為確保城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險在本市順利實施，根據(jù)《德陽市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法》，制定本細則。

德陽市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法實施細則

第一章　總則

第一條 為確保城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險在本市順利實施，根據(jù)《德陽市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法》，制定本細則。

第二條　市、縣(市、區(qū))勞動保障行政部門負責(zé)主管本行政區(qū)域內(nèi)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作，同級財政、衛(wèi)生、民政、教育、公安和機構(gòu)編制部門在各自的職責(zé)范圍內(nèi)積極協(xié)助、配合勞動保障行政部門做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作，推進全市城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險事業(yè)發(fā)展。

第三條　城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實行屬地管理。本市城鎮(zhèn)居民(包括在轄區(qū)內(nèi)的中央、省、市屬黨政機關(guān)企事業(yè)單位的職工家屬、子女)全部按行政區(qū)劃在戶籍所在地的縣(市、區(qū))醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險。德陽經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)轄區(qū)內(nèi)城鎮(zhèn)居民(包括轄區(qū)內(nèi)中小學(xué)校、托幼機構(gòu)的在校學(xué)生)的醫(yī)療保險業(yè)務(wù)由德陽經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)管委會組織經(jīng)辦管理。

第四條　醫(yī)療保險機構(gòu)經(jīng)辦城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險業(yè)務(wù)時履行下列職責(zé)：

一、組織基層勞動保障所(站)辦理參保登記手續(xù)，負責(zé)管理參保人員醫(yī)療保險基礎(chǔ)信息和基礎(chǔ)數(shù)據(jù);

二、組織征收、管理參保人員繳納的醫(yī)療保險費;

三、審核、報銷、支付參保人員的基本醫(yī)療保險費;

四、管理城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金收入、支出賬戶，負責(zé)基金財務(wù)會計和統(tǒng)計工作;

五、開展基本醫(yī)療保險政策宣傳和醫(yī)療保險業(yè)務(wù)咨詢服務(wù);

六、簽訂定點醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，并實施考核和監(jiān)督管理。

第二章　參保對象和實施范圍

第五條　本市城鎮(zhèn)戶籍且不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險范圍的下列人員，可自愿參加本市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險：

一、各類托幼機構(gòu)的幼兒、兒童和各級中學(xué)、小學(xué)、中等專業(yè)技術(shù)學(xué)校(含技校、職高)的在校學(xué)生(以下統(tǒng)稱為在校學(xué)生);

二、學(xué)齡前幼兒、兒童和18周歲以下非在校青少年，以及18周歲以上非從業(yè)城鎮(zhèn)居民(含征地農(nóng)轉(zhuǎn)非人員，以下統(tǒng)稱為其他城鎮(zhèn)居民);

第六條　本市農(nóng)村戶籍的下列人員，可在居住地的鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道社區(qū)或所在學(xué)校參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險：

一、在城鎮(zhèn)有固定住房且已定居在城鎮(zhèn)的人員;

二、因親屬在城鎮(zhèn)經(jīng)商務(wù)工而隨親屬在城鎮(zhèn)生活的在校學(xué)生。

按照統(tǒng)籌城鄉(xiāng)發(fā)展的要求，本市農(nóng)村戶籍的在校學(xué)生和在城鎮(zhèn)規(guī)劃區(qū)內(nèi)定居的農(nóng)村戶籍居民可在居住地的鄉(xiāng)鎮(zhèn)或所在學(xué)校自愿選擇參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險或新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險，但不能重復(fù)參保。

第七條　與用人單位形成了勞動關(guān)系或有固定工作單位和固定職業(yè)的下列人員，屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險或農(nóng)民工住院醫(yī)療保險范圍，不屬于城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險范圍：

一、各級黨政機關(guān)、社會團體、各類企事業(yè)單位、民辦非企業(yè)組織等用人單位的正式員工及與其形成勞動關(guān)系的各類編外聘用人員、勞務(wù)工、農(nóng)民工和人事代理人員等;

二、城鎮(zhèn)個體工商戶業(yè)主及其雇工;

三、應(yīng)參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的退休人員。

應(yīng)參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險，但因家庭困難而無力繳納城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費的城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員，以及城鎮(zhèn)個體勞動者退休后領(lǐng)取基本養(yǎng)老金的人員，也可選擇參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險。

個體經(jīng)營歇業(yè)人員或被用人單位終止、解除勞動合同的失業(yè)人員，可在歇業(yè)或失業(yè)后選擇參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險或繼續(xù)參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險。

選擇參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的，原參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的連續(xù)繳費年限予以保留，以后繼續(xù)參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險時，原參保年限可連續(xù)計算。

第三章　參保登記和繳費辦法

第八條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的參保原則是：在校學(xué)生由所在學(xué)校統(tǒng)一組織參保，以學(xué)生報到注冊登記辦理參保登記手續(xù);其他城鎮(zhèn)居民由戶籍所在地的鄉(xiāng)鎮(zhèn)勞動保障所或街道社區(qū)勞動保障站組織家庭成員全員參保，憑戶口簿辦理參保登記手續(xù)。家庭成員不能或不愿全員參保的，暫緩辦理參保登記。

本條所指家庭成員全員參保，系指戶口簿上登記的應(yīng)在戶籍所在地的鄉(xiāng)鎮(zhèn)或社區(qū)登記參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的全部家庭成員，不包括應(yīng)在學(xué)校登記參保的在校學(xué)生和應(yīng)參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的其他家庭成員。

第九條　辦理城鎮(zhèn)居民參保的登記機構(gòu)是：在校學(xué)生為所在學(xué)校、托幼機構(gòu);其他城鎮(zhèn)居民和征地農(nóng)轉(zhuǎn)非人員為戶籍所在地的鄉(xiāng)鎮(zhèn)勞動保障所或街道社區(qū)勞動保障站。

第十條　城鎮(zhèn)居民(包括在校學(xué)生)基本醫(yī)療保險的有效期限按自然年度計算，從每年的1月1日起至12月31日止。即醫(yī)療保險費按年一次性預(yù)先申報繳納，在保險有效期內(nèi)發(fā)生的住院醫(yī)療費用按規(guī)定給予報銷。

城鎮(zhèn)居民辦理參保登記、次年復(fù)審和申報繳納下一年度醫(yī)療保險費的時間是：在校學(xué)生為每年的8月1日至9月30日止;其他城鎮(zhèn)居民為每年的9月1日起至12月25日止。在規(guī)定時間內(nèi)未辦理參保登記和申報繳費的，原則上只能在下年度辦理。

本市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險從2008年7月1日起正式啟動實施，凡辦理了參保登記并申報繳納了2008年7至12月醫(yī)療保險費的城鎮(zhèn)居民，可從7月1日起享受本市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險待遇。為減少申報繳費手續(xù)，參保人員2009年的醫(yī)療保險費也可以在繳納2008年醫(yī)療保險費的同時一并繳納。

第十一條　辦理參保登記時，在校學(xué)生由所在學(xué)校填報《德陽市在校學(xué)生參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基礎(chǔ)資料登記表》，其他城鎮(zhèn)居民由本人填寫《德陽市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險參保登記和繳費申報表》，并同時提供以下資料和證件(初次參保的，登記機構(gòu)需查驗相關(guān)證件的原件)：

一、1寸近期免冠彩照2張;

二、戶口簿復(fù)印件1份(在校學(xué)生除外);

三、居民身份證復(fù)印件1份(未辦理身份證的16周歲以下青少年兒童除外，但應(yīng)提供準(zhǔn)確的居民身份證號碼);

四、享受城市低保的人員應(yīng)提供《德陽市城鎮(zhèn)居民最低生活保障金領(lǐng)取證》復(fù)印件;

五、殘疾人員應(yīng)提供《中華人民共和國殘疾人證》復(fù)印件;

六、無工作單位的優(yōu)撫對象(僅限烈屬、公亡和病故軍人遺屬，下同)、見義勇為犧牲人員的供養(yǎng)直系親屬、“三無人員”(無生活來源、無供養(yǎng)親屬、無勞動能力，下同)應(yīng)提供民政部門和政法委的有效證明;

七、征地農(nóng)轉(zhuǎn)非人員以戶籍登記為準(zhǔn)，無登記記載的應(yīng)提供土地征用部門的有效證明;

八、低收入家庭60周歲以上老年人，應(yīng)按照民政部門的規(guī)定辦理認定手續(xù)后，提供相關(guān)認定材料。

第十二條　城鎮(zhèn)居民辦理參保登記后，從次年起，應(yīng)在每年9月1日至11月30日期間到所在登記機構(gòu)進行一次年度復(fù)審。若登記情況和財政補貼條件無變化的，復(fù)審時只填報《德陽市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險參保登記和繳費申報表》，不再提供第十一條規(guī)定的證件資料;若登記內(nèi)容發(fā)生以下變化的，應(yīng)填報《德陽市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險變更登記和繳費申報表》，向登記機構(gòu)申請變更登記：

一、家庭成員享受政府補助的條件發(fā)生變化;

二、家庭某成員參保后從事個體經(jīng)營或重新找到工作而就業(yè);

三、學(xué)生升學(xué)、轉(zhuǎn)學(xué)或畢業(yè)后考入全日制大專以上學(xué)校讀書;

四、家庭新增或新轉(zhuǎn)入成員;

五、家庭某成員病故去世。

第十三條　城鎮(zhèn)居民辦理參保登記和年度復(fù)審后，登記機構(gòu)應(yīng)在登記期的每月25日前，將參保人員的個人信息錄入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險登記業(yè)務(wù)管理系統(tǒng)，并按規(guī)定傳輸?shù)酵夅t(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)。具體操作程序是：

一、查驗、審核登記資料和證件，確認身份和繳費補助標(biāo)準(zhǔn);

二、向參保人開具《德陽市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險繳費通知書》;

三、參保人員接繳費通知后，按照通知要求在登記期內(nèi)到指定銀行的營業(yè)網(wǎng)點繳納醫(yī)療保險費，繳費后將銀行開具的收款憑據(jù)返回一聯(lián)給登記機構(gòu);

四、在登記業(yè)務(wù)管理系統(tǒng)錄入、審核登記信息并確認繳費;

五、向同級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)整理、匯總并報送登記資料、繳費憑據(jù)及《德陽市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險參�；A(chǔ)資料登記表》;

六、向同級醫(yī)療保險機構(gòu)申請制發(fā)新參保登記人員的《德陽市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險證》并組織發(fā)放;對年度復(fù)審人員加蓋年度復(fù)審印章或收回《德陽市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險證》。

第十四條　城鎮(zhèn)居民在規(guī)定的時間內(nèi)辦理了參保登記并申報繳納了應(yīng)由個人繳納的醫(yī)療保險費或申報辦理了政府全額補助手續(xù)后，可從繳費的次年1月1日起至下年的12月31日止按本細則相關(guān)規(guī)定享受醫(yī)療保險待遇。

第十五條　年度復(fù)審或年度繳費期滿后，參保人員未在規(guī)定的時限內(nèi)續(xù)繳下一年度醫(yī)療保險費的，視為中斷參保繳費。中斷參保繳費后，下一年度內(nèi)停止享受醫(yī)療保險待遇;中斷繳費后重新參保繳費的，從次年的7月1日起至12月31日止享受醫(yī)療保險待遇。

第十六條　本細則頒布實施當(dāng)年內(nèi)應(yīng)參保而未參保的城鎮(zhèn)居民，以及今后新出生、新轉(zhuǎn)入的城鎮(zhèn)居民未及時在規(guī)定的參保登記期內(nèi)辦理參保登記和申報繳費的，視為中斷參保繳費，以后再參保繳費時，一律按第十五條的規(guī)定實行6個月免責(zé)期。

第四章　基金籌集和繳費補助

第十七條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金，按照“以收定支，收支平衡，略有節(jié)余”的原則籌集，主要來源如下：

一、參保人員繳納的醫(yī)療保險費;

二、各級財政的補助資金;

三、從其它渠道籌集的資金;

四、基金利息收入。

第十八條　按照社會保險權(quán)利與義務(wù)相對應(yīng)的原則，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險以個人繳費為主、財政補助為輔的辦法引導(dǎo)參保;特殊困難人員以政府補助個人繳費的辦法扶持參保。

本市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金籌資標(biāo)準(zhǔn)，原則上根據(jù)本市經(jīng)濟發(fā)展水平和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障需求按年確定，每年6月公布。2008(7月至12月)的籌資標(biāo)準(zhǔn)是：

一、在校學(xué)生、學(xué)齡前兒童和18周歲以下非在校青少年，每人45元;

二、18周歲(含)以上城鎮(zhèn)居民，每人145元。

第十九條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費按照基金籌資標(biāo)準(zhǔn)由參保居民個人繳納一部分，政府補助一部分。

2008年度(7月至12月)參保居民個人繳費標(biāo)準(zhǔn)和財政補助標(biāo)準(zhǔn)如下(同時具備兩項以上政府補助的城鎮(zhèn)居民，享受其中最高的一項補助)：

一、在校學(xué)生、學(xué)齡前兒童和18周歲以下非在校青少年，個人繳費7.5元，財政補助37.5元。其中：低保家庭學(xué)生、重度(一、二級)殘疾學(xué)生、無生活來源的18周歲以下孤兒個人不繳費，財政補助45元。

二、18周歲以上非從業(yè)城鎮(zhèn)居民個人繳納100元，財政補貼45元。

三、下列人員按以下標(biāo)準(zhǔn)繳費和補助：

(一)一般殘疾人員個人繳納85元，財政補助60元;

(二)城鎮(zhèn)低保家庭人員和低收入家庭60周歲以上老年人個人繳費50元，財政補助95元;

(三)無工作單位的優(yōu)撫對象和見義勇為犧牲人員的直系供養(yǎng)親屬個人繳納30元，財政補助115元;

(四)“三無人員”、喪失勞動能力的重度殘疾人個人不繳費，財政補助145元;

(五)征地農(nóng)轉(zhuǎn)非人員不繳費，除政府補助外，個人應(yīng)繳納的醫(yī)療保險費由土地征用部門在土地出讓收益中給予補助。

第二十條　政府補助資金多渠道籌集，除中央、省財政專項補助外，其余的由地方政府承擔(dān)，納入地方財政預(yù)算安排。

第二十一條　城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金執(zhí)行社會保險基金財務(wù)會計制度，納入財政專戶實行收支兩條線管理，單獨列賬，�？顚Ｓ�，分別核算，自求平衡，任何單位和個人不得擠占挪用。

各級醫(yī)療保險機構(gòu)經(jīng)辦城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險業(yè)務(wù)所需經(jīng)費，納入同級財政預(yù)算保證，不得從醫(yī)療保險基金中提取�；鹗罩С霈F(xiàn)支出風(fēng)險時，同級勞動保障部門和財政部門應(yīng)及時提出處理意見，報政府審定解決。

第二十二條 旌陽區(qū)、羅江縣、德陽經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險調(diào)劑基金，條件成熟后實行全收全支的市級統(tǒng)籌模式。市級調(diào)劑金由相關(guān)縣(市、區(qū))暫按參保人員籌資額的10%提取，上解市社會保障財政專戶管理。上解計劃由市醫(yī)療保險局制定，報市勞動保障部門和市財政部門審定后下達相關(guān)縣(區(qū))。各縣(區(qū))按計劃應(yīng)上解的調(diào)劑金應(yīng)于每年的4月前一次性上繳德陽市社會保障財政專戶。

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險調(diào)劑基金使用管理辦法由市勞動和社會保障局、市財政局另行制定。

第二十三條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費的繳納標(biāo)準(zhǔn)和政府補助標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)全市社會經(jīng)濟發(fā)展、醫(yī)療保障水平、收支積累情況和基金承受能力，由市勞動保障部門會同市財政部門適時提出調(diào)整方案，報市政府批準(zhǔn)后頒布執(zhí)行。

第五章 基本醫(yī)療保險待遇

第二十四條 保險有效期內(nèi)，參保人員生病在定點機構(gòu)住院發(fā)生的醫(yī)療費用，按照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金支付范圍規(guī)定，扣除應(yīng)由個人支付(包括自費和部分自費)的藥品費用、檢查診療費用和服務(wù)設(shè)施費用后，在基本醫(yī)療保險基金起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的部分，按定點醫(yī)院等級相對應(yīng)的報銷比例給予報銷支付：

一、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)65%;

二、一級醫(yī)院60%;

三、二級醫(yī)院55%;

四、三級醫(yī)院50%;

五、經(jīng)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)市外醫(yī)院45%。

本細則實施后，在規(guī)定時限內(nèi)即時參保，并按規(guī)定連續(xù)繳費的，從第2年起，按連續(xù)繳費年限每增加1年，增加報銷支付比例0.5個百分點，但最高累計報銷比例不超過80%。中斷繳費1年以上重新參保，或發(fā)生了住院費用報銷的，報銷比例回到基礎(chǔ)比例重新累計計算。

第二十五條　城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險不建立門診醫(yī)療個人賬戶，但參保人員患下列疾病在特殊疾病定點醫(yī)療機構(gòu)門診治療發(fā)生的醫(yī)療費用，符合報銷范圍的，可按第二十四條規(guī)定的住院費用報銷標(biāo)準(zhǔn)給予補助，每年負擔(dān)一次二級醫(yī)院的起付金額：

一、患惡性腫瘤(含白血病)的門診放療、化療;

二、慢性腎功能衰竭門診血液、腹膜透析;

三、器官移植術(shù)后門診抗排異治療。

參保人員患再生障礙性貧血、精神分裂癥、重度精神抑郁癥、帕金森氏病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、血友病，在特殊疾病定點醫(yī)療機構(gòu)門診治療發(fā)生的醫(yī)療費用，符合報銷范圍的給予補助50% ，每月最高補助金額100元。參保人員在住院期間不享受特殊疾病門診醫(yī)療補助。

第二十六條　城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金支付范圍的藥品目錄、診療項目、服務(wù)設(shè)施，在國家和省政府沒有規(guī)定以前，暫按城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目范圍和服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。其中：

一、由國家確定的甲類城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險藥品目錄、全部支付費用的診療項目和服務(wù)設(shè)施，納入城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險基金報銷支付范圍;

二、由四川省確定的乙類城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險藥品目錄、部分支付費用的診療項目和服務(wù)設(shè)施，個人自付費用的比例暫確定為20%，以后可根據(jù)基金支付能力適時調(diào)整。

三、使用不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險甲、乙類范圍的藥品、診療項目和服務(wù)設(shè)施，不屬于城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金支付范圍，由個人全額自付費用。

第二十七條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金支付住院醫(yī)療費用的起付金額和最高支付限額暫按以下標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

一、起付標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)定點醫(yī)療機構(gòu)等級確定：

(一)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)200元;

(二)一級醫(yī)院400元;

(三)二級醫(yī)院600元;

(四)三級醫(yī)院900元;

(五)經(jīng)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)外地醫(yī)院1400元。

參保人員當(dāng)年內(nèi)多次住院的起付金額依次降低100元，但起付標(biāo)準(zhǔn)最低不能低于200元，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)不能低于100元。

二、在一個保險年度內(nèi)，醫(yī)療保險基金的最高支付限額為40000元(包括門診特殊疾病補助報銷的費用)。

第二十八條　城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)是指取得本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)資格、并與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)簽訂了收治參保病人住院服務(wù)協(xié)議的醫(yī)療機構(gòu)。未與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)簽訂收治住院病人服務(wù)協(xié)議的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)不能收治參保病人住院治療。設(shè)在醫(yī)院的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)收治參保病人住院，執(zhí)行社區(qū)服務(wù)機構(gòu)收費標(biāo)準(zhǔn)的，按社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的起付標(biāo)準(zhǔn)和報銷比例執(zhí)行。

第二十九條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金住院費用起付標(biāo)準(zhǔn)、最高支付限額和費用報銷比例，以及乙類藥品、部分支付費用診療項目和服務(wù)設(shè)施的自付比例，可根據(jù)醫(yī)療保障水平、基金支付能力和經(jīng)濟發(fā)展情況，由市勞動保障部門會同市財政部門提出意見，報市政府批準(zhǔn)后適時調(diào)整。

第六章 住院管理和醫(yī)療費結(jié)算報銷辦法

第三十條 凡與本市各級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)簽訂了醫(yī)療保險定點服務(wù)協(xié)議的醫(yī)療機構(gòu)，為本市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)。參保人員需要住院治病時，可持《德陽市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險證》在選定的定點醫(yī)療機構(gòu)辦理住院手續(xù)和住院費用結(jié)算手續(xù)。

第三十一條　醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)按照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的規(guī)定對城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險參保人員的就醫(yī)進行管理，嚴(yán)格執(zhí)行雙向轉(zhuǎn)診制度，條件成熟時，適時實施城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)首診制度。

醫(yī)療保險機構(gòu)要加強對定點醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)督檢查，按照定點服務(wù)協(xié)議采取醫(yī)療費用總額控制、單病種費用包干、病種費用最高限價、人均住院費用、人均住院天數(shù)等考核指標(biāo)，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，控制醫(yī)療費用不合理支出。

第三十二條　城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險參保人員在本市發(fā)生的住院醫(yī)療費用，除城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險規(guī)定的應(yīng)由本人到醫(yī)療保險機構(gòu)結(jié)算報銷費用的病種外，其它一律實行定點醫(yī)療機構(gòu)與醫(yī)療保險機構(gòu)聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算辦法。參保人員入院時，應(yīng)預(yù)先支付一定額度的住院醫(yī)療費用，出院時按規(guī)定應(yīng)由個人負擔(dān)的部分，由個人向醫(yī)院支付結(jié)清;按規(guī)定應(yīng)由基金報銷支付的部分，由定點醫(yī)療機構(gòu)參照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險住院費用結(jié)算辦法按月向醫(yī)療保險機構(gòu)申報結(jié)算。

醫(yī)療保險機構(gòu)對定點醫(yī)院審核撥付醫(yī)療費，按照應(yīng)撥付額的10%作為暫扣款，根據(jù)年度考核結(jié)果，按照協(xié)議全額支付、部分支付或不予支付。

第三十三條　參保人員因病需要轉(zhuǎn)市外定點醫(yī)療機構(gòu)住院治療的，須經(jīng)所在地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)指定的二級以上綜合性醫(yī)院提出建議，并報醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)批準(zhǔn)(危重急癥搶救除外)，所發(fā)生的住院醫(yī)療費用先由本人墊付，出院后憑出院證、發(fā)票和醫(yī)療費用明細清單和復(fù)式處方，到醫(yī)療保險機構(gòu)按規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)審核報銷。

第三十四條 參保人員在外地患危重急癥疾病，可就近在當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)住院，并在5個工作日內(nèi)向醫(yī)療保險機構(gòu)申報備案。發(fā)生的住院醫(yī)療費先由個人墊付，出院后憑出院證、發(fā)票原件、醫(yī)療費用明細清單和復(fù)式處方，到醫(yī)療保險機構(gòu)按照本市同等醫(yī)院、同類疾病住院費用標(biāo)準(zhǔn)審核報銷。

第三十五條 下列情形所發(fā)生的醫(yī)療費用，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金不予支付和結(jié)算：

一、未報經(jīng)批準(zhǔn)不在本市定點醫(yī)療機構(gòu)首診住院治療或未經(jīng)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)市外定點醫(yī)療機構(gòu)住院治療，以及在非定點醫(yī)療機構(gòu)住院治療發(fā)生的醫(yī)療費用;

二、因打架斗毆、酗酒、自殺、自傷、自殘、吸毒、性傳播疾病和交通事故、醫(yī)療事故及其他責(zé)任事故引發(fā)的醫(yī)療費用;

三、掛床住院、不符合住院標(biāo)準(zhǔn)或住院治療后醫(yī)院認為應(yīng)當(dāng)出院而拒絕出院發(fā)生的費用;

四、慢性疾病療養(yǎng)費用和康復(fù)理療費用;

五、健康療養(yǎng)、美容、矯形發(fā)生的醫(yī)療費用;

六、在港、澳、臺地區(qū)以及國外發(fā)生的醫(yī)療費用;

七、使用未納入國家基本醫(yī)療服務(wù)范圍的臨床科研項目和新技術(shù)、新材料費用;

八、未納入物價政策管理范圍的診療項目、服務(wù)設(shè)施費用;

九、已經(jīng)參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險或新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險后發(fā)生的醫(yī)療費用;

十、不屬于基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目和服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費用。

第七章 門診特殊疾病醫(yī)療管理和補充醫(yī)療保險

第三十六條 參保人員患特殊疾病在門診治療的，可以憑定點醫(yī)院的檢查化驗報告單，填報《門診特殊疾病醫(yī)療補助申請表》，通過所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)勞動保障所或街道社區(qū)勞動保障站向醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)提出特殊疾病門診醫(yī)療補助申請。經(jīng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)審查認定符合補助條件的，從批準(zhǔn)的次月起享受門診特殊疾病醫(yī)療補助。

參保人員提供認定特殊疾病的資料不確定或需要通過檢查確認的特殊疾病，由醫(yī)療保險機構(gòu)在每年的4月、9月定期組織到指定醫(yī)院檢查，經(jīng)專家確認后享受門診特殊病醫(yī)療補助。

第三十七條 門診特殊疾病實行定點醫(yī)療、定點購藥。特殊疾病定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)在符合條件的基本醫(yī)療保險定點醫(yī)院、定點藥店中擇優(yōu)確定后向社會公布。經(jīng)批準(zhǔn)享受門診特殊疾病醫(yī)療補助的參保人員，應(yīng)在其中就近選擇1個醫(yī)院或1個藥店作為自己特殊疾病的門診醫(yī)院和購藥藥店，報同級醫(yī)療保險機構(gòu)備案。選擇的定點醫(yī)院或藥店滿1年后，需要更換的可以重選。

第三十八條 門診特殊疾病醫(yī)療費用補助報銷辦法。享受門診特殊疾病醫(yī)療補助的參保人員在選定的特殊疾病定點醫(yī)療機構(gòu)門診醫(yī)療、定點藥店購藥發(fā)生的費用：凡不屬于治療本人特殊疾病的用藥和診療項目、服務(wù)設(shè)施費用，超過門診特殊疾病補助標(biāo)準(zhǔn)的費用，由個人自行與醫(yī)院、藥店支付結(jié)清;屬于城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金支付的費用，由定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店按月向醫(yī)療保險機構(gòu)申請審核結(jié)算。

特殊疾病定點醫(yī)療機構(gòu)、定點藥店向醫(yī)療保險機構(gòu)結(jié)算特殊疾病門診醫(yī)療補助費用時，需提供有效發(fā)票、參保人員簽字的明細清單、復(fù)式處方和《德陽市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險特殊疾病門診醫(yī)療補助費用結(jié)算申請表》。

第三十九條 為解決特殊醫(yī)療需求，化解高額醫(yī)療風(fēng)險，本市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險啟動后，將逐步建立補充醫(yī)療保險、商業(yè)醫(yī)療保險和社會醫(yī)療救助等多層次醫(yī)療保障體系。為鼓勵參保人員參加補充醫(yī)療保險，政府可根據(jù)財政承受能力對參加補充醫(yī)療保險的城鎮(zhèn)居民給予適當(dāng)補助，以進一步化解可能出現(xiàn)的高額醫(yī)療費用風(fēng)險。

城鎮(zhèn)居民補充醫(yī)療保險辦法由市勞動保障部門會同市財政部門另行制定，報市政府批準(zhǔn)后發(fā)布執(zhí)行。

第八章　 罰 則

第四十條 各級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)按照定點服務(wù)協(xié)議約定，加強對定點醫(yī)療機構(gòu)的管理，嚴(yán)格執(zhí)行定點服務(wù)協(xié)議，嚴(yán)肅查處違反服務(wù)協(xié)議和違反基本醫(yī)療保險政策規(guī)定的行為。對違反服務(wù)協(xié)議或不履行協(xié)議承諾的定點醫(yī)療機構(gòu)，各級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)可隨時終止執(zhí)行服務(wù)協(xié)議，直至取消其定點資格。

第四十一條 定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店及其工作人員，違反醫(yī)療保險政策規(guī)定，采取“掛床”和冒名頂替住院、濫用或串換診療項目和藥品、亂收費、出假病歷、開虛假發(fā)票和虛假證明等手段騙取醫(yī)療保險基金的，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)按照社會保險基金管理規(guī)定和定點服務(wù)協(xié)議拒絕支付費用，并視情節(jié)輕重給予批評教育或處以1-5倍罰款、暫停或終止執(zhí)行定點服務(wù)協(xié)議，直至取消定點資格，構(gòu)成犯罪的移送司法機關(guān)依法追究刑事責(zé)任。

第四十二條 參保人員冒名頂替住院、掛床住院，或要求定點醫(yī)療機構(gòu)采取串換藥品、診療項目等手段騙取醫(yī)療保險基金的，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)要追回其非法所得，并視情節(jié)輕重對當(dāng)事醫(yī)療機構(gòu)和參保人員依法予以查處，構(gòu)成犯罪的移交司法機關(guān)追究刑事責(zé)任。

第四十三條 醫(yī)療保險行政主管部門和醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)及其工作人員濫用職權(quán)、玩忽職守、損害參保人員合法權(quán)益或造成醫(yī)療保險基金流失的，視情節(jié)輕重依法給予行政處分，構(gòu)成犯罪的依法追究刑事責(zé)任。

第四十四條 鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)勞動保障所(站)及其工作人員徇私舞弊，未按規(guī)定條件認定得特殊困難對象，損害參保人員合法權(quán)益，造成國家財政資金或醫(yī)療保險基金流失的，視情節(jié)輕重追究單位和經(jīng)辦人員的責(zé)任，構(gòu)成犯罪的依法追究刑事責(zé)任。

第九章附則

第四十五條　各級中小學(xué)校、托幼機構(gòu)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道社區(qū))勞動保障所(站)擔(dān)負著城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險入戶宣傳政策、組織居民參保、承辦登記繳費、確認補助身份、負責(zé)信息錄入、整理傳輸資料、協(xié)助就醫(yī)管理等基礎(chǔ)工作。

為確保城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險組織實施工作落到實處，各縣(市、區(qū))應(yīng)按照購買服務(wù)的原則，對組織承辦在校學(xué)生參保業(yè)務(wù)的，按每人每年1元的標(biāo)準(zhǔn)給予專項工作經(jīng)費補助;對組織承辦城鎮(zhèn)居民參保業(yè)務(wù)的，新參保人員按每人每年8至10元、續(xù)保人員每人每年3至5元的標(biāo)準(zhǔn)給予專項工作經(jīng)費補助。

第四十六條 本實施細則由市勞動保障行政部門負責(zé)解釋，與《暫行辦法》一并施行。