城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險只建立統(tǒng)籌基金，不建立個人賬戶，基金主要用于支付住院醫(yī)療和部分門診大病費用。基金支付比例原則上低于職工基本醫(yī)療保險而高于新型農村合作醫(yī)療，一般可以在50%至60%。有條件的地方，也可以探索門診普通疾病醫(yī)療費用統(tǒng)籌的保障辦法，即劃出部分資金，專項用于支付一般門診費用。關于具體的支付結算制度，沒有全國性的統(tǒng)一規(guī)定。以天津市為例，看一下相關制度。
天津市規(guī)定參保人員應當?shù)蕉c醫(yī)院看病，并選擇與市社保中心聯(lián)網的醫(yī)院。在這些醫(yī)院看病，參保人員只需要交納應由個人負擔的費用，其他費用由定點醫(yī)院和社保中心結算。看門診特殊病時只需攜帶本人身份證原件，學生、兒童或特殊情況沒有身份證的人員持本人戶口簿原件，港、澳、臺和外國籍學生兒童持通行證或外國護照原件，就診掛號時出示。在聯(lián)網醫(yī)院辦理住院手續(xù)時，應攜帶身份證或戶口簿原件或其他證件或相關證明、應診醫(yī)師開具的住院證，于住院當日(特殊情況可在住院5日內)在定點醫(yī)院醫(yī)保科通過網上開具住院待遇資格確認書，辦理住院登記手續(xù)。參保人員因病情需要，經有關部門批準轉外就醫(yī)、探親訪友期間發(fā)生異地急診住院就醫(yī)、急診留觀轉住院治療7日內的醫(yī)療費或特殊情況下全額墊付的醫(yī)療費、應在就診結束后報送醫(yī)療費收據(jù)、費用清單和出院證明等相關材料。以居民家庭為單位參保的，交由街道(鄉(xiāng)鎮(zhèn))勞動保障服務中心統(tǒng)一送社會保險經辦機構審核結算;以院校以及各類福利機構為單位參保的，由院校以及各類福利機構統(tǒng)一交社會保險經辦機構審核支付。
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城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險繳費和補助是怎樣規(guī)定的?
為了引導和幫助廣大城鎮(zhèn)居民繳費參保，借鑒新型農村合作醫(yī)療的成功經驗，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實行了政府補助的政策。與職工基本醫(yī)療保險不同，城鎮(zhèn)居民多是少年兒童和無職業(yè)、無收入的居民，政府在城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險中承擔了財政補助的責任。為了提高基本醫(yī)療保險的保障水平，國家從2010年開始提高各級財政對城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的補助標準，從每人每年的80元提高到120元，并適當提高個人繳費標準。
城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險對參保人就醫(yī)有什么要求?
城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實行定點就醫(yī)制度。參保居民患病就醫(yī)時，須持醫(yī)療保險卡、身份證或者戶口簿到當?shù)氐亩c醫(yī)療機構治療，憑證享受醫(yī)療補償待遇。患者本人可以自主選擇定點醫(yī)療機構，無須辦理轉診手續(xù)。因急診、搶救或在異地生病的，可以在就近具備條件的醫(yī)院治療，但必須在7日之內向經辦機構報告并辦理相關手續(xù)。
因病情需要或醫(yī)療條件所限需要轉市級以上醫(yī)療機構治療的，由市級定點醫(yī)療機構出具轉院證明，并到當?shù)鼐用襻t(yī)療保險經辦機構辦理轉診手續(xù)。如果不按照規(guī)定辦理轉診手續(xù)而直接轉到省級醫(yī)院的，或自行到非定點醫(yī)療機構治療所發(fā)生的醫(yī)療費用，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金將不予以報銷，所發(fā)生的醫(yī)療費用由參保人自己承擔。
