一、醫療保險的結算程序是怎樣的

(一)住院及特殊病種門診治療的結算程序

定點醫療機構于每月10日前，將上月出院患者的費用結算單、住院結算單及有關資料報經辦機構，醫療經辦機構審核后，作為每月預撥及年終決算的依據。醫療保險經辦機構每月預撥上月的住院及特殊病種門診治療的統籌費用。

經認定患有特殊疾病的參保人員應到勞動保障部門指定的一家定點醫療機構就醫購藥，發生的醫藥費用直接記帳，即時結算。

(二)急診結算程序

參保人員因急診搶救到市內非定點的醫療機構及異地醫療機構住院治療，發生的醫療費用，先由個人或單位墊付，急診搶救終結后，憑醫院急診病歷、檢查、化驗報告單、發票、詳細的醫療收費清單等到醫療保險經辦機構按規定辦理報銷手續。

(三)異地安置人員結算程序

1、異地安置異地工作人員由其所在單位為其指定1-2所居住地定點醫療機構，并報醫療保險經辦機構備案。

2、異地安置異地工作人員患病在居住地定點醫療機構就診所發生的醫療費用，由本人或所在單位先行墊付，治療結束后，由所在單位持參保人員醫療證及病歷、有效費

用、復式處方、住院費用清單等在規定日期到社會醫療保險經辦機構進行結算。

(四)轉診轉院結算

1、參保人員因定點醫療機構條件所限或因專科疾病轉往其它醫療機構診斷治療的，需填寫轉診轉院審批表。由經治醫師提出轉診轉院理由，科主任提出轉診轉院意見，醫療機構醫保辦審核，分管院長簽字，報市醫保中心審批后，方可轉院。

2、轉診轉院原則上先市內后市外、先省內后省外。市內轉診轉院規定在定點醫療機構間進行。市外轉診轉院須由本市三級以上定點醫療機構提出。

3、參保人員轉診轉院后發生的醫療費用，由個人或單位先用現金墊付，醫療終結后，由參保人或其代理人持轉診轉院審批表、病歷證書、處方及有效單據，到醫保經辦機構報銷屬于統籌基金支付范圍的住院費用。

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一、哪些人必須參加基本醫療保險

按照國務院規定，職工基本醫療保險制度覆蓋城鎮所有用人單位包括企業(國有企業、私營企業等)、機關、事業單位、社會團體、民辦非企業單位及其職工。

必須參加城鎮職工基本醫療保險的單位和職工，既包括機關事業單位也包括城鎮各類企業，既包括國有經濟也包括非國有經濟單位，既包括效益好的企業也包括困難企業。這是目前我國社會保險制度中覆蓋范圍最廣的保險制度之一。

但對鄉鎮企業及其職工、城鎮個體經濟組織業主及其從業人員是否參加基本醫療保險，國務院沒有作硬性規定，而是由各省、、直轄市人民政府確定。這主要是考慮到這部分人群管理的能力和醫療保險本身的特殊性。如果硬性納入基本醫療保險，而管理能力又跟不上，則有可能導致醫療費用支出控制不住，增加基金超支的風險。

二、個人如何繳納基本醫療保險

(一)各統籌地區要確定一個適合當地職工負擔水平的個人基本醫療保險繳費率，一般為工資收入的2%，有條件的地區也可以適當提高個人繳費的比例。

(二)由個人以本人工資收入為基數，按規定的當地的個人繳費率繳納基本醫療。在個人繳費基數，應該指出不是按本人基本工資或標準工資為基數，而是按國家統計局規定的工資收入統計口徑為基數，即以全部工資性收入，包括各類獎金、勞務收入和實物收入等所有工資性收入為基數，乘以規定的個人繳費率，即為本人應繳納的基本醫療保險費。

(三)個人繳費一般不需個人到社會保險經辦機構去繳納，而是由單位從工資收入中。