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天津市人民政府關于進一步完善醫療保險制度的意見

各區、縣人民政府，各委、局，各直屬單位：

為建立更加公平可持續的醫療保險(以下簡稱醫保)制度，調節、規范醫療服務供需關系，完善醫保政策，結合本市實際，提出如下意見：

一、發揮醫保在深化醫藥衛生體制改革中的基礎性作用

(一)保障和維護參保人員醫保權益。推動醫保參保人員全覆蓋，鞏固我市全民醫保成果;完善報銷政策，確保參保人員就醫發生的政策范圍內醫療費用按規定得到及時補償，保障人民群眾醫保權益。充分發揮醫保的基礎作用，引導醫療服務機構主動控制醫療費用過快增長，切實減輕人民群眾醫療負擔。

(二)促進公立醫院綜合改革。按照全市公立醫院綜合改革的整體部署，市人力社保部門牽頭制定實施醫保配套支持政策，在醫保基金預算額度、付費方式改革、信息技術支撐、醫師多點執業和藥品、診療項目價格調整等方面給予支持。

(三)支持開展分級診療工作。醫療機構間分級診療，醫保實行差別化支付政策。基層醫療機構的職工醫保門診報銷比例高于高級別醫療機構，住院起付標準低于高級別醫療機構。門診、門診特定病種、住院轉診轉院，起付線連續計算。基層醫療機構藥品報銷范圍擴大到基本醫保藥品目錄中的品規。基層醫療機構醫師開具長期處方，基本醫保予以支付。開展醫師多點執業的，醫保管理部門及時維護醫保服務醫師多點執業信息，保證其能夠在各執業地為參保人員提供醫保服務。

(四)探索建立適應醫養結合要求的社會保險制度。按照國家和本市推進醫療衛生與養老服務相互融合的要求，探索多元化的保險籌資模式，建立長期護理保險制度，保障老年人長期護理服務需求，分擔居民和家庭護理費用經濟風險。

二、構建多層次大病保障體系

(五)深入實施大病保險制度。參加居民基本醫保的人員全部納入大病保障范圍，參保人員因住院(含門診特定病種)治療發生的政策范圍內醫療費用，經基本醫保報銷后，個人負擔在2萬元以上30萬元以下的費用，由大病保險按照“分段計算、累加給付”的原則報銷，即：2萬元至10萬元(含)、10萬元至20萬元(含)、20萬元至30萬元(含)之間分別報銷50%、60%、70%。參加職工基本醫保并按照規定繳納大額醫療救助費的人員，因住院(含門診特定病種)治療發生的政策范圍內醫療費用，在15萬元以上35萬元以下的部分由大額醫療費救助基金報銷80%。大病保險籌資及待遇標準根據經濟發展、居民可支配收入水平和基金收支情況適時調整。

(六)建立重特大疾病精準保障制度。對重特大疾病和罕見病參保患者，因醫療費用過重影響個人和家庭基本生活的，探索實行病種付費，通過定病患、定醫院、定醫師等精準保障辦法，由城鄉居民大病保險基金和職工基本醫保大額醫療救助基金予以保障，可通過與藥品供應商、醫療機構協商談判，將特定藥品和診療項目納入支付范圍。積極做好城鄉居民大病保險、職工大額醫療救助與城鄉醫療救助等各項保障制度的緊密銜接，探索利用基金結余共同發揮托底保障功能。

(七)健全大病聯保機制。將基本醫保、城鄉居民大病保險、職工大額醫療救助、企業補充醫保、醫療救助制度、商業健康保險、社會慈善等多種保障制度高效銜接，聯動保障。參保人員發生的醫療費用，按照先基本醫保、后大病保險或補充保險、再醫療救助的順序依次結算，并通過信息化手段實現“一站式”聯網刷卡報銷，降低個人墊付醫療費負擔。鼓勵慈善機構為重特大疾病患者提供幫助。

三、幫扶困難群體醫療

(八)落實困難群體參保補助。重度殘疾、低保以及其他符合規定的各類困難家庭人員參加居民基本醫保的，個人不繳費，由財政部門全額補助。

(九)提高部分困難人員的保障水平。將低保人員和低收入家庭救助人員的報銷水平由低檔保障標準提高為中檔保障標準，住院報銷比例提高5個百分點;相應提高籌資標準，所需資金由財政部門全額補助。

(十)落實特別困難群體的醫療保障。低保和低收入家庭救助人員中的重度殘疾人員、單親家庭成員、失獨家庭成員、農村五保供養人員和城市“三無”人員，以及優撫對象參加居民基本醫保的，按照高檔籌資，個人不繳費，由政府全額補助，并享受高檔籌資醫保待遇。重度殘疾、享受低保待遇、低收入家庭救助、優撫對象家庭中的未成年人，以及享受國家助學貸款的普通高等學校學生，按照學生兒童籌資檔繳費，由財政部門全額補助，并享受高檔籌資醫保待遇。

(十一)落實一至六級傷殘軍人的醫療保障。一至六級傷殘軍人參加職工基本醫保，個人不繳費。其中，有工作單位的由單位按規定繳費;無工作單位的由各區縣民政部門統一組織參保，所需資金由區縣財政預算安排。

四、完善醫保報銷政策

(十二)擴大居民醫保門診報銷范圍。參保城鄉居民到實行公立醫院改革的二級醫院就醫發生的普通門診醫療費用，納入居民醫保報銷范圍，年度內起付標準為500元、最高支付標準3000元，報銷比例50%。

(十三)調整門診報銷起付線。職工和居民醫保參保人員連續參保繳費或享受醫保待遇滿1年(自然年度，下同)，且當年發生的政策范圍內門診醫療費用未超過起付標準的，次年門診就醫時，起付標準在規定標準基礎上降低100元;連續2年未超過起付標準的，次年起付標準降低200元;連續3年及以上未超過起付標準的，次年起付標準降低300元。

在享受降低門診報銷起付線年度內，參保人員報銷門診醫療費用的，從次年起恢復降低起付線前規定的門診起付標準。

(十四)調整職工醫保住院報銷起付線。對于在職職工當年發生政策范圍內門診醫療費用未超過1500元、退休人員未超過2500元的，次年住院就醫時，第一次住院起付標準降至500元，第二次及以上住院起付標準取消。

在享受降低住院報銷起付線年度內，在職職工發生政策范圍內門診醫療費用超過1500元、退休人員超過2500元的，從次年起恢復降低起付線前規定的住院起付標準。

(十五)實行門診醫保額度跨年度積累。參保人員年度內未發生門診醫療費用，或發生政策范圍內門診醫療費用未達到當年度最高支付標準(封頂線)的，發生的醫療費用與最高支付標準的差額部分，可結轉到次年及以后年度本人住院醫療費報銷最高支付標準，并逐年累加計算。

(十六)調整門診藥店報銷比例。自2017年起，職工和居民醫保參保人員在定點零售藥店購藥發生的門診醫藥費用，報銷比例分別調整為65%和50%。

五、優化職工醫保個人賬戶管理

(十七)提升個人賬戶使用效能。自10月起，醫保經辦機構按月將參保人員當月個人賬戶記賬金額的70%劃入本人社會保障卡金融賬戶，由參保人員自行用于補償個人負擔費用以及支付購買商業健康保險、健康體檢等費用。

(十八)提高個人賬戶大病保障能力。參保人員因患重病住院治療，年度內累計住院發生醫療費用超過5萬元(含)的，其個人賬戶當年及歷年余額，經本人申請可一次性提取，用于補償個人負擔部分的醫療費用。

六、推進醫保付費方式改革

(十九)深入實施醫保基金總額管理制度。強化醫保基金預算管理。堅持公開、公平、公正原則，突出預算分配和基金清算的全面性、精確性，實行“總額預算控制、結余全部留用、超支有限分擔”的管理機制。逐步構建以參保人員個人負擔程度和滿意程度的考核體系，強化工作量、滿意度、個人負擔率的考核。健全醫保指標數據監控系統，定期向醫保定點服務機構通報運行情況，引導醫保定點服務機構強化成本意識，控制醫療費用過快增長。

(二十)加快推廣門診按人頭付費制度。穩步實施糖尿病門診特定病種按人頭付費制度，按照單位自愿申請的原則，對具備開展基本公共衛生糖尿病健康管理條件的二級及以下醫療機構擇優納入實施范圍。加快制定其他門診特定病種、門診慢性病按人頭付費辦法，成熟一個推廣一個。

(二十一)積極實行住院按病種付費制度。在衛生計生部門和醫療機構不斷完善臨床路徑管理的基礎上，優先選擇臨床路徑明確、并發癥與合并癥少、診療技術成熟、質量可控且費用穩定的病種，實行住院醫療費用按病種付費。對規范、成熟的日間手術，探索實行按病種付費。積極探索實行按照疾病診斷相關分組(DRGs)付費的辦法。

七、強化醫保管理服務

(二十二)加強醫保數據庫標準化建設。建立醫保服務協議信息管理系統，促進醫療服務機構與醫保經辦機構高效履行協議。完善醫保藥品分類代碼管理系統，建立健全醫保服務機構、醫師藥師、診療科目、診療項目、醫用材料、床位(牙椅)數量等基礎數據庫，按照標準化建設的要求，規范醫保基礎管理。

(二十三)強化醫保智能審核。全面推動門診、門診特定病種、住院診療信息由醫療服務機構實時上傳至醫保經辦機構，運用信息化手段，對所有醫療費用實行智能審核，提升服務效能。

(二十四)規范社會保障卡的使用。社會保障卡是參保人員就醫和辦理人力社保各項事務的唯一合法憑證，嚴禁借出、借入和非法倒賣，觸犯法律的依法追究責任。

(二十五)探索“互聯網+”在醫保服務領域的應用。推廣實施糖尿病門診特定病種送藥服務試點經驗，對于診斷明確、用藥相對固定、行動不便的糖尿病等慢性病參保患者，建立網上或電話預約下單、醫療服務機構以及其他符合規定的藥品銷售單位將藥品配送到家、醫保基金及時支付的服務模式，增強醫保服務便利化水平。

八、加強醫保監管

(二十六)加強醫保監督管理。醫保定點服務機構發生違規騙保行為的，由市人力社保部門追回騙取的醫療保險金，處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款，并由醫保經辦機構依法解除服務協議。醫師(藥師)發生違規騙保行為的，給予警告，責令改正，情節嚴重的從基本醫保服務醫師(藥師)名錄中刪除。參保人員發生違規騙保行為的，追回騙取的醫療保險金，處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款，并依情節暫停其刷卡就醫結算1至12個月。

(二十七)規范醫保門診特定病種管理。實行醫保門診特定病種鑒定管理，建立重點門診特定病種鑒定中心和復查中心，杜絕虛假門診特定病種登記。實行門診特定病種患者定點就醫和分級診療機制，由患者自愿確定定點就醫機構，并實行按人頭、病種付費制度。

(二十八)強化醫保實時監控系統功能。在醫保實時監控信息化監管系統基礎上，開發建立醫保藥品電子信息監控子系統，全程監控藥品出廠、銷售配送、醫師處方、患者使用等環節，有效控制藥品的虛假申報、非法回流、倒賣串換等行為。探索在醫保定點服務機構的關鍵點位建立實時視頻監控系統，進一步規范就醫行為。

(二十九)探索建立醫保誠信管理制度。按照加強社會誠信建設的要求，構建醫保誠信管理系統，對醫保相關方實行誠信管理。逐步建立醫療服務機構、醫藥企業、醫護人員、參保人員的誠信管理名錄，與市場主體信用信息公示系統、銀行征信系統對接，形成誠信激勵失信懲戒的聯動管理機制。

(三十)建立醫保就醫診療信息公示制度。按照信息公開要求，定期公開醫保定點服務機構、醫師(藥師)、門診、住院醫療費用等信息，引導參保人員選擇就醫。

(三十一)加強部門聯動與社會監督。建立健全人力社保、衛生計生、市場監管、公安、檢察、司法等部門的醫保監管工作聯動機制，嚴肅查處違規騙保行為，涉嫌犯罪的及時移送公安機關立案偵查。鼓勵社會各界對醫保欺詐騙保行為舉報投訴，查證屬實的按照規定給予獎勵。醫保監督檢查機構對舉報人信息要嚴格保密。

(三十二)探索建立醫保風險儲備金制度。結合醫保基金收支預算情況，每年從當年度基金收入中提取一定比例的基金作為風險儲備金，用于應對人口老齡化導致醫療費用不斷增長、醫保基金當期收不抵支等情況。風險儲備金列入財政專戶管理，專款專用。風險儲備金的具體辦法，由市財政部門會同市人力社保部門另行制定，報市人民政府批準后執行。

九、繼續實施意外傷害附加保險制度

(三十三)深入實施全民意外傷害附加保險制度。為保障參保人員發生意外傷害后得到及時救治，減輕醫療費用負擔，對參加職工和居民基本醫保的人員，繼續深入實施意外傷害附加保險制度。參保人員因突發的、外來的、非本人意愿的意外事故造成傷害、傷殘或者死亡的，納入意外傷害附加保險保障范圍。意外傷害附加保險費，分別在職工基本醫保大額醫療費救助基金和居民基本醫保基金中提取列支，委托商業保險機構運營管理。意外傷害附加保險年籌資標準，由市人力社保部門會同市財政部門確定，并根據意外傷害附加保險運行情況適時調整。意外傷害附加保險具體辦法，由市人力社保部門會同有關部門另行制定。

十、積極推進京津冀醫保協同發展

(三十四)加強京津冀醫保交流合作。積極推動京津冀醫保在政策制定、經辦管理、異地就醫結算、定點資格互認、藥品管理、監督檢查等方面的深度合作與交流，實現三地醫保一體化協同發展。

本意見自印發之日起施行，有效期5年。市人民政府《關于完善我市基本醫療保險制度的若干意見》(津政發〔2010〕52號)同時廢止。