一、醫(yī)療保險的報銷比例是多少?
1.就診醫(yī)院不同醫(yī)療保險報銷比例不同
假如一個人在醫(yī)院用了10000元，如果是在一級醫(yī)院就診住院，那么就先減去500元;如果是在二級醫(yī)院就診住院，就先減去1000元;如果是三級醫(yī)院就診住院，就先減去2000元;之后再剔除“非醫(yī)保用藥費用”及“其它非醫(yī)保范圍費用”，剩下在職人員報80%，退休或者失業(yè)、無業(yè)50%。注：醫(yī)保報銷只保甲類藥品即醫(yī)保用藥，乙類為非醫(yī)保用不可報銷。
2.在職員工住院醫(yī)療報銷報銷比例
醫(yī)保住院，總費用除開自費部分、乙類費用先自付10%之后，超過醫(yī)院醫(yī)保門檻費的部分，享受統(tǒng)籌支付比例。醫(yī)院級別不同門檻費不同，享受統(tǒng)籌支付的比例也不同。職工醫(yī)療保險的比例百分之八十幾(武漢市82%/84%/87%)，居民醫(yī)療保險的比例70%左右(武漢市80%/65%/50%)。這樣看來，醫(yī)保住院的自己掏錢比例，不好說，自費部分全部自己掏錢，門檻費全部自己掏錢，乙類費用先自己掏錢10%，再同甲類費用一起，自己掏錢20%左右。很復雜吧!其實電腦系統(tǒng)會自動算的。醫(yī)保住院時，出示醫(yī)保卡，讀卡進醫(yī)保系統(tǒng)，交押金(一般都是門檻費)，發(fā)生費用錄入系統(tǒng)，系統(tǒng)自動分類為自費、甲類、乙類等，乙類先自付10%，再進入基本醫(yī)療，按照年度住院次數(shù)(大于1次門檻費減半)、醫(yī)院級別(門檻費不同、統(tǒng)籌比例不同)，由電腦計算因該自己付多少錢，醫(yī)院再向社保的醫(yī)保中心結算多少錢。
計算公式是這樣的：如果用掉醫(yī)藥費總計9000元，報銷公式：[9000-500(起付線)-自費藥]80%，如果說自費藥占據(jù)很大比例，其報銷下來是沒有多少金額的。一般來說不同地區(qū)經(jīng)濟發(fā)展情況有所不同，因此報銷比例也有所差異，以下就北京職工醫(yī)療保險保險比例情況進行說明。
二、職工醫(yī)保的報銷比例是多少?
上了醫(yī)保后，如果是在職職工，到醫(yī)院的門診、急診看病后，2000元以上的醫(yī)療費用才可以報銷，報銷的比例是50%。如果是70周歲以下的退休人員，1300元以上的費用可以報銷，報銷的比例是70%。如果是70周歲以上的退休人員，1300元以上的費用可以報銷報銷的比例是80%。而無論哪一類人，門診、急診大額醫(yī)療費支付的費用的最高限額是2萬元。舉例來說，如果您是在職職工，在門診看病的花費是2500元，那么500元的部分可以報銷50%，就是250元。如果是住院的費用，目前一個年度內首次使用基本醫(yī)療保險支付時，無論是在職人員還是退休人員，起付金額都是1300元。而第二次以及以后住院的醫(yī)療費用，起付標準按50%確定，就是650元。而一個年度內基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金(住院費用)最高支付額目前是7萬元。
住院報銷的標準與參保人員所住的醫(yī)院級別有關，如住的是三級醫(yī)院，從起付標準到3萬元的費用，職工支付15%，也就是報銷85%;3萬元到4萬元的費用，職工支付10%，報銷90%;超過4萬元到最高支付限額部分的費用，則95%都可以報銷，職工只要支付5%。而退休人員個人支付的比例是在職(就是上述的)職工的60%，但起付標準以下的，都由個人支付。
河北省省直職工基本醫(yī)療保險實施細則
河北省人民政府辦公廳
第一章 總則
第一條 根據(jù)《石家莊市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實施方案》，制定本實施細則。
第二條 基本醫(yī)療保險基金實行社會統(tǒng)籌和個人賬戶相結合，統(tǒng)籌基金和個人賬戶分別核算，不能互相擠占。
第三條 基本醫(yī)療保險基金納入財政專戶管理，實行收支兩條線，專款專用，并接受監(jiān)督。
第二章 實施范圍和對象
第四條 中直、省直所有駐石市區(qū)(不含礦區(qū)，下同)的國家機關、事業(yè)單位、社會團體，以及行政關系、工資關系、組織關系全部在省本級的中直、省直企業(yè)單位(上述單位以下統(tǒng)稱用人單位)，均列入省直基本醫(yī)療保險實施范圍。
第五條 用人單位的在職職工、退休人員均為基本醫(yī)療保險的對象。
第三章 管理機構及職責
第六條 河北省勞動和社會保障部門為河北省醫(yī)療保險行政管理部門。河北省醫(yī)療保險管理中心為醫(yī)療保險的業(yè)務經(jīng)辦機構，其相關職責是：
(一)貫徹執(zhí)行國家、省制定的醫(yī)療保險政策、規(guī)定，并做好宣傳教育工作;
(二)參與制定省直醫(yī)療保險有關政策、規(guī)定的實施意見，并組織實施;
(三)編制駐石市區(qū)的中直、省直機關、團體、企事業(yè)單位職工的基本醫(yī)療保險基金收支的預、決算;
(四)負責駐石市區(qū)的中直、省直機關、團體、企事業(yè)單位職工基本醫(yī)療保險基金的籌集、支付、稽核和管理;
(五)選擇和確定定點醫(yī)療機構和定點零售藥店;
(六)受省勞動和社會保障部門委托，對參保用人單位、定點醫(yī)療機構和定點零售藥店執(zhí)行醫(yī)療保險政策情況進行檢查、考核和獎懲;
(七)負責駐石市區(qū)中直、省直國家機關公務員醫(yī)療補助金、企事業(yè)單位補充醫(yī)療保險金和大病醫(yī)療保險金的籌集、支付和管理;
(八)承辦用人單位和職工對醫(yī)療保險的查詢事宜;
(九)指導全省醫(yī)療保險計算機信息管理系統(tǒng)的建設;
(十)承辦上級部門交辦的其他工作。
第七條 用人單位應設立醫(yī)療保險辦公室或確定專人負責職工醫(yī)療保險工作。其主要職責是：
(一)認真執(zhí)行醫(yī)療保險的政策、規(guī)定，并做好宣傳教育工作;
(二)負責本單位及職工的醫(yī)療保險登記;
(三)負責醫(yī)療保險有關報表的呈報工作;
(四)按規(guī)定及時足額繳納醫(yī)療保險費;
(五)負責本單位職工醫(yī)療保險證、IC卡、病歷本的領取、換發(fā)、補發(fā)等工作;
(六)負責本單位職工有關醫(yī)療費的審核報銷事宜;
(七)負責對本單位職工醫(yī)療保險有關政策執(zhí)行情況的監(jiān)督和管理;
(八)承辦有關醫(yī)療保險的其他事宜;
第八條 定點醫(yī)療機構和定點藥店應設立醫(yī)療保險辦公室或確定專人負責醫(yī)療保險工作。其主要職責是：
(一)認真執(zhí)行醫(yī)療保險的政策、規(guī)定;
(二)承辦醫(yī)療保險的醫(yī)療服務業(yè)務，并制定相關的管理制度;
(三)負責職工就醫(yī)情況的登記匯總，并按規(guī)定及時向醫(yī)療保險管理中心傳送有關信息和報送有關報表;
(四)負責對本單位工作人員執(zhí)行醫(yī)療保險政策、規(guī)定情況的監(jiān)督、檢查;
(五)承辦有關醫(yī)療保險的其他事宜。
第四章 基本醫(yī)療保險基金的籌集
第九條 基本醫(yī)療保險費由用人單位和職工共同繳納。用人單位按上年度職工工資總額的6.5%繳納;職工按本人上年度工資收入的2%繳納，由用人單位代為扣繳。隨著經(jīng)濟發(fā)展，用人單位和職工繳費率可作相應調整。
第十條 黨政機關、原全額預算管理的事業(yè)單位和原差額預算管理的全民所有制醫(yī)院繳納的基本醫(yī)療保險費由財政預算安排，原差額預算管理的其他事業(yè)單位和原自收自支預算管理的事業(yè)單位繳納的基本醫(yī)療保險費，由單位在年度預算中用財政撥款以外的單位其他收入安排;企業(yè)繳納的基本醫(yī)療保險費按照企業(yè)財務制度規(guī)定列支。
第十一條 職工工資收入按國家統(tǒng)計局列入工資總額統(tǒng)計的項目計算。
第十二條 用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費、公務員醫(yī)療補助費、補充醫(yī)療保險費均以省直上年度職工平均工資作為繳費基數(shù)。職工工資收入高于省直上年度職工平均工資300%及其以上的，按省直上年度職工平均工資300%作為繳費基數(shù)。低于省直上年度職工平均工資60%，以省直上年度職工平均工資的60%為繳費基數(shù)。停薪留職人員的基本醫(yī)療保險費由本人或聘用單位負擔，由保留其行政關系的用人單位按省直上年度職工平均工資的8.5%代為扣繳。
第十三條 退休人員個人不繳納基本醫(yī)療保險費。
第十四條 享受公務員醫(yī)療補助政策的單位，其基本醫(yī)療保險費由財政部門于當年年初和年中分兩次按照年度預算劃撥。不享受公務員醫(yī)療補助政策的單位每半年或全年一次性繳納，繳費時間適當提前15日至20日，不得拖欠、拒付，逾期不繳納的，按《社會保險費征繳暫行條例》的規(guī)定，按日加收2‰滯納金，并入統(tǒng)籌基金。
第十五條 用人單位發(fā)生解散、撤銷、合并、轉讓、租賃、承包經(jīng)營時，接收或繼續(xù)經(jīng)營者必須承擔原用人單位及其職工的醫(yī)療保險責任。無接收或無繼續(xù)經(jīng)營者，按用人單位破產(chǎn)的辦法處理。
第十六條 用人單位發(fā)生破產(chǎn)時，應按照《中華人民共和國企業(yè)破產(chǎn)法(試行)》及有關規(guī)定，優(yōu)先償付欠繳的基本醫(yī)療保險費，同時還要為在職職工繳足1年和為退休人員繳足以后所需(計算至70周歲)的基本醫(yī)療保險費。
第十七條 按本細則正式實施時間計算，職工參保年限男滿30年60歲、女滿25年55歲(工人女滿20年50歲)辦理退休手續(xù)的，方可享受本細則規(guī)定的退休人員的醫(yī)療待遇。年限不足的，須由用人單位和職工分別按照用人單位和職工個人繳費比例一次性繳足基本醫(yī)療保險費河北省日前發(fā)布的《關于做好2015年城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作的通知》指出，從今年起，我省城鎮(zhèn)居民個人繳費標準將在去年基礎上提高30元，達到人均不低于120元。醫(yī)保繳費額度高了，待遇也將隨之水漲船高，政策范圍內住院費用報銷比例將達到75%左右。我省個人繳費今年漲30元按照規(guī)定，2015年河北省城鎮(zhèn)居民醫(yī)保人均財政補助標準達到380元，其中中央財政補助216元，省、市、縣財政補助按照規(guī)定配套比例配套補助資金。財政補助標準漲了，個人繳費今年也有所提高。城鎮(zhèn)居民個人繳費標準在2015年基礎上提高30元，達到人均(成年人和未成年人平均)不低于120元。由于醫(yī)療保險目前是市級統(tǒng)籌，各設區(qū)市情況各不相同。個人繳費標準未達到的市，要盡快調整繳費政策，落實個人繳費責任。根據(jù)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保基金收支實際和城鎮(zhèn)居民人均可支配收入的增長幅度，合理制定及以后提高個人繳費標準的方案。石家莊市目前實行的繳費標準因人群不同而略有不同，其中高校在校大學生最少，每年20元;勞動年齡段的參保居民繳費最多，從160元到280元不等。今年住院可報銷四分之三基本醫(yī)療保險的原則是“收支平衡、略有結余”，繳納的錢多了，意味著醫(yī)保待遇也將提高。
根據(jù)基金承受能力，河北省將適當調整統(tǒng)籌基金支付比例，向基層醫(yī)療衛(wèi)生機構傾斜，促進分級診療、雙向轉診機制的形成。2015年城鎮(zhèn)居民醫(yī)保政策范圍內住院費用報銷比例達到75%左右。政策要求，河北省要及時調整在校大學生醫(yī)保有關政策，提高在校大學生參保積極性。目前石家莊市在校大學生按學年參保，每年每人繳費僅20元。針對新生兒的特殊性，河北省要制定合理政策，及時將其納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險范圍。目前石家莊市新生兒參保可不受集中參保期的限制，全年均可辦理參保手續(xù)。按照要求，河北省還要繼續(xù)做好對“低收入家庭60周歲以上的老年人和喪失勞動能力的重度殘疾人”的參保資助工作。目前，石家莊市該群體個人不繳費，所需費用全部由政府埋單。今年全面實施大病保險制度城鎮(zhèn)居民醫(yī)保是保基本，碰上大病重病則要靠大病保險渡難關。按照要求，河北省今年將全面實施城鎮(zhèn)居民大病保險制度，尚未完成招標工作的市、縣，要加快實施進度，盡快完成招投標工作。同時做好基本醫(yī)保、大病保險與醫(yī)療救助等各項制度的政策銜接和費用結算服務工作。石家莊市自2013年首批實行大病保險政策，讓患大病的參保居民多一重保障。那么在什么情況下，石家莊市參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的人員才能進行大病保險報銷呢?
據(jù)介紹，個人自付醫(yī)療費數(shù)額在起付標準及以下的，大病保險基金不予賠付。超過起付標準部分，按自付醫(yī)療費用額度分段確定賠付比例。
目前，石家莊市城鎮(zhèn)居民大病保險起付標準為2.5萬元。也就是說，居民住院后，在醫(yī)保目錄內花掉的費用中，需個人負擔的那部分超過了2.5萬元，就可以進入大病保險的報銷范圍了。參加省會城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的人員，在一個結算年度內，居民大病保險賠付最高限額為18萬元。再加上城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保基金支付最高限額的12萬元，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險最高支付限額可達30萬元。
石市目前大病保險的起付標準和報銷比例
2.5萬元-3萬元 賠付50%
3萬元-6萬元 賠付53%
6萬元-9萬元 賠付56%
9萬元-12萬元 賠付60%
12萬元-最高限額 賠付65%
