為進一步完善我市城鄉居民醫療保障制度，健全多層次醫療保障體系，提高重特大疾病保障水平，根據《四川省人民政府辦公廳關于全面開展城鄉居民大病保險工作的通知》（川辦發〔2014〕22號）和四川省發展改革委等六部門《關于開展城鄉居民大病保險工作的實施意見（試行）》（川發改社會〔2013〕302號）精神，結合達州實際，制定了《達州市城鄉居民大病保險實施方案》，現將2015年城鄉居民大病保險有關內容公告如下。
一、總體要求
城鄉居民大病保險是在基本醫療保障的基礎上，對大病患者發生的高額醫療費用給予進一步保障的制度性安排，是基本醫療保險制度的拓展、延伸和有益補充。大病保險堅持“以人為本、統籌安排，政府主導、專業運作，責任共擔、持續發展，因地制宜、機制創新”的原則，引入市場機制，采取由商業保險機構承辦的方式，充分發揮商業保險機構在控制醫療費用方面的專業優勢，發揮基本醫療保險、大病保險、醫療救助等制度的協同互補作用，形成政府、個人和商業保險機構共同分擔大病風險的機制，切實減輕參保合人員大病費用負擔，逐步解決城鄉居民因病致貧、因病返貧的問題。
二、資金來源和統籌層次
（一）資金來源。城鄉居民大病保險資金從城鎮居民醫保和新農合基金中統一支付，參保（合）人個人不另外繳費。
（二）統籌層次。大病保險以市為統籌單位，全市統一政策，統一組織實施。
三、保障內容
（一）保障對象。城鄉居民大病保險的保障對象為達州市行政區域內2015年參加了城鎮居民醫保或新農合的人員。
（二）保障范圍。城鎮居民醫保或新農合應按政策規定首先向參保（合）人提供基本醫療保障。在此基礎上，大病保險主要在參保（合）人患大病發生高額醫療費用的情況下，對基本醫療保險補償后需個人負擔的合規醫療費用給予保障。
（三）合規醫療費用。合規醫療費用指實際發生的、合理的醫療費用，具體包括：在基本醫療保險定點醫療機構發生的符合《四川省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》《四川省基本醫療保險診療項目目錄》《四川省基本醫療保險醫療服務設施項目范圍》《四川省新型農村合作醫療用藥目錄》《四川省新型農村合作醫療診療服務項目范圍》的醫療費用；價格主管部門和醫保主管部門按病種共同核定了價格標準的醫療費用；經省衛生計生、人力資源社會保障、發展改革等部門審核確定的部分常見多發性重特大疾病臨床治療必須的醫療費用。
（四）自費醫療費用。指在實際發生的醫療費用中，按照有關規定不屬于基本醫療保險支付而全部由個人支付的費用。即不符合上述目錄范圍的全自費診療項目、全自費藥品等。
（五）起付標準。我市城鄉居民大病保險起付標準為7000元，即在大病保險的一個保單年度內，對單次或多次住院累計需個人負擔的合規醫療費用超過7000元后，大病保險商業承辦機構按規定的支付比例對超過7000元的部分及時給予支付。
（六）保障待遇。大病保險商業承辦機構對參保（合）人員2015年度內（即2015年1月1日起住院；城鎮在校學生及兒童2015年9月1日-2017年8月31日住院）發生的合規醫療費用，在城鎮居民醫保和新農合支付后，個人負擔超過起付標準以上的部分，按年度累計合規醫療費用高低分段累進支付，總體支付比例不低于50%，不設封頂線。
個人自付合規費用具體分段支付比例為：超過7000元?20000元的部分，按50%支付；超過20000元?50000元的部分，按55%支付；超過50000元?100000元的部分，按65%支付；超過100000元以上的部分按80%支付。對參保（合）城鄉居民一個保單年度內享受大病保險賠付后再次發生的自付合規醫療費用，不再扣除起付標準，以再次發生的全部自付合規醫療費用按相應賠付比例計算賠付額，不足7000元的按50%支付。
事例一：趙某是XX區城鎮居民醫保參保人員，2015年3月因惡性腫瘤住院，發生醫療費用325000元，其中自費醫療費用35000元，乙類藥品先行自付15%費用37000元，CT等特殊檢查先行自付15%費用7500元，城鎮居民醫保支付150000元，大病保險按如下辦法支付：
1.合規醫療費用290000元（3250000元-35000元=290000元）；
2.基本醫療保險支付了150000元；
3.進入大病保險支付范圍的個人自付合規醫療費用為140000元（290000元-150000元=140000元）；
4.扣減7000元起付標準后，大病保險支付分段比例為：7001元-20000元，按50%支付，20001元-50000元按55%支付，50001元-100000元按65%支付，100001元以上按80%支付。
5.綜上所述，大病保險應為趙某支付87500元。分段計算情況：13000元50%+（50000元-20000元）55%+（100000元-50000元）65%+（140000元-100000元）80%=87500元
事例二：錢某是XX縣新型農村合作醫療參合人員，2015年共住院3次，個人自付合規醫療費用分別為4000元，18000元，3000元。按照大病保險支付政策，應按以下方式處理。
第一次住院，個人自付合規醫療費用4000元，未達到大病保險起付標準，大病保險不予支付。
第二次住院，個人自付合規醫療費用18000元，加上第一次住院的4000元，累計22000元，扣除7000元起付線，大病保險支付7600元（20000-7000）50%+200055%。
第三次住院，個人自付合規醫療費用3000元，不再扣除起付標準，以再次發生的全部自付合規醫療費用按相應賠付比例計算賠付額，不足7000元的按50%支付。大病保險支付1500元（300050%）。
四、承辦管理
市本級、通川區、宣漢縣、渠縣的城鄉居民大病保險具體由中國人壽達州分公司承辦；
達川區、大竹縣、開江縣、萬源市的城鄉居民大病保險具體由中國人民健康保險達州中心支公司承辦。
五、賠付方式
承辦城鄉居民大病保險的商業保險公司將與城鎮居民醫保和新農合經辦機構聯合辦公。
在城鄉居民大病保險即時結算系統試運行期間，實行系統結報和手工核算相結合的方式賠付；
城鄉居民大病保險即時結算系統正式運行后，實行出院即報和一站式賠付。
六、咨詢電話
中國人壽保險公司達州分公司：0818-2120776
中國人民健康保險達州中心支公司：0818-2101311
達州市醫療保險管理局：0818-2185273
通川區醫療保險管理局：0818-2145266
通川區新農合管理辦公室：0818-2122016
達川區醫療保險管理局：0818-5336359
達川區新農合管理辦公室：0818-2292133
大竹縣醫療保險管理局：0818-6239935
大竹縣新農合服務中心：0818-6219633
宣漢縣醫療保險管理局：0818-5211625
宣漢縣新農合服務中心：0818-5208079
開江縣醫療保險管理局：0818-8181635
開江縣新農合管理辦公室：0818-8227238
渠縣醫療保險管理局：0818-7215716
渠縣新農合服務中心：0818-7226801
萬源市醫療保險管理局：0818-8622624
萬源市新農合服務中心：0818-8625981
達州市人力資源和社會保障局達州市衛生和計劃生育委員會
2015年12月1日
