青島市社會醫療保險政策問答——基本政策篇

日前，本市出臺《青島市社會醫療保險辦法》(市政府第235號令，以下簡稱“《辦法》”)，實行城鎮職工、城鎮居民和新型農村合作醫療三項基本醫療保障制度整合，并確定將于1月1日起正式實施。市人力資源社會保障部門編寫了政策問答，分六個部分向廣大市民解讀《辦法》有關內容。本報從今天起，陸續刊登。

目前，市人力資源社會保障部門會同財政、衛計等部門正在研究制訂相關實施細則。按照工作計劃，參保人就醫報銷流程、醫藥服務機構結算管理等實施細則和各類醫保定點機構管理辦法，將在年底前出臺。《辦法》全文可登陸青島政務網(網址：www.qingdao.gov.cn)查詢。《青島市社會醫療保險政策問答》和相關實施細則，可登陸青島市人力資源和社會保障網(網址：www.qdhrss.gov.cn)查詢。

基本政策篇

1、本市為什么要建立統籌城鄉的社會醫療保險制度?

多年來，本市相繼建立了城鎮職工醫療保險、城鎮居民醫療保險、新型農村合作醫療三項基本醫療保險制度。三項制度總體運行平穩，實現了“全民醫保”的目標，較好地保障了廣大參保人的基本醫療需求。但隨著時間推移，三項制度實踐中造成了許多問題：一是制度分設造成城鄉居民醫保待遇差別較大，缺乏社會公平，不利于城鄉統籌發展;二是三項制度的體系框架、保障項目、待遇水平和報銷目錄等不統一，醫保制度板塊化、碎片化問題比較突出;三是經辦管理信息系統不統一，造成部分人員重復參保、重復補貼，管理成本大。因此，建立統籌城鄉的社會醫療保險制度十分必要。今年初，按照省政府統一部署，市政府決定新農合管理職能移交人社部門，作為過渡期，三項醫療保險暫按原政策運行，從1月1日起執行“三險合一”、城鄉一體的《青島市社會醫療保險辦法》(市政府第235號令)。

2、本市社會醫療保險堅持的原則是什么?

本市社會醫療保險堅持以下原則：與經濟社會發展水平及參保人基本醫療需求相適應，資金來源多渠道，待遇水平多層次，城鄉一體、可持續發展。

3、《青島市社會醫療保險辦法》在哪些方面充分體現了城鄉普惠、公平?

醫保城鄉統籌后，各類參保人的總體待遇不降低并有所提高，尤其是廣大農村居民是最大受益群體。主要體現在以下幾方面：

一是報銷目錄統一，原新農合藥品報銷品種由900余種擴大到2400余種;二是農村居民門診大病待遇有所提高。病種范圍擴大到53個，支付標準也相應提高。三是農村居民可自主選擇按高檔繳費，享受同城鎮居民一樣的高檔待遇，各項醫保待遇比原新農合顯著提升;四是農村學生兒童醫保待遇大幅提高，住院及門診大病報銷比例比原新農合高出10-25個百分點;五是長期護理保險制度覆蓋到農村居民，符合條件的農村患者也能享受到居家醫療護理、臨終關懷等待遇;六是農村居民大病保障額度提高，年最高支付額度由原來48萬元提高到88萬元以上，并可統一享受特藥特材救助待遇;七是對全部參保人建立了意外傷害醫療保障制度;八是城鄉居民統一享受生育醫療待遇。原城鎮居民醫保不報銷生育醫療費，新農合個別區市有一定待遇。城鄉統籌后，城鄉居民生育醫療費用統一納入報銷范圍。

4、本市多層次的社會醫療保障體系是怎樣構成的?

本市社會醫療保險包括基本醫療保險、大病醫療保險、大病醫療救助等制度，并與社會醫療救助、職工醫療互助保險、補充醫療保險等制度有機銜接，共同構成了本市多層次的社會醫療保障體系，滿足參保人多層次的醫療保障需求。

5、《青島市社會醫療保險辦法》的實施時間和適用范圍是如何規定的?

《青島市社會醫療保險辦法》從1月1日起實施，職工醫保和居民醫保參保人從1月1日起按照新政策享受醫保相關待遇。該辦法適用于市南、市北、李滄、嶗山、城陽、黃島六區和即墨、膠州、平度、萊西四市區域內全體參保人。

6、本市社會醫療保險分為哪兩項制度?

本市社會醫療保險分為職工社會醫療保險和居民社會醫療保險。

7、城鄉統籌后，職工醫保和居民醫保有哪些共同點?

《青島市社會醫療保險辦法》不僅統一了職工醫保和居民醫保的體系框架，同時對保障項目、保障額度、目錄范圍等方面進行了一體化設計，更好地體現了社會制度的統一性和城鄉的公平性。

8、職工醫療保險與居民醫療保險主要有哪些區別?

一是保障人群不同。職工醫保主要保障的是有工作單位或個體從業的職工及退休人員;居民醫保保障的主要是無工作單位的學生兒童及其他具有本市戶籍且不屬于職工醫保參保范圍的成年居民。

二是繳費標準及來源不同。職工醫保由用人單位和職工個人共同繳納，不享受財政補貼;居民醫保繳費標準總體上低于職工醫保，在個人繳費基礎上財政給予適當補貼。

三是待遇標準不同。居民醫保由于籌資水平較低，醫療待遇標準總體上低于職工醫保，而且居民醫保只建立統籌基金，不設立個人賬戶。

四是繳費要求不同。職工醫保設立最低繳費年限，達到繳費年限(男25年，女20年)的，退休后不再繳費即可享受社會醫療保險待遇;居民醫療保險不設立最低繳費年限，必須每年繳費，不繳費不享受待遇。

9、本市參保人可以同時享受職工社會醫療保險和居民社會醫療保險待遇嗎?

本市參保人員不可以同時享受職工醫保和居民醫保兩種保障待遇。

10、參保人在外地已享受了基本醫療保險待遇，還可以再享受本市的職工社會醫療保險或居民社會醫療保險待遇嗎?

對參保人已經在外地參加了醫療保險的這種情況，《辦法》明確規定，參保人員不得同時享受本統籌地區和其他統籌地區的社會醫療保險待遇。

11、社會醫療保險參保人有哪些權利?

社會醫療保險參保人按照規定享有各項社會醫療保險待遇，有權查詢個人參保信息、待遇記錄，對定點醫療機構提供的醫療服務享有知情權，對超出基本醫療保險藥品目錄、醫療服務項目、醫療服務設施范圍和支付標準的費用享有知情權和選擇權。

12、社會醫療保險參保人必須履行哪些義務?

社會醫療保險參保人應當遵守社會醫療保險有關規定，按照規定及時足額繳納個人社會醫療保險費，就醫購藥時如實提供個人相關信息，并支付個人應當負擔的醫療費用。