廣東省新型農村合作醫療特殊病種門診補償報銷工作指導意見

為了進一步完善新型農村合作醫療(以下簡稱新農合)制度，建立科學合理的補償機制，擴大新農合的受益面，滿足參合人員特殊慢性病門診治療的需求，規范補償范圍和工作程序，根據《衛生部、財政部、國家中醫藥管理局關于完善新型農村合作醫療統籌補償方案的指導意見》，從2009年起，統一將特殊種類慢性病門診(以下簡稱特殊病種門診)大額費用納入新農合補償報銷范圍。現就特殊病種門診補償工作提出如下指導意見。

一、基本原則

新農合大病統籌補償范圍包括住院費用補償和特殊病種門診費用補償。特殊種類慢性病是指診斷明確，治療周期長，醫療費用高的疾病，具有危害性大的特點。對特殊病種門診補償，應遵循嚴格界定、定性準確、病種限制、費用控制、補償有效、程序規范、循序漸進的原則。經縣級新農合管理部門或經辦機構確定，參合人員在門診治療的特殊病種費用可由新農合統籌基金補償。

二、納入新農合門診補償范圍的特殊病種

(一)高血壓病(II期);(二)冠心病;(三)慢性心功能不全II級以上;(四)肝硬化(失代償期);(五)慢性病毒性肝炎(乙型、丙型，活動期);(六)中度及中度以上慢性阻塞性肺疾病;(七)慢性腎功能不全(尿毒癥期);(八)器官移植術后(抗排異反應治療);(九)類風濕關節炎;(十)糖尿病;(十一)惡性腫瘤;(十二)珠蛋白生成障礙(地中海貧血或海洋性貧血);(十三)再生障礙性貧血;(十四)血友病;(十五)中風后遺癥;(十六)系統性紅斑狼瘡;(十七)精神分裂癥、分裂情感性精神障礙、偏執性精神病、躁狂癥等重性精神疾病。

新農合各統籌單位可根據本地實際，增加本地新農合補償范圍的特殊病種。

三、特殊病種診斷及治療的定點醫療機構

(一)參合人員居住縣(市、區)范圍內新農合定點醫療機構。

(二)與本縣新農合定點醫療機構建立轉診關系的地級市三級定點醫療機構。

(三)省級新農合定點醫療機構。

經確診的特殊病種患者，可在居住地縣(市、區)內定點醫療機構(包括鄉鎮衛生院)繼續治療;在縣外定點醫療機構治療的特殊病種患者，必須由縣級新農合定點醫療機構轉診，或經縣級新農合經辦機構書面同意，否則，所發生的醫療費用不予報銷。

四、特殊病種門診補償標準

(一)補償比例及限額。

1.起付線。單一特殊病種門診費用年內累計達1000元。重性精神疾病門診費用年內累計達300元。

2.補償比例。起付線以上費用按符合補償范圍費用的30%補償報銷。重性精神疾病的補償比例可適當提高。

計算公式：(特殊病種門診總費用-自費部分-起付線)×補償比例=應補償金額

參合人員同時患兩種以上特殊病種的，起付線仍按1000元計算。

3.補償限額。單一特殊病種門診費用年累計補償支付上限為3000元;參合人員同時患兩種以上特殊病種的，年累計補償支付上限為5000元。病患者既住院又進行門診治療的，住院費用補償和門診費用補償總額年累計限額為當年住院最高補償限額。

在扣除自費項目和起付線后，補償額低于200元的，按200元支付。

各地可參照上述標準，根據本地新農合資金情況，對補償標準和比例進行調整。

(二)特殊病種的用藥和診治范圍。

新農合特定病種的門診治療所使用的藥品及治療項目必須與該疾病治療相符，同時符合《廣東省基本醫療保險和工傷保險藥品目錄》、《廣東省城鎮職工基本醫療保險診療項目管理暫行辦法》、《廣東省城鎮職工基本醫療保險醫療服務設施范圍和支付標準管理暫行辦法》相關規定，規定以外的費用不予支付，非特殊病種的醫療費用不予報銷，應從費用總額中剔除。門診處方及藥品使用量要嚴格按慢性病門診診療有關規定執行(不能超出一個月)。

五、參合人員特殊病種門診補償申請

(一)申請補償的條件。

凡患有新農合規定特殊病種的參合人員，經定點醫療機構確診，病史超過2個月以上，年度累計治療費用超過1000元以上的，可提出特殊病種門診補償申請。

(二)申請補償的時間和地點。

特殊病種門診補償申請通常每年辦理一次，費用較大的，可以每季度辦理一次，申請時間由參合人員選擇。參合農民特殊病種門診費用及其憑證在當年內報銷有效，不跨年度辦理，特殊情況，可順延一個月。

申請人年內在本縣同一定點醫療機構治療的，經審定具備特殊病種補償資格的，可以直接在定點醫療機構提出申請，辦理補償;在縣外定點醫療機構治療，或在多家定點醫療機構治療的，到鎮或縣級新農合經辦機構提出申請，經審核認定后，辦理補償。申請特殊門診補償須填寫《新型農村合作醫療特殊病種門診補償申請表》。

(三)申請人需提交的資料。

辦理特殊病種門診補償需提交的資料包括：

1.《新型農村合作醫療特殊病種門診補償申請表》;

2.門診收費票據;

3.相關病種診斷證明、門診費用清單、檢查報告單、病歷資料;

4.個人資料，包括：合作醫療證或參合收費票據、身份證或戶口簿。

六、特殊病種門診補償的審核認定

縣級新農合經辦機構應對申請人提出的申請進行資格鑒定。受理申請的鎮級新農合經辦機構或即時補償的定點醫療機構，應先審核申請人是否具備新農合特殊病種門診補償資格，對未經縣級新農合經辦機構鑒定確認的，應提交縣級經辦機構進行鑒定，在未鑒定確認之前，不得辦理補償報銷。

縣級經辦機構應成立新農合特殊病種鑒定小組，定期對個人申報的資料進行審核，對慢性病患者進行分類鑒定和確認，并根據鑒定結果予以公示，無異議后，建立個人檔案。

鑒定小組可由經辦機構抽調人員組成，也可委托縣級定點醫療機構辦理鑒定。受委托的定點醫療機構應成立新農合特殊病種診斷專家小組，并指定專人辦理申請手續。出具診斷鑒定證明應由兩名中級以上職稱臨床醫師在申請表上同時簽名確認，經醫務科審核，并加蓋公章。

對于通過鑒定，確定為特殊病種門診的患者，其治療費用納入補償范圍，由受理的經辦機構或定點醫療機構按有關程序辦理補償報銷。對于未能通過鑒定的，由鑒定小組在申請人《新型農村合作醫療特殊病種門診補償申請表》上注明原因，由縣經辦機構退還申請人，或通過定點醫療機構退還申請人。

經辦機構或定點醫療機構憑特殊病種門診補償資格認定書、門診收費票據、門診費用清單、門診病歷、個人資料(合作醫療證或參合收費票據、身份證或戶口簿)為當事人辦理特殊病種門診補償，并將特殊病種門診補償資格認定書復印件、門診收費票據、門診費用清單、個人資料復印件作為報銷原始憑證入帳。經辦機構或定點醫療機構辦理特殊病種補償要單獨進行造冊登記。

對實行即時補償的定點醫療機構，縣級衛生行政部門與其簽訂的《服務協議書》中，要對特殊門診補償作具體規定。如發現定點醫療機構及其工作人員有違規行為，由縣衛生行政主管部門按相關規定對其作出處理。

特殊病種門診補償費用結算與住院費用補償結算方式相同。

各級新農合經辦機構要加強對特殊病種門診補償工作的管理，強化制度落實，嚴格審核參合病人資格和相關資料。參合人員如有造假行為，經辦機構有責任追回已支付的費用。

各縣(市、區)新農合管理部門應根據本意見制定具體實施細則，省衛生廳將會根據實施情況適當調整有關規定和內容。