法。
第五章 繳費辦法
第十六條 組織繳費。
(一)各市、縣(市、區(qū))、鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)黨委政府組織轄區(qū)城鄉(xiāng)居民參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險，參保率納入年度績效考核。組織城鄉(xiāng)居民參保工作專項經(jīng)費列入同級財政部門年度預(yù)算予以保障。
(二)參保個人繳費采取銀行托收等方式進行。各級人力資源和社會保障部門要與各級各類商業(yè)銀行簽訂托收城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險費協(xié)議，明確雙方權(quán)利與義務(wù)。
(三)在鄉(xiāng)鎮(zhèn)以行政村為單位按戶組織繳費，在城鎮(zhèn)以所在街道社區(qū)為單位組織繳費，由所屬行政村民委員會或社區(qū)居民委員會按規(guī)定對城鄉(xiāng)居民參保基礎(chǔ)資料進行核對，負責(zé)匯總上報所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)或街道辦事處社會保障服務(wù)機構(gòu)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)或街道辦事處社會保障服務(wù)機構(gòu)審核無誤后，通知簽約銀行從所有參保人員銀行賬戶中按戶托收個人應(yīng)繳納的基本醫(yī)療保險費，并轉(zhuǎn)存到社會保險經(jīng)辦機構(gòu)指定的專用戶頭。社會保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)負責(zé)通知困難、特殊人群的主管部門(民政、殘聯(lián)、衛(wèi)生計生委、教育、財政、扶貧等)按政策規(guī)定補助個人應(yīng)繳基本醫(yī)療保險費的金額，及時轉(zhuǎn)入困難、特殊人群個人銀行賬戶。
依照《廣西壯族自治區(qū)人民政府關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的實施意見》(桂政發(fā)〔2016〕53號)規(guī)定，以學(xué)校為單位統(tǒng)一組織在校學(xué)生繳費，由所在學(xué)校按規(guī)定對在校學(xué)生參保基礎(chǔ)資料進行核對，負責(zé)匯總上報所在地社會保險經(jīng)辦機構(gòu)，社會保險經(jīng)辦機構(gòu)審核無誤后，由所在學(xué)校采取托收代繳的方式組織在校學(xué)生統(tǒng)一屬地參保;也可以通過與銀行簽約方法從在校學(xué)生銀行賬戶中托收個人應(yīng)繳納的基本醫(yī)療保險費。社會保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)負責(zé)通知困難、特殊人群的主管部門(民政、殘聯(lián)、衛(wèi)生計生委、教育、財政、扶貧等)按政策規(guī)定補助個人應(yīng)繳基本醫(yī)療保險費的金額，及時轉(zhuǎn)入困難、特殊人群個人銀行賬戶。
(四)不具備銀行托收條件的，其征繳方式由統(tǒng)籌地區(qū)另行制定。
(五)新生兒在出生后3個月內(nèi)，由其親屬等到戶籍所在地村級或社區(qū)就業(yè)社保服務(wù)平臺窗口(鄉(xiāng)鎮(zhèn)或街道辦事處社會保障服務(wù)機構(gòu))辦理參保繳費手續(xù)。
第十七條 繳費時間及享受待遇時間。
(一)連續(xù)參保繳費。城鄉(xiāng)居民應(yīng)當在每年的9月1日至12月31日繳納新年度基本醫(yī)療保險費，享受新年度的基本醫(yī)療保險待遇。部分城鄉(xiāng)居民按時繳費有困難的，可以延遲至新年度的2月底，足額繳費后享受新年度的基本醫(yī)療保險待遇。
(二)初次參保繳費。初次參保的人員，在每年9月1日至12月31日繳納新年度基本醫(yī)療保險費的，享受新年度的基本醫(yī)療保險待遇;在當年1月1日至6月30日繳納當年基本醫(yī)療保險費的，從足額繳納基本醫(yī)療保險費后的次月1日起開始享受新發(fā)生的基本醫(yī)療保險待遇。
(三)中斷參保繳費。中斷繳費1年以上續(xù)保的人員，從足額繳納當年基本醫(yī)療保險費后，從第3個月1日起開始享受新發(fā)生的基本醫(yī)療保險待遇。
(四)逾期參保繳費。城鄉(xiāng)居民逾期繳費的，足額繳納當年基本醫(yī)療保險費后，從次月1日起開始享受新發(fā)生的基本醫(yī)療保險待遇。
(五)新生兒繳費。新生兒在出生后3個月內(nèi)參保繳費的，從出生之日起開始享受基本醫(yī)療保險待遇。新生兒在出生后3個月以上參保繳費的，從次月1日起開始享受新發(fā)生的基本醫(yī)療保險待遇。
第十八條 繳費管理。
(一)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險費按年度一次性繳納，所繳基本醫(yī)療保險費不予退還。
(二)參保人員繳納當年基本醫(yī)療保險費后，年內(nèi)在不同統(tǒng)籌地區(qū)流動、辦理關(guān)系轉(zhuǎn)移的，按本辦法第十七條第(二)款規(guī)定執(zhí)行。
(三)參保人員在統(tǒng)籌地區(qū)繳納當年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險費之后參加職工基本醫(yī)療保險的，按規(guī)定享受職工基本醫(yī)療保險待遇，停止享受城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險待遇;年內(nèi)終止職工基本醫(yī)療保險關(guān)系的，在原繳費的統(tǒng)籌地區(qū)享受城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險待遇。
(四)參保人員發(fā)生死亡、轉(zhuǎn)學(xué)和戶籍遷移等狀況時，應(yīng)在當月向社會保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理相關(guān)變更手續(xù)。
第六章 基金構(gòu)成
第十九條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險個人繳費、政府補助、銀行利息和集體、單位或其他社會經(jīng)濟組織資助等構(gòu)成城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金(以下簡稱基金)。
第二十條 基金主要用于支付門診醫(yī)療統(tǒng)籌、門診特殊慢性病、住院治療、意外傷害等醫(yī)療費用，以及用于參加城鄉(xiāng)居民大病保險的費用。
第二十一條 本年度基金有結(jié)余的，統(tǒng)稱為當年(或當期)基金結(jié)余;歷年基金結(jié)余的，統(tǒng)稱為累計基金結(jié)余。
第七章 基金支付
第二十二條 支付范圍。
(一)符合《廣西壯族自治區(qū)基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》(以下簡稱《藥品目錄》)的范圍。
(二)符合《廣西壯族自治區(qū)基本醫(yī)療保險和工傷保險醫(yī)療服務(wù)項目》(以下簡稱《醫(yī)療服務(wù)項目》)的范圍。
(三)符合國家、自治區(qū)規(guī)定由基本醫(yī)療保險支付的范圍。
第二十三條 不予支付范圍。
(一)超出《藥品目錄》、《醫(yī)療服務(wù)項目》規(guī)定范圍的醫(yī)療費用。
(二)《廣西壯族自治區(qū)勞動和社會保障廳、財政廳、衛(wèi)生廳、物價局、藥品監(jiān)督管理局關(guān)于印發(fā)〈廣西壯族自治區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險診療項目管理辦法〉、〈廣西壯族自治區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標準管理辦法〉的通知》(桂勞社字〔2001〕24號)、《關(guān)于印發(fā)廣西壯族自治區(qū)基本醫(yī)療保險和工傷保險醫(yī)療服務(wù)項目的通知》(桂勞社發(fā)〔2005〕155號)等規(guī)定基本醫(yī)療保險基金不予支付的項目。
(三)應(yīng)當從工傷保險基金和生育保險基金中支付的醫(yī)療費用。
(四)應(yīng)當由第三人負擔(dān)的醫(yī)療費用。
(五)應(yīng)當由公共衛(wèi)生負擔(dān)的醫(yī)療費用。
(六)在境外就醫(yī)的醫(yī)療費用，包括港澳臺就醫(yī)的醫(yī)療費用。
(七)法律、法規(guī)規(guī)定基本醫(yī)療保險不予支付的醫(yī)療費用。
第八章 基本醫(yī)療保險待遇
第二十四條 建立門診醫(yī)療統(tǒng)籌及門診醫(yī)療待遇。
(一)籌資標準。門診醫(yī)療統(tǒng)籌按每人每年不高于50元籌集，從當年籌集的基金總額中提取，用于門診醫(yī)療保障，參保個人不繳費。籌資標準視年度使用情況適時調(diào)整，當年門診醫(yī)療統(tǒng)籌不足支付的，從基金中支付。門診醫(yī)療統(tǒng)籌不建立家庭賬戶或個人賬戶。
(二)定點醫(yī)療。參保人員選擇一家一級及以下定點醫(yī)療機構(gòu)(包括社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、一體化管理的村級衛(wèi)生室、學(xué)校醫(yī)療機構(gòu)等)作為門診醫(yī)療服務(wù)定點，定點醫(yī)療機構(gòu)一年一定，中途不予變更。參保人員不選定點醫(yī)療機構(gòu)的，由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)按戶籍或?qū)W籍所在地代為選擇相應(yīng)的基層定點醫(yī)療機構(gòu)。逐步推行定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)生與參保人員簽約服務(wù)。參保人員在本人非選定門診定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用不予支付。
統(tǒng)籌地區(qū)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)有服務(wù)能力、監(jiān)管能力、控費能力的，可自主擴大定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)點。
(三)基金管理。依據(jù)參保人員選擇在定點醫(yī)療機構(gòu)定點醫(yī)療的人頭數(shù)，按人頭付費、按服務(wù)單元、按項目等多種方式，對定點醫(yī)療機構(gòu)實行年度付費總額控制管理，由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)按月度指標撥付給簽約的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，再由簽約的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院依據(jù)本轄區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、村級衛(wèi)生室的服務(wù)能力、參保人數(shù)、就診人次人數(shù)、次均費用等因素，將年度付費總額控制指標下達本轄區(qū)已實行一體化管理的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、村級衛(wèi)生室。學(xué)校內(nèi)有定點醫(yī)療機構(gòu)的，按參保學(xué)生人數(shù)或簽約人頭數(shù)及每人每年籌資標準，實行年度付費總額控制管理，由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)按月度指標撥付給簽約的校內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)。
(四)醫(yī)療費報銷比例。
1.一般診療費支付。取消藥品加成的鄉(xiāng)鎮(zhèn)(社區(qū))定點醫(yī)療機構(gòu)，一般診療費由門診醫(yī)療統(tǒng)籌支付8.5元/人次，個人負擔(dān)1.5元/人次。已實行基本藥物制度的村級衛(wèi)生室，一般診療費由門診醫(yī)療統(tǒng)籌支付5元/人次，個人負擔(dān)1元/人次。達到門診醫(yī)療統(tǒng)籌年度限額支付后，不再支付一般診療費。
2.報銷比例。參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)門診發(fā)生符合基本醫(yī)療保險支付范圍的醫(yī)療費用，鄉(xiāng)鎮(zhèn)(社區(qū))級單次(或每日)門診費用不高于60元、村級單次門診費用不高于30元的，在一級定點醫(yī)療機構(gòu)、一體化管理的村衛(wèi)生室(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站)由門診醫(yī)療統(tǒng)籌分別報銷65%、75%。
在校學(xué)生因病在校內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)門診發(fā)生符合基本醫(yī)療保險支付范圍的醫(yī)療費用，個人自付比例原則上不低于10%，具體分擔(dān)比例由學(xué)校定點醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)門診醫(yī)療統(tǒng)籌收支結(jié)余情況確定，并在與社會保險經(jīng)辦機構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議中明確。
(五)限額支付。參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)門診發(fā)生符合基本醫(yī)療保險支付范圍的醫(yī)療費用，門診醫(yī)療統(tǒng)籌實行限額支付、每人每年200元(含一般診療費)，超過年度限額支付以上部分的醫(yī)療費用由個人支付。年度限額支付額度適時調(diào)整。
(六)家庭賬戶的處理。門診醫(yī)療統(tǒng)籌實施前，原有家庭賬戶有結(jié)余的，可以繼續(xù)使用，可用于支付符合基本醫(yī)療保險支付范圍的門診醫(yī)療統(tǒng)籌、門診特殊慢性病、住院治療應(yīng)由個人自付的醫(yī)療費，家庭賬戶基金用完為止。
(七)難以實施門診醫(yī)療統(tǒng)籌的統(tǒng)籌地區(qū)，可以通過其他方式解決普通門診醫(yī)療保障，并報自治區(qū)人力資源和社會保障廳備案。
第二十五條 門診特殊慢性病醫(yī)療待遇。
(一)病種范圍。全區(qū)統(tǒng)一確定冠心病等29種疾病為門診特殊慢性病，詳見門診特殊慢性病醫(yī)療費基金限額支付表。
(二)門診特殊慢性病認定。參保人員患有規(guī)定的門診特殊慢性病，由二級(縣級)及以上定點醫(yī)療機構(gòu)組織認定，并負責(zé)匯總相關(guān)材料(包括中級職稱及以上醫(yī)師開具的疾病證明書，門診病歷、檢查報告單、化驗單等)，由定點醫(yī)療機構(gòu)定期報送社會保險經(jīng)辦機構(gòu)備案。門診慢性病的認定標準、認定時間、經(jīng)辦流程由統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)當?shù)貙嶋H制定。
(三)定點醫(yī)療。門診特殊慢性病患者原則上選擇一家基層定點醫(yī)療機構(gòu)作為門診醫(yī)療服務(wù)定點，定點醫(yī)療機構(gòu)一年一定，中途不予變更。統(tǒng)籌地區(qū)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)有服務(wù)能力、監(jiān)管能力、控費能力的，可自主增加定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)點。
(四)起付標準。門診特殊慢性病醫(yī)療費基金起付標準為20元/人?月，從符合基金支付總額中扣除。
(五)醫(yī)療費報銷比例。門診特殊慢性病患者在定點醫(yī)療機構(gòu)門診發(fā)生符合基本醫(yī)療保險支付范圍的醫(yī)療費用，由基金與個人雙方分擔(dān)，詳見門診特殊慢性病基本醫(yī)療保險醫(yī)療費分擔(dān)支付表。
門診特殊慢性病基本醫(yī)療保險醫(yī)療費分擔(dān)支付表
定點醫(yī)療機構(gòu)級別基金支付 個人負擔(dān)
一級及以下85% 15%
二級70% 30%
市三級55% 45%
自治區(qū)三級50% 50%
(六)門診特殊慢性病患者在定點醫(yī)療機構(gòu)治療使用基本醫(yī)療保險《藥品目錄》和《醫(yī)療服務(wù)項目》中的乙、丙類醫(yī)藥的，分別先由個人自付15%、30%后，再按基本醫(yī)療保險規(guī)定支付。對國家和自治區(qū)價格主管部門規(guī)定可單獨收費的醫(yī)用材料(含體內(nèi)置放材料)實行價格分類管理，200元以下(含200元)為甲類醫(yī)用材料;200元以上、500元以下(含500元)為乙類醫(yī)用材料;500元以上為丙類醫(yī)用材料。
(七)對建檔立卡貧困人口參保人員治療門診特殊慢性病的，在門診特殊慢性病基本醫(yī)療保險醫(yī)療費分擔(dān)支付表的基礎(chǔ)上提高報銷比例5%。
對建檔立卡貧困人口的確認、必備資料、經(jīng)辦流程由統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)當?shù)貙嶋H制定。
(八)限額支付。各病種實行年度基金限額支付，詳見門診特殊慢性病醫(yī)療費基金限額支付表。超過年度基金限額支付以上部分的醫(yī)療費用由個人自付。
門診特殊慢性病醫(yī)療費基金限額支付表
序號 疾病名稱 每人每年(元)
1 冠心病 2000
2 高血壓病(高危組) 2000
3 糖尿病 2000
4 甲亢 2000
5 慢性肝炎治療鞏固期 2000
6 慢性阻塞性肺疾病 2000
7 銀屑病 2000
8 嚴重精神障礙 3500
9 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 2500
10 腦血管疾病后遺癥期 2500
11 系統(tǒng)性紅斑狼瘡 2500
12 帕金森氏綜合征 2500
13 慢性充血性心衰 2500
14 肝硬化 2500
15 結(jié)核病活動期 2500
16 再生障礙性貧血 12500
17 腎病綜合征 3500
18 癲癇 3500
19 腦癱 4000
20 重癥肌無力 3500
21 風(fēng)濕性心臟病 2500
22 肺心病 2500
23 強直性脊柱炎 2000
24 甲狀腺功能減退癥 2000
25 重型和中間型地中海貧血 30000
26 血友病 30000
27 慢性腎功能不全/腎透析 10000/30000
28 各種惡性腫瘤 30000
29 器官等移植后抗排斥免疫調(diào)節(jié)劑治療 30000
(九)統(tǒng)籌地區(qū)人力資源和社會保障行政部門根據(jù)基金承受能力、參保人員的經(jīng)濟承受能力、權(quán)力與義務(wù)相對應(yīng)等因素，綜合門診特殊慢性病醫(yī)療費年度基金限額支付的使用和個人負擔(dān)重情況，在確保基金收支平衡的前提下，對慢性腎功能不全的腎透析、各種惡性腫瘤、器官移植后抗排斥免疫調(diào)節(jié)劑治療、重型和中間型地中海貧血、血友病可以適當提高年度基金限額支付的額度、報銷比例。
(十)患有多個門診特殊慢性病病種的參保人員，各個病種年度基金限額支付的額度指標分開單獨計算;超過額度指標以上的醫(yī)療費用基金不予支付。
(十一)門診特殊慢性病的醫(yī)療費與住院醫(yī)療費合并計算參保個人年度基金最高支付限額。
(十二)參保個人使用完年度基金最高支付限額后，基金不再支付門診特殊慢性病各病種年度基金限額支付額度指標以內(nèi)的醫(yī)療費用。
(十三)門診特殊慢性病用藥范圍等由自治區(qū)人力資源和社會保障行政部門另行制定。
第二十六條 急診留觀醫(yī)療待遇。急診留觀是指因病情需要，在定點醫(yī)療機構(gòu)急診觀察室進行的醫(yī)療。
(一)參保人員因病在三、二、一級定點醫(yī)療機構(gòu)急診留觀、不轉(zhuǎn)入住院治療發(fā)生符合基本醫(yī)療保險支付范圍的醫(yī)療費用，每次基金起付標準分別為300元、200元、100元，從符合基金支付總額中扣除;其余符合規(guī)定的醫(yī)療費用，報銷比例按住院規(guī)定執(zhí)行。
(二)參保人員因病在定點醫(yī)療機構(gòu)急診留觀、并從急診留觀直接轉(zhuǎn)入住院治療發(fā)生符合基本醫(yī)療保險支付范圍的醫(yī)療費用，合并計算為一次住院，基金起付標準、報銷比例按住院規(guī)定執(zhí)行。
(三)急診留觀治療的醫(yī)療費與住院醫(yī)療費合并計算參保個人年度基金最高支付限額。
第二十七條 住院醫(yī)療待遇。參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生符合基本醫(yī)療保險支付范圍的住院醫(yī)療費用，按以下辦法分擔(dān)支付。
(一)床位費支付標準。床位費基金支付標準為20元/床?日。床位費低于標準的按實際發(fā)生數(shù)支付，高于標準的部分由個人支付。
(二)基金起付標準。參保年度內(nèi)，參保人員因病在三、二、一級定點醫(yī)療機構(gòu)第一次住院，基金起付標準分別為600元、400元、200元;第二次及以上住院的，每次基金起付標準分別為300元、200元、100元，從符合基金支付總額中扣除。
(三)醫(yī)療費報銷比例。基金最高支付限額以下的基本醫(yī)療保險醫(yī)療費，由基金與個人雙方分擔(dān)，詳見住院治療基金最高支付限額以下基本醫(yī)療保險醫(yī)療費分擔(dān)支付表。
住院治療基金最高支付限額以下基本醫(yī)療保險醫(yī)療費分擔(dān)支付表
定點醫(yī)療機構(gòu)級別基金支付 個人支付
一級及以下90% 10%
二級75% 25%
三級60% 40%
自治區(qū)三級55% 45%
參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)住院治療(含跨統(tǒng)籌地區(qū)住院)使用基本醫(yī)療保險《藥品目錄》和《醫(yī)療服務(wù)項目》中的乙、丙類醫(yī)藥的，分別先由個人自付15%、30%后，再按基本醫(yī)療保險規(guī)定支付。對國家和自治區(qū)價格主管部門規(guī)定可單獨收費的醫(yī)用材料(含體內(nèi)置放材料)實行價格分類管理，200元以下(含200元)為甲類醫(yī)用材料;200元以上、500元以下(含500元)為乙類醫(yī)用材料;500元以上為丙類醫(yī)用材料。
(四)對建檔立卡貧困人口參保人員住院治療的，在住院治療基金最高支付限額以下基本醫(yī)療保險醫(yī)療費分擔(dān)支付表的基礎(chǔ)上提高報銷比例5%。
(五)家庭病床管理。
1.開設(shè)資格。具備開設(shè)家庭病床資格的定點醫(yī)療機構(gòu)開設(shè)家庭病床的，應(yīng)當建立《家庭病床工作制度》，并報社會保險經(jīng)辦機構(gòu)備案。
2.建床條件。家庭病床的收治對象應(yīng)是診斷明確、病情穩(wěn)定、適合在家庭條件下進行檢查、治療和護理的患者。適用于符合住院條件的晚期惡性腫瘤、心腦血管疾病致癱、骨折或骨關(guān)節(jié)損傷不能行動、長期臥床不起或70歲以上老人患慢性病需要連續(xù)治療的情形。
符合建床條件的參保人員應(yīng)在參保地申請建立家庭病床，不受理跨統(tǒng)籌地區(qū)建立家庭病床的申請。
3.建床申請。由患者(或其監(jiān)護人)提出建床申請，定點醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)建床條件和患者情況確定予以建床的，填寫建床申請表(由統(tǒng)籌地區(qū)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)統(tǒng)一制表)，指定責(zé)任醫(yī)生、護士后，須報社會保險經(jīng)辦機構(gòu)備案同意，方可建立家庭病床。
4.治療周期。一次建床周期不超過90天，確需繼續(xù)建床的，需重新辦理登記手續(xù)，但每一結(jié)算年度累計不超過180天。一個參保年度內(nèi)，原則上最多建床3次。
5.醫(yī)療待遇。參保人員在三、二、一級及以下定點醫(yī)療機構(gòu)建立的家庭病床，每次基金起付標準分別為300元、200元、100元，從符合基金支付總額中扣除。家庭病床醫(yī)療費用實行限額結(jié)算，每人每天基金支付控制在60元以內(nèi)，費用在限額指標以內(nèi)的據(jù)實結(jié)算，超過部分不予支付。
6.家庭病床的醫(yī)療費與住院醫(yī)療費合并計算參保個人年度基金最高支付限額。
(六)年度基金最高支付限額。參保人員在參保年度內(nèi)，基金最高支付限額為每年1月1日前統(tǒng)計部門最新公布的上年度廣西城鎮(zhèn)居民人均可支配收入的6倍。年度基金最高支付限額按自然年度一年一定，年中不予調(diào)整。
(七)參保病人跨年度住院醫(yī)療費結(jié)算。
1.定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當在當年12月31日前給予結(jié)算;參保病人當年已足額支付一次住院起付標準的，次年不再支付一次住院起付標準;參保病人當年發(fā)生的醫(yī)療費不足支付一次住院起付標準的，次年由參保病人再補足支付一次住院起付標準。
2.參保病人跨年度住院的，以出院結(jié)算的時間確定結(jié)算年度。
(八)出院帶藥管理。參保人員出院，治愈的帶藥量不超過3天，好轉(zhuǎn)的帶藥量不超過7天，慢性病的帶藥量不超過14天。所帶藥品應(yīng)當與出院診斷疾病相符合。
(九)自費藥品及項目管理。定點醫(yī)療機構(gòu)使用自費藥品、診療項目的費用，不得超過住院醫(yī)療費總額的5%。
(十)治療期限。病人長期住院治療的，每90天計為1次住院，不足90天的按1次住院次數(shù)計算。參保人員在急診留觀治療后直接住院治療的，其住院時間從入住留觀室之日起計算。
第二十八條 異地住院就醫(yī)。
(一)異地住院就醫(yī)支付范圍。
1.自治區(qū)內(nèi)異地就醫(yī)支付范圍。按本辦法第二十二、二十三條規(guī)定執(zhí)行。
2.自治區(qū)外異地就醫(yī)支付范圍。通過跨省異地就醫(yī)結(jié)算平臺直接結(jié)算的住院醫(yī)療費用，原則上執(zhí)行就醫(yī)地規(guī)定的基本醫(yī)療保險支付范圍及有關(guān)規(guī)定(包括基本醫(yī)療保險藥品目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施和診療項目范圍),基金起付標準、支付比例、最高支付限額等執(zhí)行參保地政策。未通過跨省異地就醫(yī)結(jié)算平臺直接結(jié)算的按上述第1點執(zhí)行。
(二)異地住院報銷比例。參保人員在統(tǒng)籌地區(qū)外自治區(qū)內(nèi)、自治區(qū)外住院治療的，符合基本醫(yī)療保險支付范圍的醫(yī)療費按以下辦法報銷：
1.參保人員經(jīng)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)同意轉(zhuǎn)院住院治療的，在參保地住院治療報銷比例的基礎(chǔ)上，基金報銷比例分別降低5%、 10%;未經(jīng)同意轉(zhuǎn)院的，基金報銷比例分別降低15%、20%。
2.長期(3個月以上)跨統(tǒng)籌地區(qū)異地居住，經(jīng)參保地社會保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理就醫(yī)備案住院的，按參保地住院治療報銷比例執(zhí)行;未經(jīng)備案的，基金報銷比例分別降低15%、20%。
3.短期(3個月以內(nèi))跨統(tǒng)籌地區(qū)外出探親、旅游等因急病住院的，在入院治療5個工作日內(nèi)向社會保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理備案手續(xù)的，按參保地住院治療報銷比例執(zhí)行;逾期或未備案的，基金報銷比例分別降低15%、20%。
4.參保人員異地住院的醫(yī)療費，與在統(tǒng)籌地區(qū)住院醫(yī)療費合并計算參保個人年度基金最高支付限額。
第二十九條 參保人員符合國家、自治區(qū)計劃生育政策規(guī)定，在門診發(fā)生相關(guān)生育的醫(yī)療費按門診醫(yī)療統(tǒng)籌規(guī)定支付;在住院發(fā)生生育、產(chǎn)科并發(fā)癥等的醫(yī)療費按住院規(guī)定比例報銷。在統(tǒng)籌地區(qū)外門診發(fā)生相關(guān)生育的醫(yī)療費門診醫(yī)療統(tǒng)籌不予支付，在統(tǒng)籌地區(qū)外住院發(fā)生生育、產(chǎn)科并發(fā)癥等醫(yī)療費按本辦法第二十八條規(guī)定執(zhí)行。參保人員發(fā)生生育、產(chǎn)科并發(fā)癥等的醫(yī)療費與住院醫(yī)療費合并計算參保個人年度基金最高支付限額。
第三十條 意外傷害醫(yī)療待遇。
(一)意外傷害是指外來的、突發(fā)的、非本意的、非疾病的使身體受到傷害的客觀事件。
(二)在校學(xué)生在本學(xué)校校園內(nèi)或?qū)W校組織的活動中以及上下學(xué)途中發(fā)生意外傷害事故的，年度內(nèi)發(fā)生符合規(guī)定的門診醫(yī)療費5000元以下(含5000元)，由基金支付80%;需住院治療的，按住院規(guī)定比例支付。
(三)參保人員意外傷害發(fā)生的醫(yī)療費，依法應(yīng)當由第三人負擔(dān)，第三人不支付或者無法確定第三人的，由基本醫(yī)療保險基金先行支付。
1.符合基本醫(yī)療保險支付范圍的，社會保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當按照基本醫(yī)療保險基金支付的規(guī)定先行支付相應(yīng)部分的醫(yī)療費用，普通門診醫(yī)療費由門診統(tǒng)籌支付;住院治療發(fā)生的醫(yī)療費按住院規(guī)定分擔(dān)比例支付;先行支付的醫(yī)療費用，計入?yún)⒈Ｈ藛T年度基金最高支付限額。
2.超過第三人責(zé)任部分的醫(yī)療費用不屬于先行支付范圍的醫(yī)療費用，由個人負擔(dān)。
3.申請先行支付的時間節(jié)點，應(yīng)當在住院治療終結(jié)、醫(yī)療費已與醫(yī)療機構(gòu)結(jié)清后之日起1年內(nèi)申請先行支付。逾期申請的，社會保險經(jīng)辦機構(gòu)不再受理申請先行支付。
4.基本醫(yī)療保險基金先行支付后，社會保險經(jīng)辦機構(gòu)有權(quán)向第三人追償。
(四)參保人員意外傷害住院發(fā)生的醫(yī)療費不屬于本條第(三)款情形的，按住院醫(yī)療待遇規(guī)定比例支付。
第三十一條 多層次醫(yī)療保障。
(一)基本醫(yī)療保險與城鄉(xiāng)居民大病保險相銜接。參保城鄉(xiāng)居民，經(jīng)過基本醫(yī)療保險報銷后應(yīng)由個人自付的醫(yī)療費及超過基本醫(yī)療保險年度最高支付限額的醫(yī)療費用，通過參加城鄉(xiāng)居民大病保險等途徑解決。
(二)基本醫(yī)療保險與城鄉(xiāng)醫(yī)療救助相銜接。符合本辦法第十二條第(二)款“城鄉(xiāng)居民困難、特殊人群”住院治療發(fā)生的醫(yī)療費經(jīng)基本醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民大病保險報銷后個人負擔(dān)重的，按困難、特殊人群的主管部門有關(guān)政策執(zhí)行;符合城鄉(xiāng)醫(yī)療救助條件的，納入城鄉(xiāng)醫(yī)療救助范圍。
(三)基本醫(yī)療保險與精準扶貧相銜接。參保的城鄉(xiāng)居民困難、特殊人群患重病、大病(含門診特殊慢性病)、原新農(nóng)合農(nóng)村重大疾病(包括城鎮(zhèn)居民)，參保年度內(nèi)經(jīng)基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民大病保險、城鄉(xiāng)醫(yī)療救助報銷后，其余的醫(yī)療費(不含自費藥品及自費項目)個人負擔(dān)重、影響基本生活的，統(tǒng)籌地區(qū)可以使用當年基金結(jié)余大于5%以上的部分給予不高于40%的再報銷。對個人負擔(dān)重的界定、再報銷比例、具體管理辦法，由統(tǒng)籌地區(qū)人力資源和社會保障行政部門根據(jù)當?shù)貙嶋H情況另行制定。
第九章 醫(yī)療費用結(jié)算方式
第三十二條 根據(jù)基本醫(yī)療保險基金“以收定支，收支平衡”的原則，實行預(yù)算管理和付費總額控制。按照《廣西壯族自治區(qū)人力資源和社會保障廳 財政廳 衛(wèi)生廳關(guān)于開展基本醫(yī)療保險付費總額控制的實施意見》(桂人社發(fā)〔2013〕66號)精神，另行制定基本醫(yī)療保險付費總額控制暫行辦法，在廣西區(qū)域內(nèi)所有定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療費用結(jié)算實行以付費總額控制方式為主，以按人頭、病種、項目、床日付費等為輔的復(fù)合付費方式。鼓勵開展按疾病相關(guān)診斷組(DRGs)付費。
第三十三條 參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的門診醫(yī)療統(tǒng)籌費用、門診特殊慢性病醫(yī)療費用、住院醫(yī)療費用，屬于基金支付的，由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)按服務(wù)協(xié)議約定結(jié)算;屬于個人支付的，由個人直接與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算。
第十章 醫(yī)療保險服務(wù)管理
第三十四條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實行定點醫(yī)療機構(gòu)協(xié)議管理。統(tǒng)籌地區(qū)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)按照國家、自治區(qū)基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)協(xié)議管理經(jīng)辦規(guī)程，負責(zé)定點醫(yī)療機構(gòu)準入與管理工作，并按規(guī)定向社會公布定點醫(yī)療機構(gòu)名單，接受社會監(jiān)督。
第三十五條 廣西區(qū)域內(nèi)各統(tǒng)籌地區(qū)的定點醫(yī)療機構(gòu)實行互認。
第三十六條 社會保險經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)管理服務(wù)的需要與定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，明確雙方責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)，并按照協(xié)議進行監(jiān)督、管理。
第三十七條 定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當遵守城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定，嚴格履行服務(wù)協(xié)議，及時為參保人員提供合理、必要的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)。
第十一章 附 則
第三十八條 本辦法自2017年7月1日起施行。原各地城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療相關(guān)文件同時廢止。今后國家、自治區(qū)有新規(guī)定的，從其規(guī)定。
第三十九條 本辦法由廣西壯族自治區(qū)人力資源和社會保障廳負責(zé)解釋。
