大病醫保關乎到很多人的切身利益，是大家普遍關注的醫保政策，今天我們就一起來看看新疆醫保大病政策吧!

新疆維吾爾自治區城鎮職工大病保險實施方案(試行)

根據自治區深入貫徹落實關于新疆工作總目標再動員會議精神，為扎實推進社保惠民工程，進一步完善自治區城鎮職工基本醫療保險(以下簡稱“職工基本醫保”)制度，有效減輕城鎮職工患大病的醫療費用負擔，切實發揮好醫療保險的保障作用，制定本方案。

一、保障對象

城鎮職工大病保險(以下簡稱“職工大病保險”)保障對象為職工基本醫保參保人員。

二、籌資機制

(一)統籌層次。職工大病保險實行地(州、市)級統籌。

(二)籌資來源。職工大病保險資金從各統籌地區職工基本醫保結余基金中籌集，結余不足或沒有結余的地區，從當年籌資繳費中解決。

(三)籌資標準。各地要全面分析當地職工基本醫保、職工大額醫療補助等基金支付后職工負擔的合規醫療費用情況，精準測算，科學合理確定籌資標準。職工大病保險實施之初，年人均籌資標準應不低于25元。今后，根據基金收入、醫療費用增長和大病保險運行情況可進行合理調整。

三、保障范圍

參保職工患大病發生的高額醫療費用，經職工基本醫保、職工大額醫療補助等基金按規定支付后，個人負擔的合規醫療費用由職工大病保險給予適當保障。

四、保障水平

職工大病保險高額醫療費用，可以個人年度累計負擔的合規醫療費用(包括住院、門診特殊慢性病、門診統籌)超過當地統計部門公布的上一年度城鎮居民年人均可支配收入作為主要測算依據。按照有效防止家庭災難性醫療支出、兜底線、促公平的原則合理確定職工大病保險起付標準。

職工大病保險起付標準以上的合規醫療費用，支付比例應達到50%以上，按照醫療費用高低分段制定大病保險支付比例，醫療費用越高支付比例越高。其中，5萬元以下(含5萬元)的部分按不低于50%支付;5萬元至10萬元(含10萬元)的部分按不低于60%支付;10萬元以上的部分按不低于70%支付。職工大病保險原則上不設封頂線，確因基金籌資困難的地區可設立不低于20萬元封頂線。

隨著職工大病保險籌資能力、管理水平不斷提高，逐步提高保障力度，進一步減輕個人醫療費用負擔。鼓勵各地探索向困難職工適當傾斜的具體辦法，努力提高職工大病保險托底保障的精準性。

五、保障期限

職工大病保險待遇享受期與職工基本醫保待遇享受期一致。

六、承辦服務

職工大病保險采取購買社會化服務方式，由社會保險經辦機構委托商業保險機構承辦運營。各地要按照《關于全面實施城鄉居民大病保險工作的意見》(新政辦發〔2016〕138號)、《新疆維吾爾自治區城鄉居民大病保險招標管理暫行規定》(新發改社〔2013〕3064號)有關規定，堅持公開、公平、公正和誠實信用的原則，通過政府招標選定商業保險機構。

招標主要包括具體起付標準、支付比例、盈利率、配備的承辦和管理力量等內容。鼓勵符合條件的商業保險機構參與投標，提高招標透明度。各地要嚴格招投標管理，杜絕違規行為，對違反規定的商業保險機構，取消其投標資格。

商業保險機構的信息管理系統須按照人社部門的要求實現與社會保險信息管理系統的對接，在各級社會保險經辦機構設立服務窗口，為參保人員提供“一站式”即時結算服務。

職工大病保險遵循“收支平衡、保本微利”原則，合理控制商業保險機構盈利率。商業保險機構因承辦職工大病保險出現超過合同約定的結余，需向城鎮職工基本醫療保險基金返還資金;因政策性原因造成商業保險機構虧損時，由城鎮職工基本醫療保險基金和商業保險機構分攤，具體分攤比例應在保險合同中載明。

七、監督管理

人社部門負責職工大病保險的綜合管理和監督檢查等工作;財政部門要會同相關部門落實利用職工基本醫保基金向商業保險機構購買大病保險的財務列支和會計核算辦法;保險監管部門要加強商業保險機構的從業資格審查以及償付能力、服務質量和市場行為監管，依法查處違法違規行為;社保經辦機構要按時足額籌集資金，督促商業保險機構按合同要求提高服務質量和水平。商業保險機構要規范職工大病保險資金管理，單獨核算、專款專用，要按照財務審計要求，確保資金安全和償付能力，切實保證參保人員及時享受待遇。商業保險機構應會同社會保險經辦機構定期向統籌地區人社、財政等部門報送職工大病保險資金收支和結余情況，并向社會公告，接受社會監督。政府相關部門和商業保險機構要切實加強參保人員個人信息安全保障，防止信息外泄和濫用。

八、工作要求

各地要將實施職工大病保險工作列入重要議事日程，在政府統一領導下，建立健全由人社、財政、保險監管等部門組成的職工大病保險工作協調推進機制。加強工作協調和指導，及時研究解決新情況新問題，總結推廣經驗做法，不斷完善職工大病保險制度。結合實際抓緊制定本地實施方案，細化工作任務和責任部門，明確時間節點和工作要求。加強宣傳解讀,正確引導，使參保人員廣泛了解職工大病保險政策，切實保障職工利益，為職工大病保險實施營造良好社會氛圍。

九、實施時間

本方案自印發之日起施行。

延伸閱讀：新疆城鎮職工大病保險上線運行

近期，新疆維吾爾自治區本級城鎮職工大病保險完成了首筆賠付，標志著新疆城鎮職工大病保險正式上線運行。新疆城鎮職工大病保險制度于2017年1月正式實施，采取政府主導、商業保險公司承辦的方式，實行地市級統籌，覆蓋了全疆城鎮職工基本醫療保險參保群眾，這一政策是城鎮職工基本醫療保險的延伸和拓展。

目前，自治區本級城鎮職工大病保險項目已開展賠付工作，為首例大病患者賠付醫療費用27760.14萬元，將報銷比例在基本醫保的基礎上增加了9.79個百分點，整體報銷比例達到85.05%，切實減輕了參保群眾罹患大病的醫療負擔。