各鎮(zhèn)人民政府、街道辦事處，區(qū)直有關(guān)單位：

經(jīng)區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會(huì)同意，現(xiàn)將《池州市貴池區(qū)度新型農(nóng)村合作醫(yī)療大病保險(xiǎn)補(bǔ)償方案》印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真貫徹落實(shí)。

池州市貴池區(qū)衛(wèi)計(jì)委池州市貴池區(qū)財(cái)政局

2月15日

抄送：市衛(wèi)計(jì)委、市財(cái)政局

池州市貴池區(qū)度新型農(nóng)村合作醫(yī)療大病保險(xiǎn)補(bǔ)償方案

為進(jìn)一步鞏固完善我區(qū)新農(nóng)合大病保險(xiǎn)制度，著力提高大病保險(xiǎn)保障水平，減輕高額費(fèi)用患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，根據(jù)《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于全面實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的意見(jiàn)》（國(guó)辦發(fā)〔2015〕57號(hào)）、《省政府辦公廳關(guān)于鞏固完善城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度的實(shí)施意見(jiàn)》（皖政辦〔2015〕55號(hào)）以及安徽省衛(wèi)計(jì)委、財(cái)政廳《關(guān)于印發(fā)〈安徽省新農(nóng)合大病保險(xiǎn)指導(dǎo)方案（2016版）〉的通知》（衛(wèi)基層秘〔2015〕643號(hào)）的要求，結(jié)合我區(qū)實(shí)際情況，制定本方案。

一、資金籌集

新農(nóng)合大病保險(xiǎn)資金按照每參合人口30元的標(biāo)準(zhǔn)從我區(qū)新農(nóng)合基金累計(jì)結(jié)余中列支。

二、資金管理

商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦新農(nóng)合大病保險(xiǎn)，大病保險(xiǎn)資金由新農(nóng)合管理中心按照合同規(guī)定支付給商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)建立專賬管理、專項(xiàng)核算。新農(nóng)合大病保險(xiǎn)資金年度結(jié)余部分，全部返還新農(nóng)合基金財(cái)政專戶；政策性虧損部分，新農(nóng)合基金與商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)分別承擔(dān)70%、30%；非政策性虧損，全部由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承擔(dān)。

三、資金用途及合規(guī)費(fèi)用范圍

（一）資金用途：

1、支付新農(nóng)合大病保險(xiǎn)合規(guī)可補(bǔ)償費(fèi)用；

2、支付大病保險(xiǎn)合同約定的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)合理盈利。

（二）合規(guī)費(fèi)用范圍：參合年度已享受新農(nóng)合住院補(bǔ)償或者特殊慢性病補(bǔ)償，新農(nóng)合補(bǔ)償后個(gè)人自付的住院費(fèi)用及特殊慢性病門診費(fèi)用列入合規(guī)費(fèi)用范圍，多次住院以及多次特殊慢性病門診費(fèi)用累加計(jì)算。

下列費(fèi)用不列入新農(nóng)合大病保險(xiǎn)合規(guī)費(fèi)用范圍：

1、在非新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、Ⅴ類醫(yī)療機(jī)構(gòu)、預(yù)警醫(yī)院、非醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用。

2、門、急診（不含特殊慢性病門診）發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用。

3、《安徽省新農(nóng)合報(bào)銷藥品目錄》規(guī)定的單味或復(fù)方均不支付的中藥飲片及藥材費(fèi)用；單味使用不予支付的中藥飲片及藥材費(fèi)用。

4、各類器官、組織移植的器官源和組織源。

5、單價(jià)超過(guò)0.5萬(wàn)元的新農(nóng)合基金不予支付以及支付部分費(fèi)用的檢查、治療類項(xiàng)目，超過(guò)0.5萬(wàn)元以上部分的費(fèi)用（系統(tǒng)設(shè)置最高限價(jià)）。即：該類項(xiàng)目按照（0.5萬(wàn)元數(shù)量）計(jì)入合規(guī)費(fèi)用。

6、單價(jià)（計(jì)價(jià)單位：支、瓶、盒）超過(guò)1萬(wàn)元的藥品，超過(guò)1萬(wàn)元以上部分的費(fèi)用（系統(tǒng)設(shè)置最高限價(jià)）。即：該類藥品按照（1萬(wàn)元數(shù)量）計(jì)入合規(guī)費(fèi)用。

7、單價(jià)（最小使用計(jì)價(jià)單位）超過(guò)3萬(wàn)元的醫(yī)用材料，超過(guò)3萬(wàn)元以上部分的費(fèi)用（系統(tǒng)設(shè)置最高限價(jià)）。即：該類醫(yī)用材料按照（3萬(wàn)元數(shù)量）計(jì)入合規(guī)費(fèi)用。

8、臨床使用第三類醫(yī)療技術(shù)(造血干細(xì)胞移植治療血液系統(tǒng)疾病技術(shù)除外)的費(fèi)用。

9、參合年度累計(jì)住院日達(dá)到150天，從第151天起發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用（跨150天與151天的當(dāng)次住院，按照日均住院費(fèi)用劃分150天之前、之后費(fèi)用）。

10、同時(shí)超出《全國(guó)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目規(guī)范（2012年版）》與《安徽省醫(yī)療服務(wù)價(jià)格》規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目所產(chǎn)生的醫(yī)藥費(fèi)用。

11、超出安徽省《醫(yī)療服務(wù)價(jià)格》規(guī)定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，超出標(biāo)準(zhǔn)部分的醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用（大病保險(xiǎn)系統(tǒng)設(shè)置最高限價(jià)）。

12、享受新農(nóng)合定額補(bǔ)助的住院分娩（含手術(shù)產(chǎn)）當(dāng)次住院發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用。

13、他方責(zé)任的意外傷害、打架斗毆、交通事故、醫(yī)療事故、刑事犯罪、自傷、自殘、自殺（精神病發(fā)作除外）、吸毒、酗酒，戒煙、戒毒、各類非功能性整形與美容、各種醫(yī)療技術(shù)鑒定、司法鑒定、工傷鑒定、傷殘鑒定、計(jì)劃生育病殘兒鑒定等原因產(chǎn)生的一切醫(yī)藥費(fèi)用；出國(guó)和出境期間發(fā)生的一切醫(yī)藥費(fèi)用；應(yīng)當(dāng)由工傷保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)基金和第三方承擔(dān)的醫(yī)藥費(fèi)用。

14、因突發(fā)性疾病流行和自然災(zāi)害等因素造成大范圍急、危、重患者的醫(yī)藥費(fèi)用。

四、補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)與補(bǔ)償辦法

（一）起付線

大病保險(xiǎn)起付線為1.6萬(wàn)元。

（二）合規(guī)可補(bǔ)償費(fèi)用計(jì)算公式

大病保險(xiǎn)合規(guī)可補(bǔ)償費(fèi)用=參合患者合規(guī)的住院及特慢病門診費(fèi)用-新農(nóng)合已補(bǔ)償費(fèi)用-原新農(nóng)合補(bǔ)償起付線（多次住院的，累計(jì)計(jì)算，住院起付線封頂2000元）-1.6萬(wàn)。

新農(nóng)合大病保險(xiǎn)合規(guī)可補(bǔ)償費(fèi)用可以單次住院計(jì)算，也可以多次住院及特殊慢性病門診費(fèi)用累加計(jì)算。

按病種付費(fèi)病種住院患者，新農(nóng)合已補(bǔ)償費(fèi)用=實(shí)際住院醫(yī)藥費(fèi)用-患者自付費(fèi)用。

（三）大病保險(xiǎn)分段補(bǔ)償比例

大病保險(xiǎn)合規(guī)可補(bǔ)償費(fèi)用分費(fèi)用段設(shè)定補(bǔ)償比例，各費(fèi)用段補(bǔ)償額累加得出大病保險(xiǎn)總補(bǔ)償額。

新農(nóng)合大病保險(xiǎn)合規(guī)可補(bǔ)償費(fèi)用分段補(bǔ)償比例

（四）大病保險(xiǎn)補(bǔ)償封頂線

參合患者在省外醫(yī)院就醫(yī)的，當(dāng)年獲得大病保險(xiǎn)補(bǔ)償?shù)睦塾?jì)最高限額為20萬(wàn)元；參合患者在省內(nèi)醫(yī)院就醫(yī)的，當(dāng)年獲得大病保險(xiǎn)補(bǔ)償金額上不封頂。

五、大病保險(xiǎn)報(bào)銷

（一）自愿選擇。大病患者可選擇以單次住院費(fèi)用結(jié)報(bào)大病保險(xiǎn)補(bǔ)償，也可選擇以多次住院及特殊慢性病門診累計(jì)費(fèi)用結(jié)報(bào)大病保險(xiǎn)補(bǔ)償。

參合年度內(nèi)辦理第2次及第2次以上大病保險(xiǎn)補(bǔ)償，本著利益最大化原則，重新累計(jì)大病患者前次及本次大病保險(xiǎn)合規(guī)可補(bǔ)償費(fèi)用，分段計(jì)算大病保險(xiǎn)補(bǔ)償總額，減去前次大病保險(xiǎn)已補(bǔ)償額，得出本次大病保險(xiǎn)應(yīng)補(bǔ)償額。

（二）報(bào)銷次序。參合患者先辦理新農(nóng)合報(bào)銷，后辦理大病保險(xiǎn)報(bào)銷。

自行購(gòu)買商業(yè)保險(xiǎn)的大病患者，原則上先辦理商業(yè)保險(xiǎn)報(bào)銷，再憑發(fā)票復(fù)印件（加蓋原件收存單位公章）申請(qǐng)新農(nóng)合報(bào)銷及新農(nóng)合大病保險(xiǎn)報(bào)銷。

重復(fù)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，不得重復(fù)報(bào)銷，一律憑發(fā)票原件辦理其中一種基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷。未享受新農(nóng)合基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的，不得享受新農(nóng)合大病保險(xiǎn)報(bào)銷待遇。

（三）補(bǔ)償?shù)攸c(diǎn)。

參合年度單次住院或者多次住院及特殊慢性病門診累計(jì)合規(guī)可補(bǔ)償費(fèi)用達(dá)到新農(nóng)合大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)的，在承辦大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)辦理大病保險(xiǎn)結(jié)報(bào)，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)即時(shí)結(jié)報(bào)，實(shí)行新農(nóng)合補(bǔ)償與大病保險(xiǎn)補(bǔ)償同步進(jìn)行。大病保險(xiǎn)補(bǔ)償工作在次年3月31日之前完成結(jié)報(bào)服務(wù)。

（四）補(bǔ)償材料。

按照必要與簡(jiǎn)便原則，患者辦理大病保險(xiǎn)時(shí)應(yīng)提供以下材料：

1、參合居民身份證或戶口簿原件及復(fù)印件；

2、新農(nóng)合補(bǔ)償結(jié)算單；

3、與患者同名（或戶主）的銀行存折（或卡）。

參合患者新農(nóng)合大病保險(xiǎn)補(bǔ)償所需材料齊全的，承辦大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要及時(shí)辦理補(bǔ)償；材料不全的，應(yīng)一次性告知所需材料，最大限度的方便參合患者辦理大病保險(xiǎn)補(bǔ)償。

六、其他要求

（一）新農(nóng)合大病保險(xiǎn)是在新農(nóng)合基本醫(yī)療保障的基礎(chǔ)上，對(duì)大病患者發(fā)生的高額費(fèi)用給予進(jìn)一步補(bǔ)償?shù)囊豁?xiàng)制度性安排，其資金來(lái)源于歷年結(jié)余資金，不影響度其他患者的正常報(bào)銷待遇。

（二）商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦新農(nóng)合大病保險(xiǎn)工作，對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理、考核辦法另文制定。

（三）本方案從1月1日起開(kāi)始實(shí)施，參合農(nóng)民享受大病保險(xiǎn)待遇時(shí)間與享受新農(nóng)合基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇時(shí)間及規(guī)定一致。

（四）本方案由貴池區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理中心負(fù)責(zé)解釋。