一、大病保險制度

居民大病保險制度是基本醫療保障功能的拓展和延伸，是對基本醫療保障的有益補充，是健全和完善多層次醫療保障體系的重要內容。

二、大病保險保障的對象

保障對象為已參加居民基本醫療保險的人員，未參加居民基本醫療保險的人員不能享受大病保險待遇。新生兒按當地規定辦理居民基本醫療保險參保手續，自出生之日起享受居民基本醫療保險和大病保險待遇。

三、大病保險保障的范圍

從2015年起，我省居民大病保險取消按病種補償政策，原規定的20類重大疾病不再單獨給予補償，全部按醫療費用額度給予補償。

對參保居民一個醫療年度發生的住院醫療費用和納入統籌基金支付范圍的門診慢性病費用，經居民基本醫療保險補償后，個人累計負擔的合規醫療費用超過居民大病保險起付標準的部分，由居民大病保險給予補償。居民大病保險的醫療年度為1月1日至12月31日。

四、大病保險的合規費用

合規醫療費用是指實際發生的、合理的醫療費用。具體包括：

1．符合《山東省基本醫療保險藥品目錄》規定的藥品費用,包括乙類藥品個人自付部分；省人力資源社會保障廳統一談判納入的抗腫瘤分子靶向類藥品和部分特效藥品費用。

2．《山東省基本醫療保險診療項目目錄》和《山東省基本醫療保險醫療服務設施項目范圍》中排除的不予支付項目外的醫療費用,其余費用（包括個人自付部分）全部納入合規醫療費用支付范圍。

3．經省人力資源社會保障廳確定的其他合規醫療費用。

五、大病保險的補償比例和最高限額

2015年，全省居民大病保險起付標準為1.2萬元，個人負擔的合規醫療費用1.2萬元以下的部分不給予補償。個人負擔的合規醫療費用1.2萬元以上、10萬元以下的部分給予50%補償；10萬元以上、20萬元以下的部分給予60%的補償；20萬元以上的部分給予65%補償。

一個醫療年度內，居民大病保險每人最高給予30萬元的補償。

六、大病保險經辦服務流程

（一）參保居民在具備即時結算條件的定點醫療機構，發生的符合居民大病保險補償范圍的醫療費用，與居民基本醫療保險一并即時結算，所需醫療費用由商業保險機構審核后及時撥付定點醫療機構。即：互聯互通的定點醫院→基本醫療報銷和大病保險同步報銷，支付現金。

（二）尚不能實現即時結算的，由參保居民攜帶規定的材料，到商業保險機構在參保地醫療保險經辦服務大廳設立的窗口審核報銷。即：未聯網的定點醫院→縣區醫保合署辦公機構辦理基本醫療報銷和大病保險報銷同步進行，網銀結算,由省級集中資金支付。

（三）經濟困難家庭申請社會醫療救助的,由商業保險機構為其出具規范的報銷證明。

七、參保居民辦理大病保險補償需要哪些材料？

答：1.參保居民身份證或戶口簿原件；

2.參保證（卡）；

3.醫藥費用明細匯總清單；

4.出院小結及診斷證明；

5.基本醫保報銷憑證；

6.提供患者本人銀行卡（中、農、工、建、郵政、郵儲）復印件；若是小孩可使用監護人的卡號，需提供能證明其是監護人的證明；

7.其他需提供的材料。

八、大病保險的籌資標準和籌資渠道

2015年大病保險籌資標準為每人32元，從居民基本醫保基金中劃撥，居民個人不繳費。

九、大病保險的撥付

基本醫療保險統籌地區經辦機構按照居民參保人數和省確定的人均籌資標準核算居民大病保險資金總額，于每年4月底前將資金總額的80%撥付至經辦大病保險的商業保險機構。剩余的20%，經省人力資源社會保障廳會同有關部門對商業保險機構經辦大病保險情況評估審計后，視評估審計情況于年底前撥付。

十、大病保險制度的原則

居民大病保險堅持政府主導、市場運作、責任共擔、持續發展、統籌規劃、注重銜接、收支平衡、保本微利的基本原則。

十一、大病保險制度的管理模式

實行全省統籌、專賬管理、獨立核算、規范運作的管理模式。實行“六個統一”：全省統一籌資標準，統一補償比例，統一合規費用范圍，統一信息對接方案，統一經辦流程，由省統一向商業保險公司購買醫療保險服務。

十二、大病保險的盈利及成本

商業保險機構承辦居民大病保險合同期限原則上簽訂2年。承辦居民大病保險盈利及成本，不超過當年籌集居民大病保險資金總額的2%，超過2%的部分返還基本醫療保險基金；虧損不超過4%的部分由商業保險機構承擔，虧損超過4%的部分，通過下年度調整政策適當解決。