按照《哈爾濱市城鎮(zhèn)居民大病保險工作實施方案》的規(guī)定：“大病保險報銷起付標(biāo)準(zhǔn)按照上一年度哈市城鎮(zhèn)居民人均可支配收入的50%確定”，日前，統(tǒng)計部門公布“2015年度哈市城鎮(zhèn)居民人均可支配收入為30978元，比上年增加2178元”，據(jù)此，哈市醫(yī)保中心對度城鎮(zhèn)居民大病保險報銷起付標(biāo)準(zhǔn)進行同步調(diào)整，按照50%比例取整數(shù)確定為15000元。經(jīng)對2015年城鎮(zhèn)居民大病保險運行情況進行評估，城鎮(zhèn)居民大病保險籌資標(biāo)準(zhǔn)暫不作調(diào)整，仍按每人每年30元確定。
為進一步完善城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障制度，切實減輕參保居民高額大病醫(yī)療費用負擔(dān)，根據(jù)國家發(fā)展改革委員會等六部委《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導(dǎo)意見》(發(fā)改社會〔2012〕2605號)和財政部等四部委《關(guān)于利用基本醫(yī)療保險基金向商業(yè)保險機構(gòu)購買城鄉(xiāng)居民大病保險財務(wù)列支辦法的通知》(財社〔2013〕36號)以及省人力資源和社會保障廳《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險試點工作的通知》(黑人社函〔2013〕1號)要求，制定哈爾濱市開展城鎮(zhèn)居民大病保險工作實施方案。
一、城鎮(zhèn)居民大病保險基本原則與總體要求
城鎮(zhèn)居民大病保險(以下簡稱大病保險)堅持以人為本、統(tǒng)籌安排，政府主導(dǎo)，專業(yè)運作，責(zé)任共擔(dān)的原則，通過建立健全多層次醫(yī)療保障體系，促進政府主導(dǎo)與市場機制作用相結(jié)合，逐步建立居民大病保險長期穩(wěn)健運行的長效機制。
二、大病保險籌資機制與統(tǒng)籌層次
(一)籌資標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)前三年城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險運行情況，經(jīng)測算，本年度大病保險的籌資標(biāo)準(zhǔn)確定為每人每年30元。今后，市人力資源和社會保障局將根據(jù)國家醫(yī)保政策的調(diào)整和對大病保險盈余進行評估后，提出籌資標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整意見，報市政府備案，在下一年度實施。
(二)資金來源。大病保險資金從城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金中的結(jié)余部分劃出，個人暫不另行繳費。結(jié)余不足或無結(jié)余時，在城鎮(zhèn)居民醫(yī)保年度提高籌資標(biāo)準(zhǔn)時統(tǒng)籌解決資金來源。
(三)統(tǒng)籌層次。大病保險工作實行市級統(tǒng)籌，全市統(tǒng)一政策，統(tǒng)一組織實施，以提高抗風(fēng)險能力。
三、大病保險保障內(nèi)容與政策銜接
(一)保障對象。大病保險保障對象為我市9區(qū)9縣(市)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險參保人員。
(二)保障范圍。一個保險年度內(nèi)參保人員就醫(yī)使用統(tǒng)籌基金發(fā)生的合規(guī)醫(yī)療費用，在基本醫(yī)療保險報銷后，累計超過本實施方案規(guī)定起付線標(biāo)準(zhǔn)的費用，納入本方案規(guī)定的報銷范圍。
(三)報銷范圍。參保人員在基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合國家和省《藥品目錄》、《診療項目目錄》、《醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項目》等相關(guān)政策規(guī)定支付范圍的，按大病保險規(guī)定報銷。
(四)起付標(biāo)準(zhǔn)。按照上一年度我市城鎮(zhèn)居民人均可支配收入的50%確定大病保險報銷的起付標(biāo)準(zhǔn)。即：基本醫(yī)療保險報銷后，個人負擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費用累計超過起付標(biāo)準(zhǔn)以上部分，大病保險按比例予以報銷。
五)報銷比例。大病保險的報銷比例為規(guī)定的起付標(biāo)準(zhǔn)以上0-1萬元報銷比例為50%，1-15萬元(含15萬元)區(qū)間每增
加1萬元，報銷比例提高1個百分點，15萬元以上報銷比例為70%。報銷額度上不封頂。
(六)政策銜接。大病保險實行后，參保居民住院醫(yī)療費用報銷應(yīng)按照先基本醫(yī)療保險，后大病保險，再其他補充醫(yī)療保險的順序報銷。
四、大病保險承辦方式與合同管理
(一)承辦方式。承辦大病保險的商業(yè)保險機構(gòu)通過市政府采購中心依法公開招投標(biāo)的形式選定。中標(biāo)的商業(yè)保險機構(gòu)應(yīng)承擔(dān)經(jīng)營風(fēng)險，自負盈虧。
(二)合同管理。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與中標(biāo)的商業(yè)保險機構(gòu)簽訂保險協(xié)議，協(xié)議期限原則不少于3年。保險協(xié)議應(yīng)明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)，變更和終止條件，違約責(zé)任等。在大病保險合作期限內(nèi)，保險合同(或保險單)一年一簽。中標(biāo)商業(yè)保險機構(gòu)當(dāng)年大病保險實際凈賠付率(凈賠付率=理賠金額÷總保費)低于90%時，下一年度下調(diào)籌資標(biāo)準(zhǔn);實際凈賠付率在90%-96%之間，下一年度原則上不調(diào)整籌資標(biāo)準(zhǔn);實際凈賠付率超過96%時，雙方經(jīng)協(xié)商并報人力資源和社會保障行政主管部門批準(zhǔn)后，適當(dāng)調(diào)整下一年度籌資標(biāo)準(zhǔn)。因基本醫(yī)療保險政策調(diào)整等政策性原因給商業(yè)保險機構(gòu)承辦大病保險帶來虧損，經(jīng)評估后，按全市參保人數(shù)平均分?jǐn)偅筛鹘y(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險基金進行補償。并同步考慮下一年度籌資標(biāo)準(zhǔn)的調(diào)整。
五、大病保險管理制度與監(jiān)管機制
(一)資金管理。中標(biāo)商業(yè)保險機構(gòu)承辦大病保險的資金應(yīng)建立獨立的大病保險保費賬戶，實行收支兩條線管理，單獨核算，確保資金安全。
(二)運行管理。大病保險的基點賠付率確定在90%-96%之間。中標(biāo)商業(yè)保險機構(gòu)實際凈賠付率低于基點賠付率的，低于部分須全部返還給基本醫(yī)療保險基金;實際凈賠付率高于基點賠付率10%以內(nèi)的虧損額度由基本醫(yī)療保險基金分擔(dān)50%，超過基點賠付率10%以上的虧損額度由商業(yè)保險公司自行承擔(dān)。
(三)服務(wù)管理。中標(biāo)商業(yè)保險機構(gòu)應(yīng)加強與基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)、定點醫(yī)療機構(gòu)的銜接，密切合作，完善服務(wù)流程和管理，為參保人提供“一站式”結(jié)算服務(wù)，并及時為異地就醫(yī)的參保人員報銷醫(yī)療費用。此外，應(yīng)利用其服務(wù)網(wǎng)絡(luò)優(yōu)勢，協(xié)助基本醫(yī)療經(jīng)辦機構(gòu)開展巡查和費用審核工作。
(四)風(fēng)險管理。中標(biāo)商業(yè)保險機構(gòu)應(yīng)切實加強管理，控制風(fēng)險，降低管理成本，提高償付能力，提升服務(wù)質(zhì)量，加快結(jié)算速度，維護參保居民的合法權(quán)益。
(五)加強監(jiān)管。市人力資源和社會保障部門通過日常檢查、抽查，受理投訴等多種方式，督促商業(yè)保險機構(gòu)按合同要求提供服務(wù)，對違法違約行為及時處理。財政部門要明確大病保險的財務(wù)列支和會計核算辦法，加強基金管理。審計部門按規(guī)定進行審計。
(六)監(jiān)督機制。建立信息公開和日常評估機制。將與中標(biāo)商業(yè)保險機構(gòu)簽訂協(xié)議的情況，以及籌資標(biāo)準(zhǔn)、待遇水平、報銷流程、結(jié)算效率的確定情況定期向社會公開。委托第三方對上年度大病保險合同履行及盈虧情況進行評估，并接受財政和審計部門監(jiān)督。
六、工作要求
(一)加強領(lǐng)導(dǎo)。充分認(rèn)識開展大病保險的重要性，精心謀劃，周密部署，建立由市醫(yī)改、人力資源和社會保障、衛(wèi)生、財政、民政等部門組成的大病保險工作協(xié)調(diào)推進機制，加強對大病保險工作的指導(dǎo)協(xié)調(diào)與監(jiān)督。各縣(市)應(yīng)建立相應(yīng)工作機制和政策調(diào)整機制，建立基本醫(yī)療保險政策調(diào)整備案制度，落實工作責(zé)任。
范圍、保障程度、資金管理、招標(biāo)機制、運行規(guī)范等。總結(jié)經(jīng)驗，及時解決發(fā)現(xiàn)的問題，加強評估，對大病保險工作進展和運行情況進行總結(jié)評價。
(三)注重宣傳。加強對大病保險政策的宣傳和解讀，密切跟蹤分析輿情，增強全社會的保險責(zé)任意識，為大病保險實施營造良好的社會環(huán)境，使群眾真正享受到大病保險政策帶來的實惠和便利。
七、實施時間
本方案自2015年9月1日起實施。待遇期自2015年1月1日開始，按自然年度管理和結(jié)算。
