石家莊職工醫(yī)療保險新政策有哪些呢?你對此是否清楚呢?今天我們就一起來看看吧!

石家莊市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實施辦法

第一章 總則

第一條 根據《中華人民共和國社會保險法》《國務院關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》(國發(fā)〔1998〕44號)、《河北省人民政府辦公廳關于印發(fā)河北省深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革重點工作任務的通知》(冀政辦字〔2016〕97號)等文件精神，結合本市實際，制定本辦法。

第二條按照市級統(tǒng)籌、市區(qū)(包括正定縣，下同)與縣(市)分級管理、風險調劑的原則，在保障范圍統(tǒng)一、待遇水平統(tǒng)一、經辦流程統(tǒng)一、網絡信息系統(tǒng)統(tǒng)一的基礎上，建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(以下簡稱職工基本醫(yī)保)、國家公務員醫(yī)療補助、大病保險、意外傷害保險和企業(yè)補充醫(yī)療保險。

第三條職工基本醫(yī)保堅持以下原則：

(一)實行社會統(tǒng)籌和個人賬戶相結合;

(二)用人單位與個人繳費相結合;

(三)籌資標準和保障水平與全市經濟發(fā)展程度相適應;

(四)立足基本、保障公平、統(tǒng)籌兼顧;

(五)重點保障住院，兼顧門診醫(yī)療;

(六)以收定支、收支平衡、略有結余。

第二章 實施范圍及對象

第四條 本轄區(qū)國家機關、企事業(yè)單位、社會團體、個體經濟組織、民辦非企業(yè)單位作為用人單位，均列入職工基本醫(yī)保實施范圍。代辦靈活就業(yè)人員基本醫(yī)保的各級人才交流服務中心、失業(yè)保險經辦機構、職業(yè)介紹服務中心，以及經人社部門批準成立的其它職業(yè)介紹機構(含勞務派遣機構)，視為用人單位，列入職工基本醫(yī)保實施范圍。

第五條 本實施辦法適用于下列保障對象：

(一)本轄區(qū)與用人單位存在勞動關系的在職職工，退休和退職人員;

(二)取得本市居住證且未在原籍參加基本醫(yī)保的外來經商、務工人員;

(三)個體經濟組織從業(yè)人員;

(四)靈活就業(yè)人員;

(五)在我市就業(yè)的外國人。

第六條 靈活就業(yè)人員是指具有本轄區(qū)戶籍(或居住證)的無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加社會保險的非全日制從業(yè)人員及其他靈活形式就業(yè)等人員。

第三章 醫(yī)療保險登記

第七條 新建用人單位應于取得營業(yè)執(zhí)照或獲準成立30日內,憑相關材料到同級基本醫(yī)療保險經辦機構(以下簡稱經辦機構)辦理單位和職工的醫(yī)保登記。

用人單位的基本醫(yī)保登記事項發(fā)生變更或用人單位依法終止的，應當自變更或終止之日起30日內，到經辦機構辦理變更或注銷基本醫(yī)保登記。

工商行政管理部門、民政部門和機構編制管理機關應當及時向經辦機構通報用人單位的成立、終止情況，公安機關應當及時向經辦機構通報個人的出生、死亡以及戶口登記、遷移、注銷等情況。

第八條 市區(qū)的靈活就業(yè)人員，應由代辦機構向經辦機構申請辦理基本醫(yī)保登記。縣(市)的靈活就業(yè)人員可參照執(zhí)行。

第九條 用人單位新增在職職工，職工退休、死亡、調入或調出本市，應使用網報服務平臺，及時辦理參保人員增減和終止醫(yī)保關系手續(xù)。

第十條 常駐外地職工及異地安置退休人員辦理基本醫(yī)保登記時，應同時辦理常駐外地或異地安置就醫(yī)登記備案。

第四章 基本醫(yī)療保險基金的籌集

第十一條 基本醫(yī)療保險基金(以下簡稱基本醫(yī)保基金)由下列項目構成：

(一)用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費(以下簡稱基本醫(yī)保費);

(二)職工繳納的基本醫(yī)保費;

(三)基本醫(yī)保費的滯納金;

(四)基本醫(yī)保基金的利息;

(五)財政補貼;

(六)依法納入基本醫(yī)保基金的其它資金。

第十二條 職工基本醫(yī)保費，用人單位按本單位上年度在崗職工工資總額的8%繳納;在崗職工按本人上年度工資收入的2%繳納，由用人單位代為扣繳。靈活就業(yè)人員按繳費基數的8%繳納基本醫(yī)保費。

市區(qū)在崗職工年度工資總額，高于上年度全市在崗職工平均工資的，按本人上年度實際工資總額作為繳費基數;低于全市上年度在崗職工平均工資的，按全市上年度在崗職工平均工資作為繳費基數;靈活就業(yè)人員以全市上年度在崗職工平均工資作為繳費基數。

縣(市)在崗職工年度工資總額，高于上年度全市在崗職工平均工資70%的，按本人上年度實際工資總額作為繳費基數;低于上年度全市在崗職工平均工資70%的，按上年度全市在崗職工平均工資的70%作為繳費基數;靈活就業(yè)人員以上年度全市在崗職工平均工資的70%作為繳費基數。

第十三條 隨著經濟發(fā)展和醫(yī)療消費水平的變化，市人力資源和社會保障部門可根據基本醫(yī)保基金的收支情況，會同市財政部門提出調整基本醫(yī)保繳費基數及費率的方案，報請市政府批準后實施。

第十四條 職工工資總額按國家統(tǒng)計局列入工資總額統(tǒng)計的項目執(zhí)行，依據《勞動和社會保障部社會保險事業(yè)管理中心關于規(guī)范社會保險繳費基數有關問題的通知》(勞社險中心函〔2006〕60號)的規(guī)定確定。

第十五條 基本醫(yī)保費實行預繳費制度，參保職工從繳納基本醫(yī)保費的下月起享受醫(yī)保待遇。

第十六條 參保職工繳納基本醫(yī)保費的年限(以下簡稱繳費年限)包括視同繳費年限和實際繳費年限。視同繳費年限是指石家莊市基本醫(yī)保制度實施前符合國家規(guī)定的工齡。實際繳費年限是指石家莊市基本醫(yī)保制度實施后在我市實際參保繳費年限。

第十七條 本市市區(qū)2000年6月30日以前參加工作的職工，于2005年7月1日后參加基本醫(yī)保的,從2000年7月1日起按補繳時的繳費基數和比例補繳基本醫(yī)保費，補繳后2000年6月30日以前符合國家規(guī)定的工齡視同繳費年限。否則，2000年6月30日以前的工齡不視同繳費年限。各縣(市)、區(qū)的視同繳費年限，為當地基本醫(yī)保制度實施前符合國家規(guī)定的工齡。

第十八條 符合參保條件的職工應及時參保。本市職工最低繳納基本醫(yī)保費的年限(以下簡稱最低繳費年限)為女滿25年，男滿30年，最低實際繳費10年。

第十九條 參加基本醫(yī)保的個人，達到法定退休年齡時,累計繳費年限和在本市的實際繳費年限達到規(guī)定的，其參保身份變更為退休后，不再繳納基本醫(yī)保費，按照規(guī)定享受退休人員基本醫(yī)保待遇。未達到最低繳費年限和最低實際繳費年限的，按當時的繳費基數和費率一次性繳足。

第二十條 個人跨統(tǒng)籌地區(qū)就業(yè)，基本醫(yī)保關系轉入我市的，其調出地人社部門認定的繳費年限累計計算，作為視同繳費年限;到法定退休年齡時，最低繳費年限和最低實際繳費年限達到我市規(guī)定的，可享受退休人員的醫(yī)保待遇。距法定退休年齡不足10年的，按參保時的繳費基數及費率，一次性補繳在我市實際繳費年限不足10年的差額部分。

第二十一條 用人單位未按時足額繳納醫(yī)保費的，按《中華人民共和國社會保險法》等有關規(guī)定執(zhí)行。

第二十二條用人單位破產時，應按有關規(guī)定清償欠繳的基本醫(yī)保費。同時，一次性為在職職工繳足1年和為達不到最低繳費年限和實際繳費年限的退休人員一次性繳足差額。用人單位因撤銷、解散而終止的，參照本條規(guī)定執(zhí)行。破產或關閉單位退休人員的醫(yī)保事務，由單位或主管部門解決。

第二十三條 用人單位合并或分立，變更名稱、法定代表人、主要負責人或投資人，實行租賃、承包經營等事項的，承繼其權利和義務的用人單位，必須承擔原用人單位及其職工的醫(yī)保責任，繼續(xù)繳納基本醫(yī)保費，補繳欠繳的基本醫(yī)保費及滯納金，負責管理醫(yī)保事務。

第二十四條 用人單位及職工、靈活就業(yè)人員應按規(guī)定及時參保繳費;不按時參保的，應按參保時的繳費基數和費率補繳基本醫(yī)保費。補繳段期間，不予補劃個人賬戶，醫(yī)療費不予報銷。

中斷醫(yī)保關系后，恢復參保時，應補繳停止參保期間所欠繳的基本醫(yī)保費(就讀全日制大專及以上大學期間、出國留學期間、復員軍人等待分配期除外)。參保后欠繳基本醫(yī)保費在6個月及以內的，補繳欠費后，欠費期間的醫(yī)療費報銷，按規(guī)定補劃個人賬戶;欠費時間超過6個月的，補繳欠費后，給予補劃個人賬戶，欠費期間的醫(yī)療費不予報銷。

第五章 個人賬戶的建立和使用

　第二十五條 經辦機構為參加基本醫(yī)保的職工建立個人賬戶,個人賬戶由下列項目構成：

(一)本人按繳費基數的2%繳納的基本醫(yī)保費;

(二)按規(guī)定比例劃入個人賬戶的由用人單位繳納的基本醫(yī)保費;

(三)個人賬戶的利息。

第二十六條 在職職工的個人賬戶，從用人單位繳納的基本醫(yī)保費中按本人基本醫(yī)保繳費基數的下列比例劃入：

(一)35周歲以下的為0.5%;

(二)35周歲及以上至45周歲以下的為1%;

(三)45周歲及以上的為2%。

第二十七條 退休人員的個人賬戶，按本人月基本養(yǎng)老金(養(yǎng)老保險統(tǒng)籌口徑)的6%劃入。

市區(qū)個人基本養(yǎng)老金，高于上年度全市企業(yè)退休人員平均基本養(yǎng)老金(以人社局統(tǒng)計數據為準，下同)的，以本人實際基本養(yǎng)老金作為個人賬戶計入基數;低于全市上年度企業(yè)退休人員平均基本養(yǎng)老金的，以全市上年度企業(yè)退休人員平均基本養(yǎng)老金作為個人賬戶計入基數。

縣(市)個人基本養(yǎng)老金，高于上年度全市企業(yè)退休人員平均基本養(yǎng)老金70%的，以本人實際基本養(yǎng)老金作為個人賬戶計入基數;低于全市上年度企業(yè)退休人員平均基本養(yǎng)老金70%的，以全市上年度企業(yè)退休人員平均基本養(yǎng)老金70%作為個人賬戶計入基數。

第二十八條 上年度企業(yè)退休人員平均基本養(yǎng)老金執(zhí)行時間為次年7月1日。

第二十九條 預批退休人員的個人賬戶，以預批的養(yǎng)老金為基數，按規(guī)定比例劃入;辦理正式退休手續(xù)后，按規(guī)定予以補劃個人賬戶差額。不預批的，造成多繳納基本醫(yī)療費或少劃入個人賬戶金額，由用人單位負責。

第三十條 退休人員基本養(yǎng)老金調整后，用人單位應及時向同級經辦機構申報變更個人賬戶劃入基數，按規(guī)定補劃個人賬戶差額;用人單位不及時申報造成跨年度的，不予補劃個人賬戶差額，責任由用人單位承擔。

第三十一條 個人賬戶用于支付職工本人的下列費用：

(一)在協議醫(yī)療機構門診、住院就醫(yī)需個人自付的醫(yī)療費;

(二)在協議零售藥店購藥的費用;

(三)大病保險費;

(四)國家、省規(guī)定的其他費用。

第三十二條 用人單位和職工預繳基本醫(yī)保費的，由同級經辦機構按規(guī)定標準為其一次性劃入個人賬戶。

第三十三條 個人賬戶通過社會保障卡支付，使用計算機網絡系統(tǒng)管理。社會保障卡由本人使用，應妥善保管。社會保障卡丟失的，應及時掛失;掛失前個人賬戶支付的費用由本人承擔責任。

第三十四條 常駐外地在職職工、異地安置退休人員和基本醫(yī)保關系終止人員的個人賬戶資金，一次性撥付至用人單位，由用人單位負責支付給本人，不得截留和挪用。具備條件的，可直接支付給本人。

第三十五條 退休人員死亡后，基本醫(yī)保關系自行終止;用人單位應及時為其辦理注銷社會保障卡和個人賬戶清戶結算手續(xù)，個人賬戶余額一次性撥至用人單位;由用人單位負責支付給其合法繼承人，不得截留和挪用。

因所在用人單位未及時申報辦理終止基本醫(yī)保關系，造成個人賬戶多劃入的部分，各級經辦機構在辦理個人賬戶清戶結算時予以扣回，無法扣回的由所在單位負責追回。

第三十六條 個人賬戶當年歸集的醫(yī)療保險基金按活期存款利率計息;上年結轉的基金本息，按3個月期整存整取銀行存款利率計息，利息并入個人賬戶。個人賬戶的本金和利息歸個人所有，可以結轉使用和繼承。

第六章 基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金的建立和支付

第三十七條 用人單位和靈活就業(yè)人員繳納的基本醫(yī)保費，扣除個人賬戶、意外傷害保險費等部分后，其余作為基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金，由同級經辦機構統(tǒng)一管理使用。

第三十八條 基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍：

(一)普通病門診醫(yī)療費;

(二)慢性病病種門診醫(yī)療費;

(三)危重搶救病種的門診醫(yī)療費;

(四)特殊病病種的門診醫(yī)療費;

(五)甲類傳染病的門診醫(yī)療費;

(六)白內障超聲乳化加人工晶體植入術的門診醫(yī)療費;

(七)丙型肝炎抗病毒治療的門診醫(yī)療費;

(八)特殊規(guī)定藥品門診醫(yī)療費;

(九)住院醫(yī)療費;

(十)按規(guī)定由基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付的其它費用。

第三十九條 基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付門診醫(yī)療費，按病種類別分別管理。

(一)市區(qū)普通病的起付標準分別為：一級及以下醫(yī)療機構700元;二級醫(yī)療機構1000元;三級醫(yī)療機構1500元。基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付比例分別為：一級及以下醫(yī)療機構80%;二級醫(yī)療機構70%;三級醫(yī)療機構60%。年度限額在職職工為1500元，退休人員為2500元。各縣(市)可參考執(zhí)行。

(二)統(tǒng)籌基金支付慢性病病種門診醫(yī)療費的起付線為200元，支付比例分別為：一級及以下醫(yī)療機構90%;二級醫(yī)療機構85%;三級醫(yī)療機構80%。患有兩種及以上慢性病的，起付線不累加，年度支付限額累加，年度累計支付限額為5000元。

特殊病種門診醫(yī)療費不設起付線，基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付比例90%。

危重搶救病種、丙型肝炎抗病毒治療的門診醫(yī)療費的起付標準、支付比例，按參保地住院費的支付辦法執(zhí)行，丙型肝炎抗病毒治療的門診醫(yī)療費月支付限額為4000元。

慢性病病種、特殊病病種、危重搶救病種和丙型肝炎抗病毒治療的具體管理辦法由市人社部門制定。

(三)白內障超聲乳化加人工晶體植入術醫(yī)療費。符合白內障復明工程救治條件的，在經辦機構簽署協議的白內障復明工程定點醫(yī)療機構進行門診單眼白內障超聲乳化加人工晶體植入術的，每例限額支付500元;不符合救治條件的，在協議醫(yī)療機構就診的，統(tǒng)籌基金每例限額支付2000元。

(四)基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付職工甲類傳染病(鼠疫、霍亂)的醫(yī)療費按國家有關規(guī)定執(zhí)行。

(五)特殊規(guī)定藥品門診醫(yī)療費按照河北省人力資源和社會保障廳的規(guī)定執(zhí)行。

第四十條 基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付住院醫(yī)療費，按以下辦法管理：

(一)參保在職職工在市域內縣(市)醫(yī)療機構住院，醫(yī)療費的起付線和支付比例為：一級及以下醫(yī)療機構每次起付線為200元，支付比例為92%;二級醫(yī)療機構每次起付線為300元，支付比例為90%。

藁城區(qū)、鹿泉區(qū)、欒城區(qū)、礦區(qū)和正定縣域內醫(yī)療機構住院，參照此條支付辦法執(zhí)行。

(二)參保在職職工在市區(qū)一級醫(yī)療機構就醫(yī)，每次起付線為200元，支付比例為90%;二級醫(yī)療機構每次起付線為700元，支付比例為85%;市屬三級醫(yī)療機構每次起付線為900元，支付比例為83%;省屬三級醫(yī)療機構每次起付線為1200元，支付比例為80%。經備案轉往省內其他地市市區(qū)就診，參照此支付辦法執(zhí)行。

(三)經參保地經辦機構備案，在職職工轉省外醫(yī)保協議醫(yī)療機構就醫(yī)的，每次起付線為1500元，支付比例為76%。

(四)退休人員起付標準在在職職工基礎上降低100元，支付比例比在職職工提高3個百分點。

(五)未評定級別的醫(yī)療機構，起付線、支付比例參照基本標準相同的醫(yī)療機構確定。

(六)按醫(yī)保結算年度計算(醫(yī)保結算年度是指上年的12月26日至當年的12月25日)，基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付醫(yī)療費的限額為25萬元。限額需要調整時，由市人社部門會同市財政部門提出，報市人民政府批準后執(zhí)行。

第四十一條 職工采用《河北省基本醫(yī)療保險診療項目范圍》規(guī)定的支付部分費用診療項目的醫(yī)療費個人先自付10%(腎透析除外)。

使用《河北省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》中乙類目錄藥品的醫(yī)療費個人先自付5%。

使用單價在1000元及以下的河北省規(guī)定另收費的一次性物品(丙類除外)，個人先自付5%;使用單價在1000元以上的河北省規(guī)定另收費的一次性物品(丙類除外)，個人先自付20%，其余部分由個人和基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金按比例分擔，有支付限額的，實行限價支付，超出部分個人自付。

第四十二條 常駐外地在職職工和異地安置退休人員的醫(yī)療費，按本辦法規(guī)定的門診和住院醫(yī)療費的起付標準、支付比例、用藥范圍等執(zhí)行。

第四十三條 參保職工自付醫(yī)療費和超過基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金年度支付限額部分的醫(yī)療費，享受公務員醫(yī)療補助的，按《石家莊市市區(qū)國家公務員醫(yī)療補助暫行辦法》(附件1)的規(guī)定執(zhí)行;不享受國家公務員醫(yī)療補助的，按《石家莊市城鎮(zhèn)職工大病保險實施辦法》(附件2)的規(guī)定執(zhí)行。

第四十四條 參保職工意外傷害病種的醫(yī)療費，按《石家莊市城鎮(zhèn)職工意外傷害保險暫行辦法》(附件3)的規(guī)定執(zhí)行。

第七章 醫(yī)療服務與就醫(yī)管理

第四十五條 職工基本醫(yī)保實行醫(yī)藥機構協議管理，建立健全考核評價機制和動態(tài)的準入退出機制。經辦機構與醫(yī)藥機構按照屬地管理原則實行協議管理。

第四十六條 醫(yī)藥機構應向所在地經辦機構提出承辦職工基本醫(yī)保服務申請，經辦機構應將符合條件的醫(yī)藥機構納入醫(yī)保協議管理，簽訂協議后報當地醫(yī)保行政部門備案。

經辦機構與醫(yī)藥機構之間應簽訂醫(yī)藥服務協議，明確雙方的權利、責任和義務，違反服務協議規(guī)定的，由違約方承擔相應責任。

第四十七條 協議醫(yī)藥機構應當成立相應的管理機構，建立和健全內部醫(yī)保服務管理制度，配備專(兼)職管理人員，做好醫(yī)保服務管理工作。

第四十八條 協議醫(yī)藥機構提供醫(yī)療服務，應當認真核對患者身份和社會保障卡信息;嚴格執(zhí)行職工醫(yī)保政策，合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費;嚴格執(zhí)行分級診療規(guī)定，做好上下轉診工作。

第四十九條 經辦機構應建立協議醫(yī)療機構及其醫(yī)師信息、醫(yī)療服務監(jiān)管系統(tǒng)，實行智能化、精細化管理，對協議醫(yī)療機構及其醫(yī)師提供的醫(yī)療服務進行審核、監(jiān)管。

第五十條 協議醫(yī)療機構收治因意外傷害住院的職工，首診醫(yī)師要如實填寫意外傷害經過，做好病歷記錄，3個工作日內報意外傷害保險承辦機構備案。在本市以外因意外傷害住院的，由本人或親屬于5個工作日內報意外傷害保險承辦機構備案。

第五十一條 參保職工憑社會保障卡及相關證件到協議醫(yī)療機構就醫(yī)，并主動出示證件，協議醫(yī)療機構應認真核驗。

第五十二條 參保職工普通病和慢性病病種門診就醫(yī)，可選擇一家或兩家門診(包括普通病和慢性病)協議醫(yī)療機構，作為本人的門診定點醫(yī)療機構。選擇兩家定點醫(yī)療機構的，其中必須至少選擇一家一級及以下醫(yī)療機構。所選門診定點醫(yī)療機構，醫(yī)保年度內不予變更。非本人門診定點醫(yī)療機構發(fā)生的醫(yī)療費，基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金不予支付。由本人一家定點醫(yī)療機構轉往另一家定點醫(yī)療機構就診時，執(zhí)行就醫(yī)醫(yī)療機構的起付標準。

第五十三條 縣(市)參保職工轉往參保地以外協議醫(yī)療機構，原則上由參保地經辦機構規(guī)定的最高級別協議醫(yī)療機構出具手續(xù)，報參保地經辦機構備案。轉往省外就醫(yī)的醫(yī)療機構，限定在三級醫(yī)保協議醫(yī)療機構。

第五十四條 市區(qū)參保職工轉往市域外就醫(yī)，應由三級協議醫(yī)療機構出具手續(xù)，報參保地經辦機構備案，轉往醫(yī)院原則上限定為三級醫(yī)保協議醫(yī)療機構。

第五十五條 參保職工多次轉外住院治療應一次一備案。年度內患同種疾病轉外就醫(yī)需多次住院的，可持第一次轉院相關資料到參保地經辦機構辦理備案手續(xù)。

第五十六條 通過所在用人單位參加基本醫(yī)保的常駐外地在職職工和異地安置退休人員，由用人單位到同級經辦機構辦理異地就醫(yī)信息登記備案手續(xù)。對靈活就業(yè)人員不予辦理常駐外地就醫(yī)備案手續(xù)，已退休的除外。

第五十七條 職工使用基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金就醫(yī)，所用藥品要符合《河北省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》，所采用診療項目要符合《河北省基本醫(yī)療保險診療項目范圍》，所使用的醫(yī)療服務設施和收費標準要符合《河北省基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務設施范圍和支付標準》。

第八章 醫(yī)療費的結算及報銷

第五十八條 參保職工在參保地協議醫(yī)藥機構發(fā)生的醫(yī)藥費，應個人負擔的部分，由個人直接與協議醫(yī)藥機構結算;應醫(yī)保基金負擔的部分，由經辦機構與協議醫(yī)藥機構結算。

第五十九條 參保職工在本市非參保地協議醫(yī)療機構的住院醫(yī)療費，應個人負擔的部分，由個人直接與協議醫(yī)療機構結算;應醫(yī)保基金負擔的部分，由協議醫(yī)療機構記賬。記賬的醫(yī)療費，由就醫(yī)地經辦機構負責結算，市級經辦機構組織清算。

第六十條 參保職工在市外開通異地就醫(yī)直接結算的協議醫(yī)藥機構就醫(yī)，按照國家、省有關規(guī)定結算醫(yī)療費。

第六十一條 經辦機構按照付費總額控制的要求，采用均值結算、病種結算、床日費用結算、人頭結算等復合式結算辦法，定時與協議醫(yī)療機構結算醫(yī)療費，具體結算辦法由同級經辦機構制定，報市級經辦機構備案。

第六十二條 參保職工跨年度住院的，按出院結算日期確定本次住院所在年度。

第六十三條 參保職工出院結算時，協議醫(yī)療機構應讓患者或其親屬核實住院醫(yī)療費用明細并簽字。否則，醫(yī)保基金不予支付。如有爭議，報同級經辦機構處理。

第六十四條 協議醫(yī)藥機構應及時將職工就醫(yī)購藥的相關信息通過醫(yī)療保險計算機網絡及時上傳至經辦機構，經辦機構按結算辦法的規(guī)定將應由基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金和個人賬戶支付的醫(yī)療費按95%撥付，其余5%留作基本醫(yī)保醫(yī)療服務和藥事服務合同保證金，視考核情況再予撥付。

第六十五條 參保職工在市外未實行異地就醫(yī)直接結算的協議醫(yī)療機構就醫(yī)，先由個人全額墊付醫(yī)療費;在診治終結后第二年度前六個月內，通過所在單位，憑相關資料向參保地經辦機構申請報銷。

第六十六條 參保職工個人墊付醫(yī)療費的，應按規(guī)定向同級經辦機構申請報銷醫(yī)療費。核準報銷的醫(yī)療費，由經辦機構通過銀行轉賬方式撥至用人單位，由用人單位負責及時支付給本人，不得截留或挪用。具備條件的，可直接撥付給本人。

第六十七條 職工醫(yī)保實行信息化、網絡化管理，建立市級統(tǒng)一的資源數據庫和覆蓋全市協議醫(yī)藥機構的計算機網絡，使用社會保障卡即時結算醫(yī)藥費;協議醫(yī)藥機構要完善醫(yī)療服務計算機網絡及信息管理系統(tǒng)，實現在全市范圍使用社會保障卡就醫(yī)購藥。

第六十八條 用人單位及職工欠繳基本醫(yī)保費時，同級經辦機構應及時將欠費職工列入止付名單，向各級協議醫(yī)藥機構傳輸信息;其有繳費義務職工的醫(yī)療費統(tǒng)籌基金不予支付，但協議醫(yī)療機構仍應為其建立門診或住院登記、病歷、醫(yī)療消費明細等計算機信息，履行基本醫(yī)保的有關手續(xù)。

第九章 基金管理

第六十九條 職工醫(yī)保基金執(zhí)行國家統(tǒng)一的基金財務制度、會計制度、基金預決算管理制度和內控制度。基本醫(yī)保基金納入財政專戶，實行“收支兩條線”管理。基本醫(yī)保基金獨立核算、專戶管理，任何單位和個人不得擠占挪用。醫(yī)療保險經辦機構對基金的管理建立內控制度。

第七十條 有條件的地區(qū)通過銀行網點代收的靈活就業(yè)人員個人繳納的醫(yī)保費，在規(guī)定時限由銀行轉入同級基本醫(yī)保基金收入戶。

第十章 部門職責

第七十一條 人力資源和社會保障部門負責職工基本醫(yī)保政策、規(guī)定的制訂及貫徹落實;負責職工基本醫(yī)保政策和規(guī)定執(zhí)行情況的監(jiān)督、檢查和考核。

第七十二條 經辦機構負責職工基本醫(yī)保參保登記，基金的籌集、支付和管理等經辦工作。

市級經辦機構負責對各縣(市、區(qū))經辦工作的指導、培訓、評估和稽查。

第七十三條 財政部門負責職工醫(yī)保基金的管理和監(jiān)督，負責向經辦機構劃撥基本醫(yī)保醫(yī)療費結算資金。

審計部門按計劃對全市職工醫(yī)保基金實施審計。

衛(wèi)生計生部門負責加強各級醫(yī)療機構建設，規(guī)范醫(yī)療機構診療行為，合理制定分級診療規(guī)范、流程等其他工作。

發(fā)改、公安、食品藥品監(jiān)督等部門，按照各自的職責范圍，做好有關工作。

第七十四條 銀行和其他金融機構應配合經辦機構查詢用人單位存款賬戶;按照縣級以上有關行政部門作出的劃撥社會保險費的決定及時劃撥社會保險費。

第七十五條 協議醫(yī)藥機構按照政策規(guī)定承辦醫(yī)藥服務、及時上傳就醫(yī)信息、配合經辦機構監(jiān)督檢查等工作。

第十一章 監(jiān)督和考核

第七十六條 財政、審計部門按照各自職責，對社會保險基金的收支、管理和投資運營情況實施監(jiān)督。

第七十七條 各級人社部門，要會同衛(wèi)生、物價、食品藥品監(jiān)督等有關部門加強對協議醫(yī)藥機構醫(yī)療服務、藥事服務情況的監(jiān)督檢查，對違反定點協議有關規(guī)定的，責令限期改正，通報批評，情節(jié)嚴重的，終止協議。

第七十八條 經辦機構負責對參加職工基本醫(yī)保的用人單位及職工、協議醫(yī)藥機構執(zhí)行基本醫(yī)保政策、規(guī)定的情況進行檢查和考核。

第七十九條 經辦機構應及時向人社局、財政局報告基本醫(yī)保基金的收支情況，并定期向社會公布，接受監(jiān)督。用人單位每年應向職工代表大會通報或在單位住所的顯著位置公布職工基本醫(yī)保費的繳納情況，接受職工監(jiān)督。

第十二章 獎懲

第八十條 對認真執(zhí)行職工基本醫(yī)保政策規(guī)定，且醫(yī)保工作成績突出的用人單位、協議醫(yī)藥機構、各級經辦機構工作人員，由同級基本醫(yī)保行政管理部門予以表彰、獎勵。

第八十一條 醫(yī)保經辦機構、協議醫(yī)藥機構、參保個人、用人單位等違反《中華人民共和國社會保險法》、《河北省基本醫(yī)療保險服務監(jiān)督管理辦法》(河北省人民政府令〔2015〕第12號)，按照有關規(guī)定處理。

第十三章 附則

第八十二條 離休人員、建國前參加革命工作老工人、一至六級傷殘軍人的醫(yī)療待遇不變，按參保地原支付渠道及支付辦法執(zhí)行。

第八十三條 具有支付限額的診療項目、特殊規(guī)定藥品、病種、一次性物品，超過限額部分醫(yī)療費，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保、大病保險和意外傷害保險、公務員醫(yī)療補助均不予支付。

第八十四條 具備經濟承受能力的企業(yè)，可以為本企業(yè)職工建立企業(yè)補充醫(yī)療保險。企業(yè)補充醫(yī)療保險適用范圍、基金的籌集、管理及使用辦法按《石家莊市城鎮(zhèn)職工企業(yè)補充醫(yī)療保險暫行辦法》(附件4)執(zhí)行。

第八十五條 因突發(fā)性、流行性疾病和自然災害等不可抗力因素造成的大范圍急、危、重病人的救治醫(yī)療費，由同級政府協調解決。

第八十六條 本實施辦法由市人力資源和社會保障局負責解釋，自2017年1月1日起實施,有效期至2021年12月31日。