大理州城鄉居民基本醫療保險實施辦法已經出臺，今天小編就準備了詳細內容，今天我們就一起來了解一下吧!

大理州城鄉居民基本醫療保險實施辦法

(試行)

第一章 總則

第一條 為建立統一的城鄉居民基本醫療保險制度，實現城鄉居民公平享有基本醫療保險權益，促進社會公平正義，增進人民福祉，根據《中華人民共和國社會保險法》和《國務院關于整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見》(國發〔2016〕3號)、《云南省人民政府關于整合城鄉居民基本醫療保險制度的實施意見》(云政發〔2016〕72號)等文件精神，結合大理州實際，制定本辦法。

第二條 本辦法適用于大理州行政區域內除城鎮職工基本醫療保險應參保人員以外的其他所有城鄉居民。

第三條 城鄉居民基本醫療保險堅持城鄉統一、州級統籌、分級管理、分級負責、以收定支、略有結余的原則。

第四條 人力資源和社會保障行政部門主管城鄉居民基本醫療保險工作，負責制定城鄉居民基本醫療保險相關配套政策，管理、監督和指導行政區域內城鄉居民醫療保險工作。

編制、發改、財政、衛計、教育、公安、民政、審計、殘聯、扶貧等部門按照各自的工作職責，共同做好城鄉居民基本醫療保險工作。

州、縣市城鄉居民基本醫療保險經辦機構分別負責本行政區域內城鄉居民基本醫療保險經辦服務工作。

各鄉鎮、村委會(社區)具體負責行政區域內城鄉居民基本醫療保險的相關工作。

第二章 參保管理

第五條 城鄉居民基本醫療保險采取集體、家庭、個人等多種方式參保。符合參保條件的城鄉居民，憑有效身份證件到當地經辦機構辦理參保手續。

第六條 城鄉居民基本醫療保險按年度參保繳費后方可享受下一自然年度醫療保險待遇。每年的9月1日至12月20日為集中參保繳費期。新生兒可在集中參保繳費期外辦理參保繳費。

第七條 新生兒出生當年辦理參保繳費登記的，自出生之日起享受當年的相關醫療保險待遇;新生兒父或母已參加大理州城鎮職工或者城鄉居民基本醫療保險的，出生當年個人不繳費。

第三章 基金籌集

第八條 城鄉居民基本醫療保險實行個人繳費和政府補助相結合的籌資方式。年度籌資標準不低于國家和省規定的標準，由州人力資源和社會保障、財政部門按收支平衡的原則進行動態調整，全州統一執行。

第九條 城鄉居民基本醫療保險政府補助，按照“共同籌資、分級負擔”的原則安排補助資金，具體補助標準按照當年國家和省、州有關規定執行。州、縣財政應當將城鄉居民基本醫療保險的同級政府補助資金納入年度預算安排，并及時足額撥付到位。

鼓勵集體、單位或其他社會經濟組織對困難城鄉居民個人繳費給予資助。

第十條 城鄉居民基本醫療保險基金由以下各項構成：

(一)基本醫療保險費;

(二)政府補助資金;

(三)社會捐助資金;

(四)利息收入;

(五)其他收入。

第十一條 具有本州戶籍、符合資助條件的城鄉居民，按個人繳費標準全額繳納城鄉居民基本醫療保險費后，由相關部門按照有關規定予以資助。

第十二條 城鄉居民大病保險費根據國家和省相關規定，從基本醫療保險基金中按一定額度劃撥，參保人員個人不繳費。

第十三條 城鄉居民基本醫療保險參保繳費由各縣市、鄉鎮人民政府負責組織實施，確保應保盡保。

第四章 醫療待遇

第十四條 城鄉居民基本醫療保險基金支付范圍按照云南省城鄉居民基本醫療保險藥品目錄、診療項目、醫用耗材支付范圍和醫療服務設施標準以及急診、搶救醫療費用的相關規定執行。

第十五條 城鄉居民基本醫療保險參保人員按照本辦法規定享受普通門診醫療待遇，住院醫療待遇，慢性病、特殊病門診醫療待遇，生育分娩醫療待遇，大病保險醫療待遇。

第十六條 城鄉居民基本醫療保險的各項醫療待遇，按照以收定支的原則，根據大理州經濟社會發展水平和城鄉居民醫療保險基金收支運行情況，由州人力資源社會保障部門會同相關部門按照國家和省有關規定適時調整。

第十七條 參保人員普通門診醫療待遇。參保人員在參保縣市行政區內執行藥品零差率銷售且使用基本藥物的協議管理村衛生室、社區衛生服務站、社區衛生服務中心、鄉鎮衛生院和縣人民醫院、縣中醫醫院、縣婦幼保健院、縣疾控中心門診部結核病專科就診發生的普通門診醫藥費用，納入城鄉居民基本醫療保險基金支付，一級及其以下醫療機構支付比例為50%，二級醫療機構支付比例為25%。其中：中草藥和中醫適宜技術支付比例提高10%。一個自然年度內門診醫藥費最高支付限額為500元。

第十八條 參保人員住院醫療待遇按照下列規定執行：

(一)參保人員在州內協議管理醫療機構發生的符合城鄉居民基本醫療保險基金支付范圍的住院醫療費用，一級醫療機構起付標準為200元/次，支付比例為85%;二級醫療機構起付標準為400元/次，支付比例為75%;三級醫療機構起付標準為700元/次，支付比例為55%。

(二)參保人員在州外協議管理醫療機構發生的符合城鄉居民基本醫療保險基金支付范圍的住院醫療費用，不分醫療機構等級，起付標準為900元/次，支付比例為50%。參保的外出務工、城鄉勞動力轉移就業人員到參保縣市經辦機構辦理異地登記手續后，各項待遇執行州內相關規定。

(三)70周歲以上的參保人員，符合政策規定范圍內的住院醫療費，支付比例相應提高5%。

(四)參保的建檔立卡貧困戶家庭成員、“五保戶”、達不到傷殘標準的麻風病人(不含康復者)等人員，符合政策規定范圍內的住院醫療費，取消住院起付標準，支付比例相應提高5%。特殊困難群體起付標準減半執行。

(五)住院醫療費中的中草藥和中醫適宜技術，支付比例提高5%。

(六)繼續執行國家和省原有政策規定的22種重大疾病的門診和住院醫療待遇，繼續執行尿毒癥和重性精神病醫療待遇的相關規定。

(七)繼續執行結核病防治，精神病、麻風病(含康復者)免費治療以及在大理州強制隔離戒毒所康復治療的，美沙酮維持治療的相關規定。

(八)國產耗材和進口耗材納入基本醫療保險支付范圍。國產耗材納入基本醫療保險按比例支付。進口耗材金額在1000元以下的，以實際金額納入基本醫療保險按比例支付;金額超過1000元的，均按照1000元為標準納入基本醫療保險按比例支付。

城鄉居民基本醫療保險住院醫療待遇與分級診療相結合。符合分級診療并按規定辦理轉診轉院的，按上述規定比例執行;不符合分級診療或未按規定辦理轉診轉院的，支付比例相應降低10%。

第十九條 參保人員患有城鄉居民基本醫療保險規定的慢性病病種發生的門診醫療費，在規定限額內由基金按規定比例支付，慢性病門診醫療費不納入年度最高支付限額累計;參保人員患有城鄉居民基本醫療保險規定的特殊疾病病種發生的門診醫療費，納入城鄉居民醫療保險基金支付范圍按規定比例支付，門診特殊病的醫療費與住院醫療費合并計算封頂線。具體管理規定由州人力資源和社會保障局另行制定。

第二十條　生育分娩醫療待遇。參保人員在城鄉居民基本醫療保險協議管理醫療機構住院分娩發生的醫療費實行定額包干支付，具體支付標準按照下列規定執行：

(一)在一級或二級醫療機構順產的1500元/次，三級醫療機構2000元/次;

(二)在一級醫療機構剖宮產的1800元/次，二級醫療機構2400元/次，三級醫療機構3000元/次。

(三)危急孕產婦搶救所產生的合規醫療費，不受定額包干政策限制，根據醫療機構等級按州內普通住院標準支付。在非城鄉居民基本醫療保險協議管理醫療機構住院分娩的醫療費不予支付。

第二十一條　一個自然年度內，城鄉居民基本醫療保險政策規定范圍內的住院醫療費、特殊病門診醫療費之和年度累計最高支付限額為10萬元，超過部分同時進入大病保險。

第二十二條　參加城鄉居民基本醫療保險的參保人員，同時享受城鄉居民大病保險規定的相關待遇，含政策規定范圍內的住院醫療費、特殊病門診醫療費。

第二十三條 在一個自然年度內，參保人員因同一病種在政策范圍內自付醫療費累計超過6000元以上的部分按照以下比例支付：

(一)6000元以上2萬元以下的，支付比例為56%;

(二)2萬元以上5萬元以下的，支付比例為65%;

(三)5萬元以上8萬元以下的，支付比例為75%;

(四)8萬元以上的，支付比例為85%。

參保的建檔立卡貧困戶家庭成員，大病保險基金支付比例相應提高5%

　城鄉居民大病保險年度累計最高支付限額為16.5萬元。

第二十四條 有下列情形之一的，不納入城鄉居民醫療保險基金支付范圍：

(一)應當由工傷保險基金支付的;

(二)應當由公共衛生負擔的;

(三)在境外(含港澳臺地區)就醫的;

(四)法律法規規定的其他情形。

醫療費用依法應當由第三人負擔的，按社會保險法及有關規定執行。

第五章 基金管理

第二十五條　城鄉居民基本醫療保險基金管理按照《社會保險基金財務制度》、《社會保險基金會計制度》、《云南省城鄉居民基本醫療保險基金財務管理暫行辦法》和社會保險基金預決算管理規定，規范基金財務管理，加強基金監督。

第二十六條 城鄉居民基本醫療保險基金納入社會保障基金財政專戶，實行收支兩條線管理，獨立核算，專款專用，任何部門、單位和個人均不得侵占、挪用，也不得用于平衡財政預算。

第二十七條 城鄉居民基本醫療保險經辦機構應當建立健全內部管理制度和基金運行風險預警機制，加強基金收支管理，定期向社會公布城鄉居民基本醫療保險基金收支情況，主動接受社會監督。

州、縣市財政、審計、監察、人社等部門按照“分級管理、分級負責”的原則，依法對城鄉居民基本醫療保險基金收支和管理使用情況進行監督。

第二十八條 各縣市按上年度異地(縣市外)基金支出的110%和購買大病保險費支出上繳州級結算資金。州級結算資金用于向州本級協議管理醫療機構支付基金、結算異地就醫基金和購買大病保險。實行分縣市核算，資金不足時由各縣市補繳。

第二十九條 建立城鄉居民基本醫療保險風險儲備金和調劑金制度。

本辦法實施前新農合基金中上繳的風險金、城鎮居民醫療保險基金歷年滾存結余轉為城鄉居民基本醫療保險風險儲備金。

年度調劑金總額為當期基金預算收入的15%。2017年各縣市按上年度基金實際收入的10%上解調劑金，以后年度當調劑金總額達到當期預算收入的15%時不再計提;調劑金不足當期基金預算收入的15%時，由各縣市按上年度基金實際收入占比共同補足。

城鄉居民基本醫療保險風險儲備金和調劑金納入州級社會保障基金財政專戶管理。

第三十條 城鄉居民基本醫療保險基金當期出現缺口的，按以下順序保障基金支付：

(一)報備動用歷年滾存結余;

(二)申請使用調劑金;

(三)申請動用風險儲備金;

(四)經州人民政府批準的其他資金。

各縣市申請使用調劑金時，調劑額度不超過該縣市的上繳額度;調劑后仍不足的部分，由縣市列入下年財政預算補足。

如需使用調劑金，由縣市城鄉居民基本醫療保險經辦機構提出申請，經縣市人力資源社會保障、財政部門同意，州城鄉居民基本醫療保險經辦機構復核報州人力資源社會保障、財政部門審核后執行。如需使用風險儲備金，經縣市審計部門對該縣市基本醫療保險基金運行情況進行專項審計后，由州城鄉居民基本醫療保險經辦機構提出申請，經州人力資源社會保障、財政部門審核，報州人民政府批準后執行。

第六章 協議醫療機構管理

第三十一條 城鄉居民基本醫療保險醫療機構實行服務協議管理。具體管理辦法按《云南省人力資源和社會保障廳云南省衛生和計劃生育委會關于統一城鄉居民基本醫療保險定點醫療機構管理的通知》(云人社發〔2016〕308號)、《大理州人力資源和社會保障局關于完善基本醫療保險醫藥機構協議管理有關事項的通知》(大人社通〔2016〕87號)規定執行。

第三十二條 按照先納入、后規范的原則，將現有城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療定點醫療機構納入城鄉居民基本醫療保險協議管理。

城鄉居民基本醫療保險經辦機構應當建立健全考核評價機制和動態準入、退出機制，加強協議管理醫療機構的監管。

第三十三條 城鄉居民基本醫療保險協議管理醫療機構實行分級簽約、分級管理、分級負責。各縣市城鄉居民基本醫療保險經辦機構負責行政區域內協議管理醫療機構的簽約、退出和監管;州級城鄉居民基本醫療保險經辦機構負責州本級協議管理醫療機構的簽約、退出和監管，指導全州醫療保險協議管理醫療機構工作。

第三十四條 城鄉居民基本醫療保險協議管理醫療機構應當嚴格執行城鄉居民基本醫療保險有關政策規定，堅持誠信經營，堅持人道主義，嚴格履行服務協議;應當自覺規范醫療服務行為，做到合理檢查、合理用藥、合理治療、合理收費，不得以醫療保險費用年終結算為由，強制參保人員出院;不得以醫療保險費用限額為由，限制參保人員的診療項目，降低參保人員醫保待遇。

第七章 就醫結算

第三十五條 參保人員在州內協議管理醫療機構或州外實現異地聯網結算的協議管理醫療機構發生的醫療費，個人承擔的部分，由個人與醫療機構結算;基金支付的部分，由協議管理醫療機構向城鄉居民醫療保險經辦機構申報結算。

第三十六條 參保人員在州外未實現異地聯網結算的協議管理醫療機構發生的醫療費，由個人全額墊付，憑當地協議管理醫療機構出具的出院證明、醫療費用發票、費用清單、患者身份證明等資料原件，到參保縣市城鄉居民基本醫療保險經辦機構報銷。

第三十七條 城鄉居民基本醫療保險經辦機構應當建立健全激勵和約束機制，加強對協議醫療機構的管理，積極配合衛計部門規范醫療服務行為，控制醫療費用不合理增長。

第三十八條 城鄉居民基本醫療保險費用結算辦法由州人力資源和社會保障局、財政部門另行制定。

第八章 保障措施

第三十九條 各縣市應完善相關工作措施，組織實施行政區域內城鄉居民基本醫療保險工作。城鄉居民基本醫療保險參保繳費及基金管理實行目標責任制，納入州對縣市綜合考評范圍。

第四十條 城鄉居民基本醫療保險實行計算機網絡信息化管理，與現有城鎮職工基本醫療保險信息系統構成一體化的醫療保險信息系統，逐步實現信息網絡在城鄉管理服務機構全覆蓋。

強化信息安全和患者信息隱私保護，在安全可控的前提下，連接縣市醫療保險經辦機構、鄉鎮及其所屬社區、村委會服務平臺、協議管理醫療機構和金融機構的網絡服務體系，方便參保人參保就醫。逐步實現城鄉居民在全國、全省范圍內持卡就醫即時結算。

第四十一條 城鄉居民基本醫療保險工作經費和信息系統建設及運行維護經費列入同級財政預算。

州、縣市財政每年安排城鄉居民基本醫療保險工作經費，并視社會經濟發展情況逐年適當增加。州級30萬元，各縣市按照參保人數人均不低于2元。

第四十二條 城鄉居民大病保險可通過政府購買服務的方式由商業保險公司承辦。

第九章 法律責任

第四十三條　違反本辦法的公立醫療機構由紀檢監察機關對主要領導和相關責任人給予相應的黨紀、政紀處分;違反本辦法的民營醫療機構由衛計和人社等部門依據法律法規和相關規定處理;套取騙取城鎮居民醫療保險基金構成犯罪的，依法追究刑事責任。

第四十四條　參保人員應當嚴格遵守醫療保險相關政策規定，自覺維護醫療保險基金安全。參保人員隱瞞第三人責任或騙取、套取醫療保險基金的，一經查實，嚴格按有關法律法規嚴肅處理，直至追究法律責任。

第四十五條　人力資源社會保障部門、醫療保險經辦機構、基層經辦機構及其工作人員，濫用職權、徇私舞弊、玩忽職守、收受賄賂、挪用基金的，由紀檢監察機關對直接負責的主管人員和相關責任人依法給予行政處理;構成犯罪的，依法追究刑事責任。

第十章 附則

第四十六條 因重大疫情、災情和爆發性、流行性傳染疾病以及自然災害等突發公共事件所造成的大范圍急、危、重病人搶救的醫療費，由州、縣市人民政府統籌研究解決。

第四十七條 本辦法由州人力資源和社會保障局負責解釋。

第四十八條　本辦法所稱醫療機構的一、二、三級是指經衛計部門批準設立醫療機構的等級類別。

第四十九條 本辦法自2017年1月1日起施行，有效期至2019年12月31日。州、縣市原有文件相關規定與本辦法不一致的，按照本辦法執行。