醫保新政必讀：關于大病報銷您要知道的事

在一些地方一些家庭，如果有人生了癌癥之類的大病，這些人這些家庭首先想到的不是治病，而是患者一死了之不再拖累家庭。小編告訴您，當大病發生時，可以先進行基本醫療報銷，再進入大病保險報銷，這樣你的醫療費用能大大減少哦。

近日，人力資源與社會保障部副部長胡曉義表示，今年將全面推行大病醫保制度。實現大病醫保全覆蓋，這對患大病者及其家庭無疑是一大福音。

城鄉居民大病保險(即大病醫保)是在基本醫療保障的基礎上，對大病患者發生的高額醫療費用給予進一步保障的一項制度性安排。從全國看，目前已經有一半地區可以實現參保人員待遇支付。根據保監會披露的數據，截至年底，大病醫保已在27個省開展了392個統籌項目，覆蓋人口7億人。

有醫療保險，為什么還要大病醫保呢?

在我國，重大疾病呈現“三高一低”的趨勢：發病率越來越高;治療費用越來越高;治愈率越來越高;發病有低齡化趨勢。據統計，人從出生到死亡的整個過程，患重大疾病的幾率高達72.18%，但其實重疾并不可怕，隨著科技的發展，重疾的存活率、治愈率將越來越高。WHO(世界衛生組織)的一項調查顯示：各類重大疾病的存活率(5年跟蹤)為男性60%，女性76%;存活10年以上的占20%。在70年代慢性腎衰竭還是不治之癥，而現在可以靠血液透析機治療;早期發現癌癥的病人，有54%的人存活5年以上。

現有制度下在很多地區，一旦患了大病，報銷可能從幾千元到一兩萬元不等，遠遠不能抵消巨額花費，會給家庭經濟狀況帶來災難性的壓力。辛辛苦苦三十年，一病回到解放前。這是很多人對于大病重病突襲一個家庭的形象描述。

為避免因病致貧、因病返貧現象，2012年8月，國家發改委、原衛生部、財政部、人社部、民政部、保監會等6部門公布《關于開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》，針對一些特別貴的大病，我國將建立補充醫保報銷制度，在基本醫保報銷的基礎上，再次給予報銷，要求實際報銷比例不低于50%。大病醫療保險為參保人員提供了醫療保障，它的存在讓高額的醫療費用不再成為阻擋治療的障礙。

大病醫保目前具體包括哪些病?

怎樣的病算“大病”呢?根據世界衛生組織關于家庭“災難性醫療支出”的定義，一個家庭強制性醫療支出，大于或者超過家庭一般消費的40%，我們就認為它出現了醫療災難性支出。換成國內的統計指標，相當于我們城鎮居民的人均可支配收入和農村居民的人均純收入。也就是說，當城鎮居民、農民當年個人負擔醫療費用分別達到當地城鎮居民年人均可支配收入、農民年人均純收入時，就會發生災難性醫療支出，就達到了我們大病所判定的標準，就應該給予這些城鄉居民合理的一些報銷和支出。

大家最關注的問題莫過于大病醫保包括哪些病以及大病醫保范圍有哪些。雖然大病醫保并沒有明確規定病種，然而，20余種新農合重大疾病卻具有參考意義，分別包括兒童白血病、先心病、末期腎病、乳腺癌、宮頸癌、重性精神疾病 、耐藥肺結核、艾滋病機會性感染、血友病、慢性粒細胞白血病、唇腭裂、肺癌、食道癌、胃癌、I型糖尿病、甲亢、急性心肌梗塞、腦梗死、結腸癌、直腸癌。山東省已明確將首批20個病種納入大病醫保范圍。

在上海，根據《關于印發<上海市城鄉居民大病保險試行辦法>的通知》(滬發改醫改〔2014〕2號)要求，對以下四類疾病予以保障：重癥尿毒癥透析治療、腎移植抗排異治療、惡性腫瘤治療(化學治療、內分泌特異治療、放射治療、同位素治療、介入治療、中醫治療)、部分精神病病種治療(精神分裂癥、中重度抑郁癥、躁狂癥、強迫癥、精神發育遲緩伴發精神障礙、癲癇伴發精神障礙、偏執性精神病)。

有些城市大病醫療保險所保障的大病，不是按照病種，而是按照居民個人花費界定的。比如北京，只有“符合北京市城鄉居民基本醫療保險報銷范圍的費用，在基本醫療保險報銷后”的高額費用，才納入北京市城鄉居民大病保險支付范圍，進行“二次報銷”。無論是按病種，還是按費用，都指向了一點，那就是“符合居民基本醫療保險報銷范圍”。

一般來說，大病醫療保險不包括的范圍如下：一是在零售藥店購藥和門診(包含門診慢性病、門診特定項目等);二是應當由工傷保險、生育保險基金和第三方承擔的醫療費用;三是各類器官、組織移植的器官源和組織源;四是超過省、市(州)價格部門規定的醫療服務價格收費標準;五是新型昂貴的非必需特殊檢查、昂貴的新特藥品及進口藥品費用;六是美容、健美項目及非功能性整容、矯形手術等非疾病治療項目;七是突發性疾病流行和自然災害等因素所造成的大范圍急危重病人的搶救;八是其他按國家和省級規定需要自理的費用。

大病醫保如何參保?

如何辦理大病醫療保險?各個地區會有不同的規定，一般情況下要去當地名民政局或者醫保中心詢問辦理。

在上海，《上海市城鄉居民大病保險試行辦法》已自7月1日起試行，有效期至12月31日。辦法在城鎮居民參保人員中先行實施，新農合參合人員暫保留現行大病保障政策，待實現市級統籌后再行銜接。

按上述辦法，參加上海市城鎮居民基本醫療保險的人員，在享受城鎮居民基本醫療保險待遇的基礎上，不再額外繳費，即可成為上海市城鎮居民大病醫保的參保人員，通過報銷形式享受居民大病醫保待遇。

參保人需進行門診大病醫療的，至鄰近的區縣醫保中心或街道(鎮)醫保事務服務點(以下簡稱服務點)(鎮保人員至定點區縣的醫保中心或服務點，下同)進行登記。登記后，才能享受門診大病醫保待遇。辦理門診大病醫療登記時，應攜帶由市醫保局規定范圍內的定點醫療機構開具的《門診大病登記申請單》、《上海市社會保障卡》(以下簡稱《社保卡》)或《社會保障卡(醫保專用)》(以下簡稱《醫保卡》)。

上海居民大病保險報銷采取向商業保險機構購買服務的方式實施，具體為中國人壽保險股份有限公司上海市分公司、平安養老保險股份有限公司上海分公司、中國人民財產保險股份有限公司上海市分公司及中國太平洋人壽保險股份有限公司上海分公司。參保居民首次申請居民大病保險報銷時選定的商業保險機構，作為當年本人辦理居民大病保險報銷的定點經辦機構;一旦選定，年度內原則上不要更改。

另外，需要特別提醒的是，在職和已經退休人員通常參加的都是城鎮職工基本醫療保險，其中已經含有大病保障，因此不需要單獨開展新的大病保險項目。

大病醫保如何報銷?

政策規定，大病保險的保障范圍要與城鎮居民醫保、新農合相銜接。城鎮居民醫保、新農合應按政策規定提供基本醫療保障，在此基礎上，對參保人員住院費用經城鎮居民醫保、新農合補償后，一個參保年度內個人累計負擔的合規醫療費用超過起付線的部分，大病保險給予補償。起付線分別參考當地統計部門公布的上一年度城鎮居民人均可支配收入、農村居民人均純收入確定。由于各地發展水平不一樣，因此，起付線也不一樣。

再以上海為例，參加上海市城鎮居民基本醫療保險的參保人員患前述四類15種病大病，在本市基本醫療保險定點醫療機構門急診(含家庭病床)和住院(含急診觀察室留院觀察)所發生的、符合本市基本醫療保險規定的個人自負部分，納入居民大病保險支付范圍，由居民大病保險資金報銷50%。

對于新農合的參保群體，上海衛計委同樣通過購買保險公司專業服務的方式，擬從今年3月中下旬開始，為當年度已享受新農合住院(含門診大病)基本醫療待遇的參合者提供大病保險保障。

目前上海新農合的大病保險報銷方式，分為兩種：一是按病種，參保人員患前述四類15種病大病，治療在定點醫療機構門診發生的、符合本市基本醫療保險報銷范圍的費用，經新農合基本醫療基金補償后，參合患者在基本醫療保險政策范圍內個人自負的費用，由新農合大病保險基金補償50%。不設起付線和封頂線。二是按費用，住院參合人員經新農合基本醫療基金補償后以及門診大病參合人員經上述按病種補償后，當年累計自負政策范圍內費用仍超過1萬元的，對超出部分再補償70%，封頂補償8萬元。