2017年蘭州大病保險政策

《勞動合同法》規(guī)定，勞動者患病或者非因工負(fù)傷，在規(guī)定的醫(yī)療期滿后不能從事原工作，也不能從事由用人單位另行安排的工作的，用人單位可以與勞動者解除勞動合同。這是否充分考慮了患者的醫(yī)療權(quán)益?我國大病保險目前還存在什么難題?

中國青年報社會調(diào)查中心通過問卷網(wǎng)，對2002人進行的一項調(diào)查顯示，39.6%的受訪者對大病醫(yī)保機制表示滿意，24.1%的受訪者不滿意。67.4%的受訪者表示大病醫(yī)保報銷范圍窄，許多藥品器材不在社保目錄上。68.9%的受訪者希望政府提供兜底醫(yī)療保障。

受訪者的地域分布為，北上廣深30.4%，其他一線城市15.8%，二線城市32.0%，三四線城市20.4%。

66.6%受訪者認(rèn)為解除合同時應(yīng)有具體條款保障員工利益

在河北省石家莊市某醫(yī)院工作的內(nèi)科大夫王琳(化名)認(rèn)為，關(guān)于職工所患疾病超過兩年而不能從事相關(guān)工作，單位有權(quán)解除勞動合同這一規(guī)定，確實會對患者的醫(yī)療保障造成一定影響。“若解除勞動關(guān)系，患者就無法享受職工醫(yī)保了。但若患者能承擔(dān)以前單位替職工繳納部分的醫(yī)保費用，還是可以繼續(xù)使用職工醫(yī)保。”

對這一規(guī)定，66.6%的受訪者認(rèn)為單位解除合同時應(yīng)有具體條款保障員工利益，60.9%的受訪者認(rèn)為期限外患者的醫(yī)療沒有了保障。其他還有：與市場經(jīng)濟條件下企業(yè)的責(zé)任相匹配(39.1%)，兩年期限太短(36.9%)，企業(yè)畢竟不是慈善機構(gòu)，可以理解(21.0%)。

對外經(jīng)濟貿(mào)易大學(xué)保險學(xué)院保險法與社會保障法研究中心執(zhí)行主任婁宇介紹，首先，對某些患特殊疾病(如癌癥、精神病、癱瘓等)的職工，在兩年內(nèi)尚不能痊愈的，經(jīng)企業(yè)和勞動主管部門批準(zhǔn)，可以適當(dāng)延長醫(yī)療期。其次，并非醫(yī)療期滿之后，還在接受治療的勞動者就會被無條件地解聘，而是通過勞動能力鑒定，被鑒定為一至四級的勞動者，可辦理退休、退職手續(xù)，享受退休、退職待遇。“目前具體待遇水平由各省自行制定。被鑒定為五至十級的勞動者可以獲得單位的醫(yī)療補助費。另按照《社會保險法》規(guī)定，這類勞動者可申領(lǐng)失業(yè)保險金，并繼續(xù)參加職工基本醫(yī)療保險，醫(yī)保費由失業(yè)保險基金繳納”。

談到“兩年最長期限”，婁宇表示，《勞動合同法》中所規(guī)定的醫(yī)療期長短，是與勞動者實際工作年限和在本單位工作年限密切相關(guān)的。工作年限越長，醫(yī)療期越長，但最長不超過兩年。設(shè)置醫(yī)療期制度的目的，是對患病的勞動者進行一定時期的解雇保護，以保障勞動者不會在因傷病接受治療停止工作的一段時期內(nèi)失去工作。“這種保障應(yīng)當(dāng)在一個合理范圍內(nèi)，過短的醫(yī)療期不利于勞動者權(quán)益保護，但過長也會給企業(yè)的生產(chǎn)經(jīng)營活動造成影響，增加企業(yè)負(fù)擔(dān)。立法綜合考慮了工作年限和疾病治療情況，規(guī)定了兩年的最長期限，應(yīng)當(dāng)說是基本合理的。”

67.4%受訪者直言大病醫(yī)保報銷范圍窄

婁宇指出，需要明確的是，蘭州交大博文學(xué)院女教師作為勞動者，參加的是職工基本醫(yī)療保險，“這個保險待遇給付的水平與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險相比還是比較高的。而所謂的‘大病保險’只針對城鄉(xiāng)居民，是在城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保之外的一個補充醫(yī)療保險”。

我國大病保險政策正在不斷完善，落實情況如何?多少患重大疾病的患者得到了大病醫(yī)保的照顧?調(diào)查中，91.8%的受訪者表示得到了。其中3.4%的受訪者表示幾乎全部報銷，38.4%的受訪者表示報銷大部分，38.0%的受訪者直言報銷小部分，還有12.0%的受訪者表示報銷甚微。

王琳表示，近些年來，不管是新型農(nóng)村合作醫(yī)療還是城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險，都實實在在降低了群眾看病的成本。但王琳同時也表示，報銷范圍較窄是目前城鄉(xiāng)居民大病保險比較突出的問題。“許多器材、藥品都不在社保目錄里，有時報銷的藥品還有進口和國產(chǎn)的區(qū)分”。

大病醫(yī)保還存在什么問題?67.4%的受訪者也直指報銷范圍窄，許多器材、藥品不在社保目錄上。

婁宇指出，目前基本醫(yī)保的目錄按照治療方法和藥品種類確定，大病保險也按照這個目錄給付待遇，這的確存在很大的問題。“重特大疾病并非臨床上的某個病種，而是一個經(jīng)濟概念。世界衛(wèi)生組織將大于或者超過一個家庭可支付能力40%的醫(yī)療費用支出，稱為災(zāi)難性支出，很多學(xué)者都認(rèn)為這也應(yīng)當(dāng)作為大病認(rèn)定的標(biāo)準(zhǔn)。但是由于家庭財產(chǎn)狀況千差萬別，制定一個統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)可能會制造新的不公平。”婁宇補充說，目前最理想的做法，是把一些重大疾病的主要治療手段，尤其是已經(jīng)被臨床證實了的經(jīng)濟有效的治療手段，納入到基本醫(yī)保目錄之中。

調(diào)查中，62.7%的受訪者認(rèn)為支付方無力控制大病治療過程的規(guī)范性。51.8%的受訪者認(rèn)為籌資模式難支持老齡化社會的醫(yī)療支出。43.6%的受訪者認(rèn)為服務(wù)方費用濫用行為缺乏有效的監(jiān)管控制。

68.9%受訪者希望政府提供兜底醫(yī)療保障

在王琳看來，鼓勵企業(yè)、職工個人購買重大疾病的商業(yè)保險，對于大病員工保障機制的改善有一定作用。“商業(yè)保險的報銷范圍相對較廣，沒有大病保險里藥品報銷品種的限制，除了作為輔助保險，為群眾解決大部分的醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)之外，作為生活保障的輔助也是一種可取的選擇”。

婁宇表示，我國大病保險還要實現(xiàn)精準(zhǔn)定位。“它究竟是城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的一種形式，還是商業(yè)保險，抑或是醫(yī)療救助?還不甚明確。由此就產(chǎn)生了從社保基金中提取經(jīng)辦費用、允許商業(yè)保險公司‘保本微利’的做法與《社會保險法》沖突的問題。沒有一個明確的定位，‘名不正則言不順’，地方政府實施起來也會‘畏首畏尾’，影響大病保險制度的進一步開展”。

在如何控制醫(yī)療費用問題上，婁宇表示，這是衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)永恒的話題。“目前發(fā)現(xiàn)的最好的方法，就是在醫(yī)患之間引入‘第三方’，以此規(guī)避醫(yī)療機構(gòu)和患者的道德風(fēng)險。一方面，應(yīng)當(dāng)賦予社保經(jīng)辦機構(gòu)更多的執(zhí)法權(quán)，以及通過服務(wù)協(xié)議管控醫(yī)療機構(gòu)的權(quán)力，另一方面，可以引入按病種付費制度，使醫(yī)療資源的利用標(biāo)準(zhǔn)化”。

要改善大病員工保障機制，68.9%的受訪者希望由政府提供可靠的兜底醫(yī)療保障，65.6%的受訪者表示要鼓勵企業(yè)、職工個人購買重大疾病的商業(yè)保險，58.4%的受訪者建議擴大大病醫(yī)保報銷目錄，37.5%的受訪者建議及時修法，適度延長職工受保護的治療年限。