黃岡市新型農村合作醫療大病保險實施辦法（試行）
第一章 總 則
第一條 為進一步提高我市農村居民重特大疾病保障水平，根據國家發展改革委等六部委《關于開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》(發改社會〔2012〕2605號)和省人民政府辦公廳《關于印發湖北省城鄉居民大病保險工作實施方案（試行）的通知》（鄂政辦發〔2013〕6號）等精神，結合我市實際，制定本實施辦法。
第二條 本辦法所稱的新型農村合作醫療大病保險（以下簡稱“新農合大病保險”）,是在新型農村合作醫療保障的基礎上，對大病患者住院發生的高額醫療費用給予的二次補償，是新農合基本醫療保障制度的拓展和延伸，是對基本醫療保障的有益補充。
第三條 建立新農合大病保險制度應遵循以下原則：
（一）堅持以人為本、統籌安排，政府主導、專業運作，責任共擔、持續發展，因地制宜、機制創新的原則；
（二）堅持公開、公平、公正，誠實信用、科學管理、民主監督的原則；
（三）權利與義務相結合的原則。
第二章 保障內容
第四條 保障對象：新農合大病保險的保障對象為全市當年參加新農合的農村居民。凡參加全市新農合的農村居民，應同時參加大病保險。新生兒出生時錯過規定繳費時限的，隨參合父母獲取參合資格，享受大病保險待遇。
第五條 保障范圍：保障對象因患大病發生的高額醫療費用，由新農合按政策報銷后，年內個人累計合規醫療費用超過起付線以上部分納入大病保險保障范圍，不受病種限制，由大病保險給予補償。合規醫療費用是指實際發生的、符合診療規范、治療必需、合理的醫療費用，具體報銷范圍執行省衛生廳文件精神。未經基層首診、非急診性疾病，越級到三級醫院診療的，新農合大病保險經辦機構可以拒絕補償或降低補償標準。
第六條 保障水平：2013年全市新農合大病保險起付線標準為8000元，今后根據實際情況適時調整。大病保險起付線不含每次住院新農合報銷起付線標準以下個人負擔部分。在計算大病保險個人年度累計負擔額度時，不扣除貧困患者當年享受的醫療救助額度。
參合患者住院自負合規醫療費用，分段報銷、按次結算。2013年度，全市新農合大病保險報銷比例為：個人自負合規醫療費用在8000元以上至3萬元（含3萬元）部分報銷50%，3萬元以上至5萬元（含5萬元）部分報銷60%，5萬元以上部分報銷70%。一個保險年度內，參合患者只扣除一次大病保險起付標準。
第三章 籌資機制
第七條 籌資標準：2013年，全市新農合大病保險籌資標準控制在25元/人以內，實際標準通過招標合同約定。今后根據全市經濟發展水平、醫療保險籌資能力、患大病發生高額費用情況、基本醫療保險補償水平，以及大病保險保障水平等因素，適時調整籌資標準。
第八條 資金來源：新農合大病保險資金從各縣（市、區）新農合基金中劃撥，參合農民不再另行繳費，新農合基金結余不足或沒有結余的縣市，按程序審批后，通過提高新農合年度籌資標準統籌解決。各縣（市、區）每年度的籌資基數為當年新農合實際參合繳費人數乘以籌資標準。
第九條 統籌層次：新農合大病保險實行市級統籌，各縣（市、區）于每年三月上旬將新農合大病保險資金，由縣級財政部門劃轉到市級財政大病保險資金專戶。
第十條 資金管理：新農合大病保險資金實行 “專戶管理、封閉運行”。每年初，由市級新農合行政部門和市財政部門共同擬訂預算方案，報市政府同意后，由市財政部門將大病醫療保險資金的80%按年度招標合同約定轉給商業保險機構，其余20%作為年度考核保證金，經市級新農合行政管理部門和財政部門對新農合大病保險服務質量考核后，依據考核結果進行結算。商業承保公司接收劃撥的大病保險資金后，應實行專賬專戶運營，不得將大病保險資金用于其他商業運營，增加大病保險資金的風險。
第十一條 綜合費率：合理控制商業保險機構盈利率，2013年全市新農合大病保險綜合費率(包括盈利與經營管理成本)控制在大病保險籌資總額的5%以內，具體比例通過招標確定。
第十二條 風險管理：新農合大病保險年度資金超出合同規定的賠付率和綜合費率以上的結余部分和利息收入應劃轉到市級財政大病保險專戶，用于調節地區間大病醫療保險資金平衡、結轉至下一年度支付大病醫療費用及彌補政策性虧損。
第四章 承辦方式
第十三條 招標承保：市政府通過公開招標方式確定承辦大病醫療保險的商業保險機構。商業保險機構必須達到國家規定的基本準入條件，依法投標，并承擔經營風險，自負盈虧。
第十四條 合同管理：市政府與中標公司合作期限原則上為3年。市政府委托相關部門與中標的商業保險機構每年簽署保險合同，與新農合結算期間一致。商業承保公司不得以年度虧損和需上級公司審批等為由，拒付、緩付或跨年度結算應支付給參合患者的報銷費用。如因違反合約或發生其他嚴重損害參保人權益的情況，市衛生行政部門報市政府同意后，可以提前終止或解除合作，并依法追究賠償責任。
第十五條 “一站式服務”：新農合大病保險的管理與服務，應采用合署辦公的便民方式開展。承保機構向各縣（市、區）新農合管理辦公室派駐業務人員，為參�；颊咛峁耙徽臼健狈⻊眨岣呃碣r服務的質量和效率。所有需要參合農民提供的手續與證明，都在合署辦公的場所“一站式”同步辦理、辦結。
第五章 監督管理
第十六條 監管職責：市縣兩級政府應承擔起組織與主導資金的籌集與管理的主要職責。衛生部門通過日常抽查、建立投訴受理渠道等多種方式進行督查，年終進行考核，確保大病醫療保險平穩運行。財政部門負責新農合大病保險資金的財務核算和資金監管。審計部門負責加強對資金運行和財務管理的審計。政府招投標部門負責招投標事務的指導與監管。
第十七條 機構監管：各級衛生部門要加強對醫療機構、醫療服務行為、醫療質量和醫藥衛生費用不合理上漲的監管，并有權對醫療機構的不合理醫療行為采取針對性管理和干預措施。承保機構要與衛生部門密切配合，加強對相關醫療服務和醫療費用的監控�？h(市、區)衛生行政部門和新農合經辦機構執行省里關于定點醫療機構審批和監管的規定。
新農合大病保險經辦機構要根據法律法規和政策規定，制定新農合大病保險基金拒付和處罰制度，防止定點醫療機構惡意套取和騙取基金。對新農合經辦機構和商業保險公司的工作人員徇私舞弊、侵權濫責、監管不力的，要依法追究行政和法律責任。
第十八條 公開與監督：新農合大病保險經辦機構和商業承保機構應將新農合大病資金的運行情況、協議簽訂、籌資標準、報銷水平、支付流程、結算效率和年度收支情況等向社會公開，接受社會監督。
第六章 附 則
第十九條 新農合管理辦公室、承保公司、參保人、醫療機構之間發生有關新農合大病保險爭議時，由爭議雙方依照本辦法協商解決；不能協商解決的，可通過有關仲裁機構仲裁或司法訴訟途徑解決。
第二十條 新農合大病保險政策原則上每年保持相對穩定，大病保險籌資標準、起付線標準、報銷范圍、報銷比例、綜合費率等如確需調整的，應由市衛生行政部門報經市政府批準后方可調整。
第二十一條 新農合大病保險報銷政策從每年元月1日起執行，與新農合運行年度一致。
第二十二條 本實施辦法由市衛生行政部門負責解釋。本實施辦法自2013年1月1日起執行。
