一、總體目標和原則
(一)總體目標
，新農合統籌基金最高支付限額繼續穩定在20萬元(不含大病保險補償)，門診、住院費用實際補償比穩定在65%左右，其中兒童先天性心臟病等24種重大疾病實際補償比應達到我省限定費用的80%左右。住院率進一步下降。全面實施新農合大病保險，在新農合基本補償基礎上，提高不低于10個百分點的補償。新農合當年統籌基金結余(含風險基金)一般應不超過當年籌集基金總額的15%，統籌基金累計結余一般應不超過當年籌集基金的25%。
(二)補償方案設置原則
全省統一省級新農合定點醫療機構補償政策，以市(州)為單位統一市級新農合定點醫療機構補償政策，實行同級醫療機構相同起付線、補償比、不予報銷項目及結算工作流程、結算方法。
二、保障模式和基金分配
(一)保障模式
繼續完善“新農合基本補償+新農合大病保險”保障模式。新農合基本補償執行“門診統籌+住院統籌+重大疾病”模式，門診統籌包括：普通門診、一般診療費支付基金、特殊病種大額門診;住院統籌包括：一般住院、住院分娩;重大疾病包括：兒童先天性心臟病等重大疾病醫療救治補償。

(二)基金分配
新農合當年籌集基金與歷年結余基金全部納入統籌基金。新農合統籌基金預算總額按以下四個部分進行分配：
1.風險基金。
風險基金按照省財政廳、省衛生廳《關于建立新型農村合作醫療風險基金有關問題的通知》(黔財社〔2005〕43號)進行提取、管理和使用。
2.重大疾病統籌基金。
重大疾病統籌基金，原則上不低于統籌基金總額的10%，用于納入新農合重大疾病病種范圍的疾病救治費用補償。
3.門診統籌基金。
門診統籌基金原則上占基金總額的30-35%。其中,一般診療費支付基金按每參合人員10-15元標準計提，應嚴格按照《省合醫辦關于對新農合一般診療費實行門診總額預付包干使用的通知》(黔合醫辦發〔2012〕16號)文件要求，用于實行門診統籌和藥品零差率銷售的鄉、村兩級一般門診補償，實行門診總額預付包干使用，并嚴格績效考核。扣除一般診療費支付基金后的剩余部分為普通門診統籌和特殊病種大額門診統籌，兩者可按7:3的比例進行分配。全省各統籌地區不再設置門診家庭帳戶，原家庭帳戶的結余資金繼續使用，逐步清零。
4.大病保險基金。
全省全面實施新農合大病保險工作，各市州應按照《貴州省新型農村合作醫療大病保險實施方案(試行)》(黔衛計發〔2015〕35號)要求，大病保險人均籌資標準原則上不低于年度人均籌資總額的5%，投保資金應嚴格實行市級統籌。
5.住院統籌基金。
新農合統籌基金扣除風險基金、門診統籌基金、重大疾病統籌基金和大病保險投保資金后剩余的部分為住院統籌基金，用于普通住院和住院分娩醫藥費用補償。
三、醫藥費用補償
(一)門診統籌補償政策
1、不斷提高門診統籌受益率。門診統籌報銷封頂線保持400元左右，不斷提高門診受益率。普通門診補償原則上控制在鄉村兩級醫療衛生機構，可酌情適當放寬到縣級醫療機構。
2、穩定特殊病種大額門診補償水平。完善特殊病種大額門診(包括慢性病和特殊病種)補償政策，報銷封頂線不低于2萬元。建立完善特殊病種大額門診審批制度，嚴格病種申報審批程序，實行特殊病種待遇資格年度審驗，并約定救治醫療機構、治療內容及救治藥物等。
(二)住院醫藥費用補償政策
1、省級新農合定點醫療機構補償政策。
醫療機構級別起付線
(元)納入補償范圍的住院醫療費用(元)補償比例
(%)
經轉診Ⅰ類10008000以下55
8000以上(含8000)65
Ⅱ類15008000以下55
8000以上(含8000)65
非轉診Ⅰ類150030
Ⅱ類200030
注：省級Ⅰ類指省級二級(含二級)以下醫院，省級Ⅱ類指省級三級醫院
(省級定點醫療機構名單詳見附件1)。
2.起付線政策調整。
對經轉診參合患者在省級定點醫療機構住院實行全年度累計起付線政策，每參合人員年度累計起付線1500元。
《關于提高農村貧困人口醫療救助保障水平推進精準扶貧的實施方案》中明確規定的11類醫療救助保障對象，經轉診在省級定點醫療機構住院的，不設起付線。
各地可根據2015年度參合市、縣域內住院實際補償比、病人住院流向和資金等情況，適度調整鄉、縣、市級定點醫療機構起付線。
在醫聯體定點醫療機構內雙向轉診，只收一次起付線，上轉患者只需補足高級別醫院起付線，下轉患者不再收取起付線。
3.嚴格實行轉診差異化補償政策。
各地應結合實際，進一步建立完善新農合轉診轉院制度，嚴格實行轉診與非轉診差異化補償政策。年內以市(州)為單位縣內(含縣級)就診率達到85%以上，力爭達到90%。
省級定點醫療機構嚴格實行轉診制度。在省級定點醫療機構救治的病案需由各統籌縣新農合管理經辦機構在新農合系統內完成轉診登記，病案結算時方可按照“經轉診”的報銷比例予以計算補償。對因危急癥疾病住院等特殊情況，一律實行入院五個工作日內電話報備、統籌縣新農合管理經辦機構系統登記補錄，醫院申報墊付資金時應提供急診證明材料。
簡化同一疾病年度內多次轉診手續。到統籌地區外同一醫療機構住院治療同一疾病的，第二次及其以后均由統籌縣新農合經辦機構或其授權的機構備案完成轉診即可。
對24種新農合重大疾病在統籌縣域內暫無定點救治醫療機構的，可不作轉診，可直接到相關重大疾病定點醫療機構申請救治。
4.建立異地就醫登記備案制度。
對常年外出務工或長期居住外地(外省)的參合人員，應實行異地就醫登記備案制，即是在參合地經辦機構辦理異地醫療登記備案，同時應向備案參合人員規范約定其異地就醫的醫療機構。對其在約定醫院發生的醫療費用可按參合地同級別定點醫療機構補償政策執行，并不低于非轉診外出就醫患者報銷比例。
5.規范跨年度住院補償。
跨年度住院的參合人員入、出院年度連續參合的，住院醫療費全部參與計算，按照入院時所在年度補償標準計算補償費用，對住院醫療費用過高的，可分年度計算補償費用;跨年度住院的參合人員出院年度新參加新農合的，只計算新參合年度發生的住院醫療費，按照出院時所在年度補償標準計算補償費用;跨年度住院的參合人員出院年度未參合的，只計算上年度住院醫療費用，按照上年度補償標準計算補償費用。
(三)完善重大疾病保障政策
繼續實施新農合兒童兩病(先心病、急性白血病)、婦女兩癌(乳腺癌、宮頸癌)、終末期腎病、重性精神病、耐多藥肺結核、艾滋病機會性感染、肺癌、食道癌、胃癌、結腸癌、直腸癌、慢性粒細胞白血病、急性心肌梗塞、腦梗死、血友病A、Ⅰ型糖尿病、甲亢、唇腭裂、地中海貧血、老年性白內障、兒童先天性尿道下裂、兒童苯丙酮尿癥等24種重大疾病保障工作，實施按病種付費，補償政策由省衛生計生委統一制定調整，省內重大疾病定點醫療機構全部實行現場即時結報。
(四)院外、院前檢查的補償
1.院外檢查。
患者在縣內醫院住院，住院期間因缺乏相應檢查設備需要到外院檢查的，所發生的檢查費用納入當次住院費用，一并按政策規定報銷。
2.院前檢查。
參合患者在某醫院住院，入院前七天內的、該院的、本次住院疾病相關的門診檢查費用計入當次住院費用一并計算和補償。參合患者因同一疾病在上級醫院檢查后到下級醫院住院的，上級醫院相關門診檢查費也可計入當次住院費用一并計算和補償。
(五)調整完善大病保險政策
各市州要根據上年度大病保險運行情況，科學調整完善大病保險的起付線、分段補償比例，將并嚴格執行省衛計委統一規定的大病保險補償范圍，確保大病患者實際報銷比例在新農合基本補償的基礎上提高不低于10個百分點，切實減輕發生高額醫療費用參合患者的負擔。
(六)建立貧困人口“兩提高、兩降低”補償優惠政策
各地要按照黔黨辦發[2015]40號《關于提高農村貧困人口醫療救助保障水平推進精準扶貧的實施方案》要求，結合當地實際，制定新農合基本補償和大病保險對11類救助保障對象的“兩提高、兩降低”傾斜政策，即提高門診報銷水平，提高住院政策范圍內報銷比例，增長幅度不低于5個百分點;降低大病保險報銷起付線，降低貧困人口大病費用個人實際支出，有效發揮多重保障機制。
(七)建立對老年人的補償優惠政策
鼓勵各地根據資金情況制定對老年人住院補償的優惠政策。
(八)將假肢、助聽器的費用納入新農合補償范圍
將參合群眾假肢和助聽器的配置費用納入新農合補償范圍，最高補助額每具大腿假肢為1700元，每具小腿假肢為800元，7周歲以下聽力障礙兒童配備助聽器每只為3500元。
四、積極推進支付方式改革
(一)擴大按病種付費范圍
除24種新農合重大疾病及肺結核按原有關文件實施按病種付費外，我委將在省級定點醫療機構選取部分常見病種實施按病種付費(另行發文)，并出臺縣級醫院臨床路徑管理試點病種付費指導定額標準，指導各地擴大按病種付費范圍。
(二)新農合支付方式改革試點縣的補償方案設計
鼓勵和支持各統籌縣積極推進新農合支付方式改革，各支付方式改革縣年度補償政策除省級定點醫療機構補償政策和重大疾病保障政策按省級統一規定、市級定點醫療機構補償政策按市級統一規定執行外，其縣內定點醫療機構補償政策可按各自支付方式改革政策執行。
五、有關要求
(一)嚴格執行明確規定內容
凡是本方案已作明確規定的重點內容，各地必須嚴格執行。本方案僅作原則規定項目，應結合當地實際和基金承受能力，做出合理、詳細的規定。鼓勵各地探索創新，但“地方特色”應充分考慮必要性、重要性、公平性、可操作性和可持續性。
(二)繼續完善跨區域即時結報
繼續完善新農合信息系統建設和即時結報工作程序，規范運作流程，加強服務監管，提高服務質量，方便參合人員看病就醫和結算補償，保證新農合基金合理使用。
意外傷害住院費用不實行即時結報(但醫療機構應積極協助統籌地區調查提供患者是否有第三方責任人的相關證據)，具體認定和補償辦法由各統籌地區自行制定。
(三)強化新農合補償實施方案審核備案制度
各市州應在本通知的基礎上，根據本地實際和以往年度統籌基金結余情況制定具體的實施方案，經省新型農村合作醫療領導小組辦公室審核后正式發文，并將正式文件于3月底前報省衛生計生委備案。