浙江省醫療保險政策具體如何呢?有沒有新規出臺呢?今天我們就一起來看看相關內容吧!

近日，(浙江)省正式印發全省醫保改革“三突破”工作方案(以下簡稱方案)，為今年的醫保改革制定詳細目標，排出具體時間表。“三突破”具體指，要在參保人群全覆蓋、醫保制度統一、完善大病保險制度三方面取得新突破。目標是到年底浙江戶籍人口基本醫保參保率達到98%，鼓勵有條件的設區市建立統一的基本醫保制度，切實減輕群眾大病治療負擔。

為何要提出醫保改革“三突破”，這項工作能為醫保改革工作和群眾生活帶來哪些影響，哪些人可以從中受益?帶著這些問題，記者采訪了全省多地人力社保部門。

為何提出“三突破”

搬掉改革的“絆腳石”

近年來，在省委、省政府的正確領導下，我省醫保改革取得一系列階段性成果：率先建立多層次醫療保障體系，率先建成覆蓋全民的大病保險制度，率先將戈謝病等3個罕見病納入醫療保障范圍……

然而，改革越是進入“深水區”，越容易碰到難點、堵點和痛點，醫保改革也不例外。圍繞“十三五”高水平全面建成小康社會的總目標，面對如何讓浙江居民更加充分、公平地享受全民參保帶來的紅利，如何避免出現“因病致貧、因病返貧”等問題，影響群眾生活水平和醫保改革進程的“絆腳石”逐漸顯現。

第一塊“絆腳石”就是醫保覆蓋程度。截至2017年底，全省基本醫保參保人數5175萬人，還有部分居民因各種原因沒參保，也有部分企業未做到應保盡保，另有些統籌區外參保的浙江戶籍人員沒納入統計范圍。

醫保制度碎片化這塊“絆腳石”也在阻礙醫保改革進程。目前，浙江共有76個醫保統籌區，除湖州市以外，其他各市縣醫保制度尚未實現完全統一，市與市之間、縣與縣之間政策、待遇等都不盡相同。“這一問題不解決，維護醫保制度公平性就無從談起，提高醫保統籌層次只能停留在紙面上。”省人力社保廳副廳長蔡國春說。

以來，浙江通過建立大病保險制度，大病患者經濟負擔明顯減輕。但是，部分群眾大病負擔依然較重，3萬元左右的起付標準對他們來說仍是較高門檻。

瞄準醫保改革的難點、堵點和痛點，在2017年全省衛生與健康大會上，浙江首次提出要取得“三突破”，這也成為省委、省政府確定的重要改革任務之一。

參保人群全覆蓋

掃除全民醫保的“盲點”

截至今年3月底，紹興戶籍人員基本醫療保險參保率97.56%。我省提出到年底全省戶籍人口基本醫保參保率達到98%，紹興、衢州等地參保率已經非常接近這一目標。但是從全民參保登記數據庫看，各地戶籍人員基本醫療保險參保率不平衡，個別地區應保未保人員數量較多。

為此，我省要求各地要充分用好全民參保登記信息，對照未參保浙江戶籍人員名單核準參保基數，進一步摸清應保未保人員實情，精準掌握未參保原因。在這一過程中，對參保意愿不強的城鄉居民，要幫他們算好經濟賬和健康賬，千方百計動員其參保;對不依法參保的企業開展執法檢查，督促其依法參保。

對于困難群體，浙江明確要求各地健全困難人員參保兜底保障機制，用好政策幫助其參保，確保所有符合條件的浙江戶籍人員都納入醫療保障范圍。方案中提到，針對特困供養人員、低保戶、低保邊緣戶等城鄉困難人員，配合民政部門通過醫療救助出資，給予兜底參保。針對登記失業的職工醫保參保人員，其領取失業保險金期間由失業保險基金出資，給予兜底參保。

醫保制度統一

“最多跑一次”方便就醫

作為浙江全民醫保制度建設試點，麗水市目前正研究制定全市統一的醫療保險辦法，擬對現行各種醫療保險制度進行整合完善，建立一個覆蓋不同群體、全市統一的醫療保險制度。據了解，如果這一制度順利出臺，麗水基本醫療保障將基本實現從“人人享有”到“人人公平地享有”。

相比城鄉居民醫保制度，我省職工醫保制度碎片化更加嚴重。今年，我省將形成全省相對統一的職工醫保制度框架和政策標準，制定出臺推進全省基本醫保制度統一的指導意見。通過頂層設計，逐步消除區域之間、人群之間醫保待遇差距。

截至今年3月底，浙江已正式接入國家異地就醫直接結算系統，開通省本級、義烏兩個統籌區跨省異地就醫聯網直接結算業務，省腫瘤醫院等成為首批納入全國異地就醫直接結算的定點醫院，已經與江蘇、吉林、海南、新疆等省區實質性開展跨省異地就醫結算。

根據方案，浙江將建立全省統一的醫保跨省異地聯網結算管理制度。到年中，各統籌區開通異地安置人員住院費用跨省異地聯網結算。到年底，符合規定轉診人員住院費用實現跨省異地聯網結算。同時，各地將按照“最多跑一次”改革的要求，指導定點醫療機構做好跨省異地就醫結算服務，進一步方便群眾就醫。

完善大病保險制度

減輕大病患者負擔

衢州市柯城區的陶老伯因為罹患非霍奇金淋巴瘤(一種惡性腫瘤)，去年住院費用將近32萬元，其中，醫保報銷14.6萬元，大病醫保報銷9.7萬元，極大地減輕了家庭經濟負擔。

2017年，浙江大病保險基金收入18.8億元，支出15.8億元。包括陶老伯在內，全省大病保險受益人數達28.5萬人。據悉，大病患者負擔重的主因是部分治療必需的特殊藥品沒有納入醫保。因此，浙江今年計劃醫保再新增部分特殊藥品，進一步減輕大病患者經濟壓力。

記者從省人力社保廳了解到，我省目前正研究如何進一步降低困難群體大病保險起付標準，研究減免特困群體大病保險起付標準以及如何進一步提高大病保險最低支付比例等相關政策，最大限度避免出現“因病致貧、因病返貧”現象。

根據方案，浙江今年還準備召開政保合作現場會，完善大病保險招投標指引，規范商業保險公司承辦大病保險業務。在政保合作方面，衢州創新性地采用了共保體合作的形式，通過公開招投標確定了太平洋人壽保險、人民財產保險和人壽保險3家商業保險公司共同承保全市大病保險項目，實現了經辦資源集聚共享、基金風險分擔可控、為民服務長期可持續的目標。

值得一提的是，今年是省政府要求完成大病保險市級統籌的最后一年，目前，湖州、衢州、麗水3個市的大病保險已經完成市級統籌，基金實現全市統收統支，但其他個別地方行動遲緩。年底前，省里將對此開展專項督察。

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浙江省人民政府辦公廳關于深入推進城鄉居民基本醫療保險制度建設的若干意見

各市、縣(市、區)人民政府，省政府直屬各單位：

近年來，全省各地積極整合城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療兩項制度，有力推進了城鄉居民基本醫療保險統籌發展。為進一步深化全省統一的城鄉居民基本醫療保險制度建設，促進全民醫保體系持續健康發展，根據《國務院關于整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見》(國發〔2016〕3號)，經省政府同意，現提出如下意見：

一、明確主要目標

按照全覆蓋、保基本、多層次、可持續的方針，建立完善全省統一的城鄉居民基本醫療保險制度，統一參保范圍、統籌層次、資金籌集、保障待遇、經辦服務、基金管理和醫保監管，推動保障更加公平、管理服務更加規范、醫療資源利用更加有效。加強城鄉居民基本醫療保險與職工基本醫療保險、醫療救助及其他醫療保障制度的有機銜接，構建更加緊密的多層次醫療保障體系。

二、統一參保范圍

凡浙江省內不屬于職工基本醫療保險參保范圍，符合以下條件之一的人員均可參加城鄉居民基本醫療保險：具有浙江省戶籍的居民;在浙江省內就讀的全日制學生;國家、省、市和縣(市、區)規定的其他人員。

三、統一統籌層次

強化基金統籌共濟，穩步推進城鄉居民基本醫療保險市級統籌，協同推進大病保險市級統籌。加強基金分級管理，落實各級政府基金支付風險防控責任。建立健全城鄉居民基本醫療保險市級調劑金制度，規范市級調劑金籌集、使用和管理，建立市級調劑與縣級基金風險防控掛鉤機制。有條件的設區市可探索實行城鄉居民基本醫療保險基金統收統支。

四、統一資金籌集

堅持多渠道籌資，實行個人繳費和財政補助相結合為主的籌資方式。在精算平衡的基礎上，建立與經濟社會發展水平、各方承受能力相適應的穩定可持續的籌資機制和動態調整機制。

按照基金收支周期平衡原則，統籌考慮大病保險需求等因素，科學確定城鄉居民基本醫療保險籌資標準。各地以參保人員為單位按年度做好資金征繳工作，各設區市可設置最多不超過三檔的城鄉居民基本醫療保險繳費檔次，由參保人員自愿選擇，并逐步向一檔制過渡。

合理劃分政府、個人的籌資責任。各級政府要將城鄉居民基本醫療保險財政補助納入年度財政預算，及時足額撥付到位。對特困人員、最低生活保障家庭成員、最低生活保障邊緣家庭成員、喪失勞動能力的殘疾人和當地政府確定的其他特殊困難人員的個人繳費部分，按規定給予補貼。適當提高個人繳費比例，個人繳費不低于當地城鄉居民基本醫療保險年人均籌資標準的三分之一。有條件的地區要探索建立個人繳費標準與城鄉居民人均可支配收入相掛鉤的機制。

五、統一保障待遇

城鄉居民基本醫療保險執行全省統一的基本醫療保險藥品目錄、醫療服務項目目錄和醫療服務設施范圍目錄。以設區市為單位，逐步統一市域內城鄉居民基本醫療保險門診、住院和大病保險等待遇政策，合理確定住院和門診起付線、統籌基金支付比例、最高支付限額。穩定住院保障待遇水平，縣域內定點醫療機構政策范圍內住院支付比例保持在75%左右，住院統籌基金最高支付限額保持在當地城鄉居民人均可支配收入6倍以上，有條件的地區可不設住院統籌基金最高支付限額。進一步完善門診統籌，逐步提高門診保障待遇水平，縣域內定點醫療機構政策范圍內門診支付比例達到50%左右。逐步縮小參保人員醫療費用政策范圍內支付比例與實際支付比例間差距。統籌考慮群眾易患的重特大疾病、慢性病及國家、省、市和縣(市、區)要求的規定病種，建立統一的城鄉居民基本醫療保險門診規定病種范圍。

充分發揮城鄉居民基本醫療保險政策杠桿作用，推動建立基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動的分級診療制度。實行不同級別定點醫療機構差別化支付比例和起付線政策，一級(含基層醫療衛生服務機構，下同)、二級、三級定點醫療機構之間的住院、門診支付比例平均差距原則上不低于10個百分點。實行不同級別定點醫療機構差別化起付線政策，有條件的地區基層醫療衛生服務機構可不設門診起付線。對經轉診確需多次住院的參保人員，一個醫保年度內，按其就診最高等級定點醫療機構標準承擔一次起付線。

組織做好參保城鄉居民兩年1次健康體檢工作，其中60歲以上老年人和中小學生、兒童一年1次。整合規范城鄉居民健康體檢工作，可按照個人繳費檔次分別設計對應的健康體檢項目與標準，體檢經費由財政據實安排，專款專用。

六、統一經辦服務

理順城鄉居民基本醫療保險管理體制，統一由人力社保部門承擔城鄉居民基本醫療保險行政管理職能和經辦服務職能。

統一城鄉居民基本醫療保險定點醫藥機構協議管理，建立健全談判協商、考核評價和動態進退機制。通過協議明確醫保經辦機構和醫藥機構雙方權利義務，規范定點醫藥機構服務行為，完善退出機制，提高管理效率。

完善基本醫療保險關系轉移接續和轉診備案制度，積極探索建立城鄉居民基本醫療保險與職工基本醫療保險的轉換接續機制，實現不同基本醫療保險制度之間在繳費年限、待遇享受等方面相互銜接。強化城鄉居民基本醫療保險省內異地就醫聯網結算，根據國家部署推進跨省異地就醫聯網結算，并與全國結算平臺相對接。

推進城鄉居民基本醫療保險柜員制經辦服務模式，整合經辦資源，規范經辦流程。推進管辦分開，引入競爭機制，在確保基金安全和有效監管前提下，鼓勵有條件地區以政府購買服務形式委托有資質商業保險機構參與城鄉居民基本醫療保險業務經辦服務。

七、統一基金管理

合并原城鎮(城鄉)居民基本醫療保險基金和新型農村合作醫療基金賬戶，建立統一的城鄉居民基本醫療保險基金，納入社會保險基金財政專戶，嚴格實行收支兩條線管理。

各市、縣(市、區)政府要高度關注城鄉居民基本醫療保險基金支出風險，加強基金預決算，完善基金風險預警機制，確保基金可持續運行。引入第三方專業機構參與城鄉居民基本醫療保險管理，定期開展基金精算評估。加強城鄉居民基本醫療保險內控管理和日常稽核，定期向社會公布城鄉居民基本醫療保險基金運行情況。按照《中華人民共和國社會保險法》要求，對城鄉居民基本醫療保險基金開展行政監督、審計監督、財政監督、社會監督。

八、統一醫保監管

推動形成合理的基本醫療保險支付標準，引導定點醫藥機構規范醫療服務行為，提高醫療服務質量。完善基本醫療保險支付制度，深化基本醫療保險總額預算管理，推進按病種、按服務單元、按床日等復合支付方式改革，推進門診按人頭付費與責任醫生簽約服務相結合。

加快推進醫保智能監管平臺互聯互通，全面推行醫保醫師制度，將醫保監管從定點醫藥機構延伸到醫生日常醫療服務行為。整合現有醫療信息系統相關資源，建立功能完善、互聯互通、資源共享、統一高效的區域性基本醫療保險信息管理平臺，并做好與醫療救助信息系統的業務協同和信息共享。探索引入第三方專業機構參與醫保監管。

九、加強組織領導

城鄉居民基本醫療保險制度建設關系城鄉居民切身利益，涉及面廣、政策性強。各地、各有關部門要高度重視，加強組織領導，強化督促檢查，確保各項工作平穩有序推進。各級人力社保部門作為城鄉居民基本醫療保險工作主管部門，要主動做好與衛生計生等部門的銜接，共同研究解決工作中的困難和問題，切實抓好各項政策落實;各級財政部門要完善基金財務會計制度，會同相關部門做好基金監管工作;各級保險監管部門要加強對參與經辦服務的商業保險機構的監管，促進服務質量提升;各級機構編制、發展改革、教育、民政、審計、食品藥品監管、統計、物價等部門要按照各自職責，協同做好城鄉居民基本醫療保險制度建設相關工作。

此前文件規定與本意見規定不一致的，按本意見執行。

浙江省人民政府辦公廳