各縣區(qū)人民政府，商丹園區(qū)管委會，市政府各工作部門、事業(yè)機(jī)構(gòu)：
《商洛市城鄉(xiāng)居民大病保險實施方案（試行）》已經(jīng)市政府研究同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認(rèn)真貫徹執(zhí)行。
商洛市人民政府
2017年3月23日
商洛市城鄉(xiāng)居民大病保險實施方案
為了切實減輕我市城鄉(xiāng)參保居民大病醫(yī)藥費用負(fù)擔(dān)，解決因病致貧、因病返貧問題，建立多層次的醫(yī)療保障體系，筑牢全民醫(yī)保網(wǎng)底，根據(jù)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于全面實施城鄉(xiāng)居民大病保險的意見》(國辦發(fā)〔2015〕57號)、《陜西省人民政府辦公廳關(guān)于全面實施城鄉(xiāng)居民大病保險的實施意見》(陜政辦發(fā)〔2015〕99號)和《陜西省衛(wèi)生計生委辦公室關(guān)于印發(fā)全省新農(nóng)合大病保險工作實施方案的通知》(陜衛(wèi)辦體改發(fā)〔2015〕286號)，結(jié)合我市實際，制定本實施方案。
一、基本原則和目標(biāo)
（一）基本原則
1.堅持以人為本、保障大病。建立完善大病保險制度，不斷提高大病保障水平和服務(wù)可及性，著力維護(hù)人民群眾健康權(quán)益，切實避免人民群眾因病致貧、因病返貧。
2.堅持統(tǒng)籌協(xié)調(diào)、政策聯(lián)動。充分發(fā)揮基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助、疾病應(yīng)急救助、商業(yè)健康保險和慈善救助等制度的協(xié)同互補(bǔ)作用，加強(qiáng)制度之間的銜接，形成保障合力。
3.堅持政府主導(dǎo)、專業(yè)承辦。強(qiáng)化政府在制定政策、組織協(xié)調(diào)、監(jiān)督管理等方面職責(zé)的同時，采取商業(yè)保險機(jī)構(gòu)承辦大病保險的方式，發(fā)揮市場機(jī)制作用和商業(yè)保險機(jī)構(gòu)專業(yè)優(yōu)勢，提高大病保險運行效率、服務(wù)水平和質(zhì)量。
4.堅持穩(wěn)步推進(jìn)、持續(xù)實施。大病保險保障水平要與全市經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展、醫(yī)療消費水平和社會負(fù)擔(dān)能力等相適應(yīng)。強(qiáng)化社會互助共濟(jì)，形成政府、個人和保險機(jī)構(gòu)共同分擔(dān)大病風(fēng)險的機(jī)制。強(qiáng)化大病保險資金管理，保障資金收支平衡，實現(xiàn)大病保險穩(wěn)健運行和可持續(xù)發(fā)展。
5.堅持規(guī)范操作、便民高效。探索建立統(tǒng)一的醫(yī)保信息資源共享機(jī)制，加強(qiáng)與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下統(tǒng)稱城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保）和醫(yī)療救助、商業(yè)健康保險、慈善救助經(jīng)辦服務(wù)的銜接，為大病患者提供“一站式”即時結(jié)算服務(wù),最大限度方便群眾。
（二）主要目標(biāo)
到2017年，建立起比較完善的大病保險制度，與基本醫(yī)療保險和醫(yī)療救助等制度緊密銜接，實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民大病患者基本醫(yī)療保險、大病保險和醫(yī)療救助合規(guī)住院醫(yī)藥費用報銷比例達(dá)到80%左右，有效防止發(fā)生家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障的公平性得到顯著提升。
二、籌資機(jī)制
（一）籌資標(biāo)準(zhǔn)。參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的城鄉(xiāng)居民，按年人均30元的標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)籌城鄉(xiāng)居民大病保險資金。根據(jù)實際運行情況，實行動態(tài)調(diào)整。
（二）資金來源。大病保險基金從當(dāng)年基本醫(yī)療保險基金中提取。逐步完善城鄉(xiāng)居民大病保險的多渠道籌資機(jī)制，保證制度的可持續(xù)發(fā)展。
（三）統(tǒng)籌層次。城鎮(zhèn)居民和新農(nóng)合大病保險全部實行市級統(tǒng)籌。全市統(tǒng)一政策，統(tǒng)一組織實施，提高資金使用效率，提高抗風(fēng)險能力。
三、保障內(nèi)容
（一）保障對象。大病保險保障對象為商洛市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險繳費參保人員。
（二）保障范圍。大病保險保障范圍原則上與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保相一致。參保人患大病發(fā)生的高額住院醫(yī)藥費用，按現(xiàn)行基本醫(yī)療保險政策報銷后，對個人負(fù)擔(dān)的合規(guī)住院醫(yī)藥費超過大病保險起付標(biāo)準(zhǔn)以上的部分給予再次報銷。但以下項目不列入大病保險基金報銷范圍：
1.零售藥店購藥和門診醫(yī)療費(含門診特殊疾病、門診特定項目等)；
2.應(yīng)當(dāng)由工傷保險、生育保險基金和第三方承擔(dān)的醫(yī)療費用；
3.未經(jīng)新農(nóng)合、社保部門批準(zhǔn)，在非定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院醫(yī)療費用（急診搶救除外）；
4.使用超出《國家基本藥物目錄》、《陜西省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥物目錄》、《陜西省二級以下定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用國家基本藥物目錄》、《陜西省新農(nóng)合藥物目錄（試行）》、《陜西省基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)“三統(tǒng)一”中標(biāo)藥物目錄》范圍以外的藥品；
5.各類器官、組織移植的器官源和組織源；
6.人工器官和體內(nèi)放置材料，超出基本醫(yī)療保險和新農(nóng)合限量限價規(guī)定的；
7.超出省、市價格部門規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)價格收費標(biāo)準(zhǔn)的費用；
8.新型昂貴的非必需的特殊檢查項目，如PET-CT,各類膠囊鏡檢查等；
9.美容、健美項目及非功能性整容、矯形手術(shù)等非疾病治療項目；
10.對突發(fā)性流行疾病和自然災(zāi)害等因素所造成的大范圍急、危、重病人的搶救、救治（國家、省、市另有規(guī)定的除外）。
（三）保障水平。全市參保的城鄉(xiāng)居民住院費用按現(xiàn)行基本醫(yī)療保險政策規(guī)定報銷后，個人自付部分的合規(guī)住院醫(yī)療費達(dá)到大病起付線1萬元以上的部分，納入大病保險，按“分段計算、累加支付”的辦法進(jìn)行報銷。自付1萬元（不含）至3萬元（含）的部分按60%予以報銷；自付3萬元（不含）至10萬元（含）的部分按70%予以報銷；自付10萬元（不含）以上的部分按80%予以報銷。封頂線為每人每年30萬元。
四、支付方式
（一）基金支付。經(jīng)辦商業(yè)保險公司每季度向市財政局和市社保局申請撥付大病保險基金。城鎮(zhèn)居民大病保險基金由市社保局從城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金中劃轉(zhuǎn)到經(jīng)辦商業(yè)保險公司，新農(nóng)合大病保險基金由市財政局劃轉(zhuǎn)到經(jīng)辦商業(yè)保險公司。新農(nóng)合大病保險在市財政局設(shè)立基金專戶，實行收支兩條線管理，各縣區(qū)財政部門按照要求將當(dāng)年的籌集基金上解。城鄉(xiāng)居民大病保險基金的籌集、管理、使用辦法由市財政局商市合療辦、市社保局制定。市財政局、市社保局向經(jīng)辦商業(yè)保險公司劃撥資金實行預(yù)付制度。基金具體撥付方式按市社保局、市合療辦與經(jīng)辦商業(yè)保險公司簽訂的工作協(xié)議執(zhí)行。
（二）結(jié)算方式。單次住院合規(guī)的個人自付費用超過大病起付標(biāo)準(zhǔn)的，經(jīng)辦商業(yè)保險公司及時給予報銷大病保險費用；單次住院合規(guī)的自付費用未超過起付線，但一個年度內(nèi)經(jīng)多次住院且累計超過起付標(biāo)準(zhǔn)的，由參保（合）人員提供醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院結(jié)算單等有關(guān)材料，經(jīng)所在市、縣區(qū)經(jīng)辦大病保險的商業(yè)保險分支機(jī)構(gòu)審核后，在次年第一季度內(nèi)按規(guī)定比例一次性報銷。
五、經(jīng)辦服務(wù)
（一）經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確定。市醫(yī)改辦牽頭通過公開招標(biāo)方式確定承辦大病保險的經(jīng)辦商業(yè)保險公司。按照11月市政府采購中心公開招標(biāo)結(jié)果，新農(nóng)合大病保險由中國人壽股份有限公司商洛分公司（以下簡稱“商洛人壽公司”）經(jīng)辦，城鎮(zhèn)居民大病保險由中國人民健康保險股份有限公司商洛分公司（以下簡稱“商洛健康公司”）經(jīng)辦。
（二）代辦費用支付。遵循收支平衡、保本微利的原則，合理控制商業(yè)保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)盈利。商洛健康公司代辦費用為年度城鎮(zhèn)居民大病保險實際報銷費用的3%，商洛人壽公司代辦費用為年度新農(nóng)合大病保險實際報銷費用的2.5%，代辦費用從城鄉(xiāng)居民大病保險基金中支出。對商業(yè)保險公司經(jīng)辦大病保險的管理運營費用收入，按現(xiàn)行規(guī)定免征營業(yè)稅和保險業(yè)務(wù)監(jiān)管費。2017年到2018年，試行免征保險保障金。
（三）嚴(yán)格合同管理。由市醫(yī)改辦代市政府與經(jīng)辦商業(yè)保險公司簽訂《城鄉(xiāng)居民大病保險承辦合同》，由市社保局、市合療辦與中標(biāo)商業(yè)保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂《城鄉(xiāng)居民大病保險經(jīng)辦工作協(xié)議》，原則上合同期限不少于3年。因違反合同或發(fā)生其他嚴(yán)重?fù)p害參保人權(quán)益時，可單方提前終止或解除合同，并依法追究違約方責(zé)任。
（四）提高經(jīng)辦能力。經(jīng)辦商業(yè)保險公司要制定科學(xué)有效的經(jīng)辦辦法，達(dá)到限時結(jié)報、方便群眾的目的。要加強(qiáng)人力、設(shè)備、信息化建設(shè)，提高工作效率。大病保險獲得的保費實行單獨核算，確保資金安全，保證償付能力。要建立大病保險管理信息系統(tǒng)，實現(xiàn)信息采集、結(jié)算支付、信息查詢、統(tǒng)計分析等功能，完善服務(wù)流程，簡化報銷手續(xù)。要充分發(fā)揮網(wǎng)絡(luò)優(yōu)勢，與基本醫(yī)療保險和醫(yī)院管理系統(tǒng)實現(xiàn)對接，提供異地結(jié)算等服務(wù)。
（五）簡化工作程序。經(jīng)辦商業(yè)保險公司要在市、縣區(qū)社保局和新農(nóng)合經(jīng)辦中心、市內(nèi)二級以上定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)立經(jīng)辦窗口聯(lián)合辦公。要做好與基本醫(yī)療保險、醫(yī)療救助的有機(jī)銜接，實行“一廳式”服務(wù)，“一站式報銷”。符合條件的大病患者，先報銷基本醫(yī)療保險，再報銷大病保險，最后報銷醫(yī)療救助。
（六）實行動態(tài)管理。建立大病保險基金抗風(fēng)險機(jī)制，從大病保險基金中預(yù)留5%左右作為政策性虧損調(diào)節(jié)基金。經(jīng)辦商業(yè)保險公司因經(jīng)辦大病保險出現(xiàn)超過合同約定的結(jié)余，需向城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保基金返還資金；因城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保政策調(diào)整等政策性原因給經(jīng)辦商業(yè)保險公司帶來虧損時，由預(yù)留5%左右的政策性虧損風(fēng)險調(diào)節(jié)基金彌補(bǔ)，再有不足，由城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保基金和經(jīng)辦商業(yè)保險公司分?jǐn)偅?jīng)辦商業(yè)保險公司分?jǐn)偙壤坏陀谔潛p的80%；但虧損不應(yīng)超過當(dāng)年大病基金總額的6%，超出部分由經(jīng)辦商業(yè)保險公司承擔(dān)；具體分?jǐn)偙壤龖?yīng)在保險合同中載明。因經(jīng)辦商業(yè)保險公司監(jiān)管不力、審核不嚴(yán)等非政策性原因造成大病保險基金超支的，其虧損部分由經(jīng)辦商業(yè)保險公司承擔(dān)，從其年度代辦費用中扣除。
六、監(jiān)督管理
（一）成立監(jiān)管機(jī)構(gòu)。在市衛(wèi)計局和市社保局分別成立城鄉(xiāng)居民大病保險監(jiān)督管理辦公室。新農(nóng)合大病保險監(jiān)督管理辦公室設(shè)在市衛(wèi)計局合療辦，城鎮(zhèn)居民大病保險監(jiān)督管理辦公室設(shè)在市社保局城鎮(zhèn)居民醫(yī)保科，負(fù)責(zé)大病保險制度的日常運營監(jiān)管。
（二）加強(qiáng)運行監(jiān)管。市、縣區(qū)各相關(guān)部門要各負(fù)其責(zé)，協(xié)同配合，強(qiáng)化服務(wù)意識，切實保障參保人權(quán)益。人社、衛(wèi)計等部門要建立以保障水平和參保人滿意度的考核評價指標(biāo)體系，做好跟蹤分析，加強(qiáng)監(jiān)督檢查和考核評估，督促經(jīng)辦商業(yè)保險公司按合同和協(xié)議要求提高服務(wù)質(zhì)量和水平。保監(jiān)部門要加強(qiáng)經(jīng)辦商業(yè)保險公司從業(yè)資格審查以及償付能力、服務(wù)質(zhì)量和市場行為監(jiān)管，依法查處違法違規(guī)行為。財政部門要會同相關(guān)部門落實利用城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保基金向經(jīng)辦商業(yè)保險公司購買大病保險的財務(wù)列支和會計核算辦法，強(qiáng)化基金管理。審計部門要按規(guī)定嚴(yán)格審計。政府相關(guān)部門和經(jīng)辦商業(yè)保險公司要切實保障參保人員個人信息安全，防止信息外泄和濫用。
（三）規(guī)范醫(yī)療行為。市、縣衛(wèi)計部門要加強(qiáng)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)療服務(wù)行為和質(zhì)量的監(jiān)管，制定相關(guān)臨床路徑，落實診療規(guī)范，規(guī)范醫(yī)療行為，控制醫(yī)療費用。經(jīng)辦商業(yè)保險公司要與人社、衛(wèi)計部門密切配合，協(xié)同推進(jìn)按病種付費、總額預(yù)付、按人頭預(yù)付等支付方式改革。
（四）主動接受監(jiān)督。經(jīng)辦商業(yè)保險公司要將簽訂合同情況以及籌資標(biāo)準(zhǔn)、待遇水平、支付流程、結(jié)算效率和大病保險年度收支等情況向社會公開。對享受大病保險報銷情況要參照基本醫(yī)療保險做法，實行縣、鎮(zhèn)、村三級公示。
（五）加強(qiáng)督導(dǎo)檢查。由市醫(yī)改辦牽頭，組織市財政局、人社局、衛(wèi)計局、民政局、社保局每年對各縣區(qū)及市直醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本醫(yī)療保險、大病保險、醫(yī)療救助、疾病應(yīng)急救助等社會保險工作開展情況進(jìn)行一次集中督導(dǎo)檢查，通報檢查結(jié)果。對不按規(guī)定報銷、故意刁難群眾、套取保險基金等違規(guī)違紀(jì)行為給予通報批評，情節(jié)嚴(yán)重的移交紀(jì)檢、司法部門處理。
七、工作要求
（一）高度重視。建立城鄉(xiāng)居民大病保險制度是建立和完善覆蓋城鄉(xiāng)居民多層次醫(yī)療保障體系的重要組成部分，是我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要內(nèi)容，對于減輕人民群眾大病醫(yī)藥費用負(fù)擔(dān)，創(chuàng)新管理服務(wù)方式，促進(jìn)分級診療體系建立具有重要意義。各縣區(qū)、各部門要高度重視，按照市政府要求，按時上解新農(nóng)合大病保險基金，認(rèn)真做好組織實施工作。
（二）密切配合。建立由醫(yī)改辦牽頭的大病保險工作協(xié)調(diào)推進(jìn)機(jī)制，對制度實施過程中出現(xiàn)的困難和問題及時研究解決，并做好跟蹤分析、監(jiān)測評價等工作。發(fā)改、衛(wèi)計、人社、財政、民政、保監(jiān)等部門要按職責(zé)分工抓好落實,細(xì)化配套措施,加強(qiáng)溝通協(xié)作,形成工作合力。經(jīng)辦商業(yè)保險公司要定期將大病保險工作運行情況和有關(guān)報表以書面形式報告基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，并根據(jù)工作實際提出合理化建議，不斷提升基本醫(yī)療保險及大病保險管理服務(wù)的能力和水平。
（三）加強(qiáng)宣傳。要加強(qiáng)對大病保險政策的宣傳普及和經(jīng)辦人員培訓(xùn)，密切跟蹤和分析輿情，增強(qiáng)全民保險責(zé)任意識，使大病保險政策深入人心，得到廣大群眾和社會各界的理解和支持。
本方案自2017年1月1日起實施，原《商洛市人民政府關(guān)于印發(fā)商洛市城鄉(xiāng)居民大病保險實施方案（試行）的通知》（商政發(fā)〔2014〕37號）同時廢止
