廣州調(diào)整職工醫(yī)保門診待遇方案:須先選小點(diǎn)

廣州市職工醫(yī)保、居民醫(yī)保的門診待遇享受方案進(jìn)行調(diào)整。從4月1日開始，職工醫(yī)保參保人欲享受每月300元的藥費(fèi)檢查費(fèi)用，如只選大醫(yī)院定點(diǎn)，將無法享受待遇。廣州市人力資源和社會(huì)保障局醫(yī)保處處長李程，專門為廣大參保人進(jìn)行了政策梳理，幫助市民最科學(xué)地享受醫(yī)保給予的門診優(yōu)惠。

目的是鼓勵(lì)參保人選擇基層醫(yī)院

根據(jù)醫(yī)保報(bào)銷政策規(guī)定，目前職工醫(yī)保參保人在選定定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行門、急診治療時(shí)，醫(yī)保基金每月將給予最高300元上限藥費(fèi)、診療費(fèi)報(bào)銷。屬于目錄內(nèi)的藥品、檢查(如常規(guī)的注射、靜脈注射、心電、血常規(guī)等)，通通可以依比例進(jìn)行報(bào)銷。

“職工參保人可選擇一大一小兩個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，享受門診待遇。可以只選擇小的社區(qū)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，在其發(fā)生門診就醫(yī)時(shí)，報(bào)銷比例為80%，300元藥費(fèi)、檢查費(fèi)總額內(nèi)的費(fèi)用，患者只需掏20%。”李程表示，但如果不選小點(diǎn)，僅選一個(gè)大醫(yī)院為定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，4月1日后，其發(fā)生門診、急診醫(yī)療費(fèi)用，基金將不再予以報(bào)銷，“此舉是為了鼓勵(lì)參保人更多地在基層醫(yī)院就醫(yī)、診療，處理一些簡單疾病。”

如參保人選定了一大一小兩個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)定點(diǎn)，則可選擇直接前往大醫(yī)院就診，但報(bào)銷比例比往年的50%下調(diào)5%，如經(jīng)基層醫(yī)院轉(zhuǎn)診后，則按55%報(bào)銷。

緩沖期內(nèi)不轉(zhuǎn)診還可報(bào)50%

“每月300元的報(bào)銷上限，不能滾存。由于職工醫(yī)保參保人數(shù)多達(dá)570萬，社區(qū)醫(yī)院的轉(zhuǎn)診承載能力有限，所以給這部分群體3個(gè)月的緩沖期。1- 3月，不經(jīng)轉(zhuǎn)診也能報(bào)50%。”李程介紹。

據(jù)悉，在居民醫(yī)保參保群體中，100多萬未成年人及在校學(xué)生亦可同時(shí)享受大小點(diǎn)選點(diǎn)、轉(zhuǎn)診后優(yōu)惠10%的報(bào)銷優(yōu)惠。且該群體從1月1日開始已實(shí)施轉(zhuǎn)診制度。和職工醫(yī)保不同的是，居民醫(yī)保門診待遇采取的是年度1000元上限制度，門診藥費(fèi)每年最高報(bào)銷1000元，且居民醫(yī)保因籌資層次低，診療、檢查項(xiàng)目不予報(bào)銷，“無論職工、居民醫(yī)保，門診選點(diǎn)均為當(dāng)年度內(nèi)有效，原則上不予變更選點(diǎn)。除非發(fā)生定點(diǎn)醫(yī)院資質(zhì)被取消或參保人居住地變換等特殊情況。”

特別提醒

一次轉(zhuǎn)診后在大醫(yī)院就醫(yī)

30天內(nèi)多次有效不限次數(shù)

李程表示，在社區(qū)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)完成了網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)擴(kuò)容、能承接570萬群體的職工參保人的就醫(yī)轉(zhuǎn)診業(yè)務(wù)后，新的轉(zhuǎn)診機(jī)制將完全在電腦上進(jìn)行，不再需要社區(qū)基層醫(yī)生填寫老舊的思而學(xué)教育單。只需在社區(qū)就診后由社區(qū)醫(yī)生進(jìn)行系統(tǒng)操作，轉(zhuǎn)介到選定定點(diǎn)醫(yī)院或無需選點(diǎn)的專科醫(yī)院(腦科、兒科、產(chǎn)科……)，