近日，寧夏自治區(qū)政府辦公廳日前印發(fā)《關(guān)于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險自治區(qū)級統(tǒng)籌管理的意見》。具體有哪些醫(yī)保政策待遇呢?不妨去看看?
自治區(qū)政府辦公廳日前印發(fā)《關(guān)于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險自治區(qū)級統(tǒng)籌管理的意見》。《意見》明確，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實行統(tǒng)一參保征繳、統(tǒng)一待遇標準、統(tǒng)一基金管理、統(tǒng)一經(jīng)辦服務、統(tǒng)一協(xié)議管理、統(tǒng)一信息系統(tǒng)，其中基金管理實施調(diào)劑金制度。
我區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度建立于1999年，2011年實行市級統(tǒng)籌。經(jīng)過17年的發(fā)展，已建成包括門診保障、住院保障和大額醫(yī)療保障、公務員醫(yī)療補助、企業(yè)補充醫(yī)療保險在內(nèi)的制度體系，覆蓋117萬職工，住院政策范圍內(nèi)平均報銷比例達75%。此次《意見》的出臺，將統(tǒng)一和完善全區(qū)職工醫(yī)療保險制度，增強基金調(diào)劑和抗風險能力，保障基金安全運行，提高參保人員醫(yī)療保障水平。
《意見》規(guī)定，自2017年起，全區(qū)職工基本醫(yī)療保險基金納入自治區(qū)統(tǒng)一管理，統(tǒng)籌基金實行調(diào)劑金制度。各級政府負有與財政管理體制相適應的征收、管理和支付責任。各分統(tǒng)籌地區(qū)每年將統(tǒng)籌基金收入的一定比例上解作為自治區(qū)調(diào)劑金，剩余基金(含歷年結(jié)余基金)由自治區(qū)委托各分統(tǒng)籌地區(qū)管理，在分統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)基金實行統(tǒng)收統(tǒng)支。各分統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)自治區(qū)批準動用歷年結(jié)余基金后仍然出現(xiàn)基金缺口的，啟動調(diào)劑金制度，由自治區(qū)根據(jù)基金需要量確定調(diào)劑額度并進行調(diào)劑。
基金調(diào)劑與分統(tǒng)籌地區(qū)年度參保擴面征繳和控制醫(yī)療費用增長任務等指標掛鉤。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保基金實行年度預決算和績效考核制度。職工基本醫(yī)療保險基金、大額醫(yī)療補助基金和門診統(tǒng)籌基金分賬管理，但可互相調(diào)劑使用。
全區(qū)實行統(tǒng)一的職工基本醫(yī)療保險經(jīng)辦服務規(guī)程。區(qū)級統(tǒng)籌前各地協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)和協(xié)議零售藥店，統(tǒng)籌后作為全區(qū)基本醫(yī)療保險協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)和協(xié)議零售藥店予以互認，逐步實現(xiàn)參保人員無障礙就醫(yī)和購藥。依托社會保障卡系統(tǒng)，建立全區(qū)統(tǒng)一的職工基本醫(yī)療保險信息管理系統(tǒng)，依托自治區(qū)政務大數(shù)據(jù)服務平臺，逐步實現(xiàn)與衛(wèi)生計生、公安、民政、殘聯(lián)等部門相關(guān)信息系統(tǒng)的信息數(shù)據(jù)資源共享。逐步建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、大額醫(yī)療補助、各類補充保險和城鄉(xiāng)社會醫(yī)療救助銜接機制，實行“一站式”即時結(jié)算服務。
《意見》還對參保繳費和待遇享受制定了統(tǒng)一的新標準，充分體現(xiàn)了“落實人民健康優(yōu)先發(fā)展戰(zhàn)略，穩(wěn)步提高職工基本醫(yī)療保險待遇水平”的精神。
拓展閱讀：
關(guān)鍵詞 參保范圍和征繳標準
【變化】區(qū)級統(tǒng)籌前大額醫(yī)療補助年繳費標準72元-156元不等，2017年統(tǒng)一為156元
《意見》指出，全區(qū)所有用人單位，包括企業(yè)、機關(guān)、事業(yè)單位、社會團體、民辦非企業(yè)單位及其職工，個體經(jīng)濟組織業(yè)主及其從業(yè)人員、無雇工的個體工商戶、非全日制從業(yè)人員和靈活就業(yè)人員等(以下簡稱“參保人員”)均可以按照《意見》的規(guī)定參保繳費。簡單地說就是除了城鄉(xiāng)居民醫(yī)保覆蓋范圍的人群都可以按照這個辦法參加職工醫(yī)療保險。
參加職工基本醫(yī)療保險的人員，不得同時參加自治區(qū)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險，不得重復享受基本醫(yī)療保險待遇。
《意見》明確了用人單位和職工個人的繳費標準：
??繳費基數(shù)的核定。參保人員工資收入高于上年度自治區(qū)城鎮(zhèn)在崗職工平均工資300%的，按300%核定繳費基數(shù);低于60%的，按60%核定繳費基數(shù)。
??征繳費率的確定。用人單位按本單位職工工資總額的8%按月繳納，職工個人按本人工資收入的2%繳納，由用人單位代扣代繳。無雇工的個體工商戶、非全日制從業(yè)人員和靈活就業(yè)人員按本人申報工資收入的10%一次性繳納。對于靈活就業(yè)人員在年內(nèi)新參保的，由社保經(jīng)辦機構(gòu)核定本年度剩余月份應繳費用，由參保人員一次性繳納;已參保的，在當年第四季度核定下一年度應繳費用，由參保人員在當年12月底前一次性繳納。參加職工基本醫(yī)療保險的個人，達到法定退休年齡時，累計繳費年限達到男30年、女25年及以上的(含視同繳費年限)，退休后不再繳納基本醫(yī)療保險費，享受基本醫(yī)療保險待遇。
??普通門診統(tǒng)籌費率。按自治區(qū)城鎮(zhèn)在崗職工上上年度平均工資的0.6%計算，由各級社保經(jīng)辦機構(gòu)從基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和個人賬戶中各按0.3%提取。
??大額醫(yī)療補助繳費標準。參加職工基本醫(yī)療保險應同時參加大額醫(yī)療補助，大額醫(yī)療補助人均繳費標準原則上每年確定一次，2017年大額醫(yī)療補助繳費標準為156元/人，以后年度的大額醫(yī)療補助繳費標準根據(jù)基金運行情況適時調(diào)整。大額醫(yī)療補助實行按月或按季度繳費，由社保經(jīng)辦機構(gòu)從參保職工個人賬戶中代扣代繳，有條件的用人單位可以為職工繳納大額醫(yī)療補助費用。
而在區(qū)級統(tǒng)籌前，銀川市和中衛(wèi)市的年大額醫(yī)療補助繳費標準為156元，吳忠市為90元，石嘴山市72元，固原市120元。
??繳費年限的補足。參保人員退休時累計繳費年限達不到男30年、女25年的，按照相關(guān)規(guī)定，對職工應參保未參保年限，按照應補繳年度上一年自治區(qū)在崗職工平均工資×6%補繳;對視同繳費年限、實際繳費年限和通過補繳獲得的繳費年限合并計算后，仍然達不到男30年、女25年的，辦理法定退休手續(xù)時，按退休時上年度自治區(qū)在崗職工平均工資×10%(當年的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險繳費費率)×(男30年、女25年-已有繳費年限)補繳。
關(guān)鍵詞 統(tǒng)一后的待遇標準
【變化】報銷起付標準一級醫(yī)療機構(gòu)從普遍200元調(diào)整為300元;三級甲等綜合醫(yī)療機構(gòu)從最低700元統(tǒng)調(diào)為1200元
??個人賬戶如何支付和使用?
個人賬戶可以用來支付醫(yī)保有關(guān)目錄規(guī)定的范圍，同時允許個人賬戶資金支付定點醫(yī)療機構(gòu)住院個人自負費用、門診非醫(yī)保診療項目和藥品費用、協(xié)議零售藥店非醫(yī)保藥品、消毒用品和醫(yī)療器械(具)費用，切實提高個人賬戶基金使用效率。個人賬戶資金及利息歸個人所有，可結(jié)轉(zhuǎn)使用。參保人員死亡的，個人賬戶結(jié)余資金由法定繼承人依法繼承。
??住院治療后按什么標準和水平報銷?
參保人員在協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費用，起付標準以下的，由個人支付;起付標準以上最高支付限額以下的，由統(tǒng)籌基金(或大額醫(yī)療補助資金)和參保人員按規(guī)定比例承擔。一級醫(yī)療機構(gòu)(含鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心)、二級醫(yī)療機構(gòu)、三級乙等醫(yī)療機構(gòu)(含三級甲等�？漆t(yī)療機構(gòu))、三級甲等綜合醫(yī)療機構(gòu)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險起付標準分別為300元、500元、800元、1200元，起付標準以上醫(yī)保政策范圍內(nèi)支付比例分別為95%、90%、85%、80%。而在區(qū)級統(tǒng)籌前，銀川市分別為200元、400元、500元、800元;石嘴山市和吳忠市分別為200元、400元、400元、700元;固原市和中衛(wèi)市分別為200元、400元、400元、800元。
參保職工在一個自然年度內(nèi)多次住院的，第二次及以后住院的，個人自付的起付標準按80%計算;城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金年度最高支付限額為5萬元。基本醫(yī)療保險最高支付限額以上至累計支付40萬元的住院醫(yī)療費用，醫(yī)保政策范圍內(nèi)的大額醫(yī)療補助支付比例為90%，累計支付40萬元以上的住院醫(yī)療費用，醫(yī)保政策范圍內(nèi)的大額醫(yī)療補助支付比例為70%。
??門急診急救費用是否納入住院報銷范圍?
參保人員經(jīng)門診急診急救后住院治療的，符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的急診急救醫(yī)療費用可并入住院醫(yī)療費用之中;參保人員因突發(fā)疾病在門診急救搶救留觀72小時以內(nèi)死亡所發(fā)生的醫(yī)療費用，視同一次住院醫(yī)療費用報銷。參保人員在協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)住院治療期間，因所在醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)學檢查條件有限，由醫(yī)療機構(gòu)委托其他醫(yī)療機構(gòu)所做的符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的醫(yī)學檢查、診斷費用，可以計入住院醫(yī)療費用之中。
??保險關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)、異地就醫(yī)結(jié)算及轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院按什么規(guī)定執(zhí)行?
除急診急救、惡性腫瘤、透析住院、器官移植等特殊情況外，均需按規(guī)定分級診療和轉(zhuǎn)院，未按規(guī)定轉(zhuǎn)院直接到區(qū)內(nèi)三級醫(yī)療機構(gòu)和區(qū)外住院的，報銷比例減半。異地安置居住人員，需辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)，方可在經(jīng)辦機構(gòu)規(guī)定的協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)享受異地就醫(yī)直接結(jié)算。
關(guān)鍵詞 待遇享受時間及緩繳規(guī)定
【變化】首次繳費后享受待遇等待期統(tǒng)一調(diào)整為6個月，困難企業(yè)緩繳期限延長為不超過12個月
用人單位及其職工參加職工基本醫(yī)療保險的，自繳費之月起享受職工基本醫(yī)療保險個人賬戶待遇，次月起享受其他各項醫(yī)療保險待遇。無雇工的個體工商戶、非全日制從業(yè)人員和靈活就業(yè)人員首次參加職工基本醫(yī)療保險的，自繳費之日起當月享受職工基本醫(yī)療保險個人賬戶待遇，繳費滿6個月后享受基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌和住院等待遇。未達到法定退休年齡停止繳費的，自停止繳費日起不享受醫(yī)療保險待遇。值得注意的是，參保人員首次繳費后享受待遇等待期統(tǒng)一調(diào)整為6個月，而之前最快的是即繳即可享受，慢一點的是次月起享受，更慢的是3個月到6個月。
參加職工基本醫(yī)療保險的用人單位連續(xù)3個月不繳納醫(yī)療保險費的，社保經(jīng)辦機構(gòu)應從欠費的第四個月起，停止支付其職工醫(yī)療保險待遇，補繳拖欠費用后恢復待遇，停止期間的住院、普通門診統(tǒng)籌和門診大病待遇予以補支，個人賬戶資金予以補劃。補繳欠費應按有關(guān)規(guī)定繳納滯納金。對確因經(jīng)營困難用人單位可依規(guī)與醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)簽訂緩交協(xié)議，緩繳最長不超過12個月。
緩繳期間參保職工個人正常享受(除個人賬戶劃入資金外)職工基本醫(yī)療保險相關(guān)待遇。以靈活就業(yè)人員身份參保中斷繳費的，從中斷繳費的次月起，停止支付住院、普通門診統(tǒng)籌和門診大病醫(yī)療保險待遇，個人賬戶可以繼續(xù)使用。中斷繳費后續(xù)保的，只能補繳中斷繳費期間的繳費年限，實際繳費年限可以與補繳年限合并計算，中斷繳費期間不享受住院、門診統(tǒng)籌醫(yī)療保險待遇，不補劃個人賬戶。未補繳的，扣除中斷時間，中斷繳費前后的實際繳費年限可合并計算。續(xù)保后，享受待遇執(zhí)行新參保人員待遇享受時間。
