青島市社會醫療保險政策問答——醫保待遇篇

醫保待遇篇

43、職工基本醫療保險個人賬戶如何計入?

職工醫保個人賬戶計入辦法和計入比例按以下規定按月計入個人賬戶：

(1)在職職工35周歲以下的，按照本人月繳費基數的2%計入;

(2)在職職工35周歲及以上至45周歲以下的，按照本人月繳費基數的2.2%計入;

(3)在職職工45周歲及以上的，按照本人月繳費基數的3%計入;

(4)退休(職)人員按照本人月養老金的4.5%計入。其中，70周歲以下月計入額低于80元的按80元計入;70周歲及以上月計入額低于90元的按90元計入。

靈活就業人員、失業人員領取失業保險金期間個人賬戶的計入標準按照前款第⑴、⑵、⑶項執行。

44、參加居民醫療保險有醫保個人賬戶嗎?

沒有。居民社會醫療保險基金只建立統籌基金，不設立個人賬戶。

45、職工醫療保險個人賬戶金可以用來購買日常用品或提取現金嗎?

不能。個人賬戶只能用于支付參保人在定點醫療機構和定點零售藥店發生的符合規定的醫藥費用。

46、《青島社會醫療保險辦法》對職工醫療保險個人賬戶的歸屬是如何規定的?

個人賬戶歸個人所有，滾存積累，超支不補，可以按照規定繼承。參保人離開本市，可以將個人賬戶余額轉入新的社保關系所在地社會保險經辦機構;無法轉移的，可以將個人賬戶余額一次性支付給本人。

47、職工社會醫療保險和居民社會醫療保險的年最高保障額度分別是多少?

職工和居民基本醫療保險年度最高支付限額分別為20萬元、18萬元;經基本醫療保險報銷后，對統籌范圍內個人負擔費用較大的，再由大病醫療保險按規定予以報銷，年度最高支付限額為60萬元;對統籌范圍外個人負擔的大額醫療費用和特藥特材費用，給予大病醫療救助，年度最高救助10萬元以上。三項待遇合計，職工醫保參保人年最高保障額度達到90萬元以上，比現行提高了10萬元;居民醫保參保人達到88萬元以上，比原城鎮居民醫保提高了10萬元，比原新農合提高了40萬元。

48、本市社會醫療保險的起付標準是怎么規定的?

社會醫療保險參保人住院和門診大病治療，在一、二、三級醫院的起付標準分別為200元、500元、800元。第一次住院全額負擔，第二次減半，第三次及以上均按100元負擔。參保人門診大病治療，在一個年度內負擔一個起付標準。

49、職工醫保參保人的住院待遇是如何規定的?

職工醫保參保人在一、二、三級定點醫療機構住院發生的、起付標準以上的統籌支付范圍內醫療費用，年度累計在4萬元以下的部分，退休(職)前支付比例分別為90%、88%、86%，退休(職)后分別為95%、94%、93%;年度累計4萬元以上的部分，退休(職)前統一支付比例為95%，退休(職)后為97%。

50、居民醫保參保人的住院待遇是如何規定的?

居民醫保參保人在一、二、三級定點醫療機構住院發生的、起付標準以上的統籌支付范圍內醫療費用，一檔繳費的成年居民支付比例分別為85%、80%、70%;二檔繳費的成年居民分別為80%、70%、55%;學生兒童分別為90%、85%、80%。成年居民在實行基本藥物制度的街道、鎮衛生院(社區衛生服務中心)住院，支付比例提高5個百分點。

51、參加醫保可以報銷生育醫療費嗎?

鑒于目前靈活就業人員和居民醫保參保人尚無生育保險制度安排，參加職工社會醫療保險的靈活就業人員和居民社會醫療保險參保人，在定點醫療發生的、符合計劃生育政策的住院分娩醫療費，由基本醫療保險統籌基金按規定支付。

52、職工醫保參保人門診大病待遇是如何規定的?

職工醫保參保人在定點醫療機構發生的起付標準以上的統籌支付范圍內門診大病醫療費用，在一、二、三級定點醫療機構報銷比例分別為90%、88%、86%，超過病種限額標準以上的部分報銷50%;在社區定點醫療機構報銷92%，超過病種限額標準以上的部分報銷70%。

53、居民醫保參保人門診大病待遇是如何規定的?

居民醫保參保人在定點醫療機構發生的起付標準以上的統籌支付范圍內門診大病醫療費用，在一、二、三級定點醫療機構，居民一檔分別報銷80%、70%、65%，居民二檔分別報銷75%、65%、55%，學生兒童分別報銷90%、85%、80%。社區定點醫療機構支付比例按一級醫院執行。成年居民在社區定點醫療機構基本藥物報銷比例提高10個百分點。超過病種限額標準以上的部分不予報銷。

與原制度相比，主要有以下變化：一是統一門診大病病種范圍和病種限額標準，農村居民病種范圍擴大到53個，支付標準和限額也相應提高，廣大農村居民普遍受益。二是為鼓勵使用基本藥物，降低參保人負擔，將成年居民在社區定點醫療機構使用基本藥物報銷的比例提高10個百分點，在保證農村居民在鄉鎮衛生院門診大病待遇不降低的同時，城鎮成年居民也普遍受益。

54、社會醫療保險參保人門診統籌待遇是如何規定的?

為引導患者小病到社區就醫，職工醫保參保人在社區定點醫療機構發生的普通門診醫療費報銷60%，年最高報銷1120元;居民一檔報銷50%，年最高報銷720元;居民二檔和少年兒童報銷40%，年最高報銷300元;大學生報銷70%。其中，基本藥物報銷比例提高10個百分點。

與原制度相比，主要有以下變化：一是年報銷額度普遍有所提高。城鎮職工由原960元-1120元統一確定為1120元;居民一檔由原城鎮居民600元-720元統一確定為720元;居民二檔對比原新農合，由原200元-300元統一確定為300元。二是將大學生報銷比例由原60%提高至70%。三是城鄉少年兒童統一享受門診統籌待遇，城鎮少年兒童首次納入門診統籌保障范圍。

55、哪些醫療費用可以納入大病醫療保險的支付范圍?

社會醫療保險參保人在定點醫藥機構發生的住院、門診大病醫療費用，基本醫療保險統籌基金按照規定支付后，個人負擔的下列費用納入大病醫療保險資金支付范圍：(一)符合統籌支付范圍、超出基本醫療保險統籌基金最高支付限額以上的醫療費用;(二)符合統籌支付范圍、個人按照起付標準和自負比例負擔的醫療費用;(三)乙類藥品、醫療服務項目、醫療服務設施納入統籌支付范圍前個人按照自負比例負擔的醫療費用。

56、大病醫療保險待遇是如何規定的?

社會醫療保險參保人在定點醫藥機構發生的住院和門診大病醫療費，經基本醫療保險支付后，統籌范圍內的個人負擔費用可按規定納入大病醫療保險支付范圍：

(一)超限補助。超出基本醫療保險統籌基金最高支付限額以上的醫療費，職工補助90%;居民一檔、學生兒童補助80%，居民二檔補助70%。一個年度內最高補助40萬元。

(二)大額補助。在一個年度內累計超過大病醫療保險起付標準(具體標準另行制定公布)以上的部分，職工補助75%;居民一檔、學生兒童補助60%;居民二檔補助50%。醫保參保人中，尿毒癥透析治療、器官移植抗排異治療參保人的大病醫療保險起付標準統一為3000元，超出起付標準以上的部分，職工補助75%;居民一檔、學生兒童補助70%;居民二檔補助60%。一個年度內最高支付20萬元。

57、哪些醫療費用可以納入大病醫療救助的救助范圍?

社會醫療保險參保人在享受基本醫療保險待遇和大病醫療保險待遇的同時，在定點醫藥機構發生的下列住院、門診大病醫療費用納入大病醫療救助資金支付范圍：

(一)符合條件的參保人使用特藥特材發生的醫療費用;

(二)基本醫療保險藥品目錄、醫療服務項目和醫療服務設施目錄外治療必需的醫療費用;

(三)基本醫療保險藥品目錄、醫療服務項目和醫療服務設施目錄最高費用限額以上治療必需的醫療費用。

58、社會醫療保險參保人大病醫療救助待遇是如何規定的?

職工醫保參保人和居民醫保參保人實行統一的大病醫療救助待遇。參保人在定點醫藥機構發生的住院、門診大病醫療費，在享受基本醫療保險待遇和大病醫療保險待遇的基礎上，統籌范圍外的個人負擔費用可按規定納入大病醫療救助資金支付范圍：

(一)符合條件的參保人使用特藥特材發生的醫療費，救助70%。

(二)統籌范圍外治療必需的醫療費，年度累計超過5萬元以上的部分救助60%。撫恤定補優撫對象、低保和低保邊緣家庭參保人不設大額救助起付標準。一個年度內大額救助最高支付10萬元。

(三)符合條件的低收入家庭參保人，還可按規定享受民政部門的特殊醫療救助待遇。

59、城鄉統籌后，職工和居民就醫購藥報銷目錄一致嗎?

醫保城鄉統籌后，職工和居民統一執行醫療保險藥品、醫療服務項目、醫療服務設施”等三個目錄。農村居民報銷范圍進一步擴大，僅用藥報銷品種就由原來的900余種擴大到2400余種。

60、獨生子女的醫保待遇有特別規定嗎?

計劃生育政策是我國的基本國策，為了更好地落實計劃生育政策，獨生子女的住院醫療、門診大病醫療、意外傷害門急診醫療的費用，基本醫療保險基金在學生兒童規定支付比例的基礎上增加5個百分點。

61、什么是長期護理保險制度?

長期護理保險制度是指參保人因年老、疾病或者傷殘等喪失自理能力需要長期護理的，由社會保險經辦機構按照規定評估后，根據參保人的失能狀況和護理方式確定長期護理保險待遇標準。本市長期護理保險制度不僅覆蓋了城鎮職工和居民，更惠及了廣大農村居民，符合條件的農村患者也能享受到居家醫療護理、臨終關懷等待遇。

62、職工社會醫療保險的待遇等待期是如何規定的?

職工社會醫療保險設定了等待期規定，符合參加職工社會醫療保險條件的人員，應當在3個月內及時辦理參保繳費。連續續費不滿6個月的，只享受基本醫療保險個人賬戶待遇;連續繳費滿6個月后，按照規定享受職工社會醫療保險待遇。中斷參保三個月以上的職工，再次參保時等待期重新計算。

63、哪些人員可以不受職工醫保待遇等待期的限制?

就業當年度參加職工社會醫療保險的各類學校全日制應屆畢業生、轉業或者復員一年內參加職工社會醫療保險的軍轉干部和復員退伍軍人以及其他符合政策規定的人員，可以不受等待期的限制，從繳費次月起按照規定享受職工社會醫療保險待遇。

64、從居民醫保轉為職工醫保后，該如何享受待遇?

在本市連續參加居民社會醫療保險的參保人參加職工社會醫療保險后，在連續繳費6個月內，享受基本醫療保險個人賬戶待遇和原居民社會醫療保險待遇;連續繳費滿6個月后，按照規定享受職工社會醫療保險待遇。

65、學生兒童的普通門診醫療費是否可以納入統籌支付?

學生兒童的普通門診醫療費納入了基本醫療保險統籌支付范圍。學生兒童在定點醫療機構發生的符合門診統籌支付范圍的普通門診醫療費，由基本醫療保險統籌基金按規定支付：少年兒童支付比例為40%，一個年度內最高支付300元;大學生支付比例為70%，暫不設最高支付限額。

66、原新農合患者辦理的門診大病還有效嗎?

新制度調整門診大病病種范圍和病種限額標準，農村居民病種范圍擴大到53個，支付標準和限額也相應提高，符合條件的新農合患者可以按照新政策申請門診大病。原新農合患者已辦理的門診大病仍然有效。

67、社會醫療保險參保人的醫療年度如何計算?

社會醫療保險參保人的醫療年度統一調整為按自然年度計算，每個參保人的醫療年度都是一樣的，即每年的1月1日到12月31日。