人社部醫療保險司負責人解答異地就醫有關問題

請簡要介紹一下《關于進一步做好基本醫療保險異地就醫醫療費用結算工作的指導意見》出臺的背景情況。

近年來我國基本醫療保險制度得到了長足的發展，全民醫保基本實現，保障水平逐步提高，服務能力明顯提升。目前，各地普遍實現了統籌地區內基本醫療保險醫療費用直接結算，解決了參保人員看病先墊付資金、再到醫保經辦機構報銷的問題。為解決參保人員異地就醫時的醫療費用結算問題，2009年人社部印發了《關于基本醫療保險異地就醫結算服務工作的意見》(人社部發〔2014〕190號)。各地按照文件精神積極探索，取得了一定的成效，積累不少經驗。目前，已有27個省份建立了省內異地就醫結算平臺，其中有22個省份基本實現了省內異地就醫直接結算;一些地方通過點對點聯網結算、委托協作等辦法，進行了跨省異地就醫的探索。

然而，從全國范圍來看，異地就醫結算工作推進中依然存在不少問題：一是部分地方尚未實現市級統籌，市域范圍內還未做到直接結算;省內異地就醫結算尚不規范;跨省異地就醫結算缺少頂層設計和協調。二是異地安置退休人員住院費用結算存在手續復雜、墊付壓力大等問題。三是異地醫療行為缺乏監管，通過偽造醫療票據和就醫材料等行為欺詐騙取醫保基金的情況時有發生。對此，人力資源社會保障部按照黨中央、國務院的要求和醫改有關部署，在總結地方經驗的基礎上，會同財政部、衛生計生委共同研究起草了《關于進一步做好基本醫療保險異地就醫醫療費用結算工作的指導意見》，并征求了國務院有關部門和各省(區、市)人社部門的意見。

此次異地就醫文件提出分層次解決異地就醫問題的思路是什么?有什么具體目標?

《關于進一步做好基本醫療保險異地就醫醫療費用結算工作的指導意見》提出了分層次推進醫療保險異地就醫費用結算的思路：一是完善市級統籌。要求以全面實現市域范圍內醫療費用直接結算為目標，做到基金預算、籌資待遇政策、就醫管理的統一和信息系統的一體化銜接，努力做到“同城無異地”。二是規范省內異地就醫。各省份要建立完善省級異地就醫平臺，通過平臺開展省內異地就醫直接結算工作，建立統一的醫保技術標準庫，規范異地就醫結算辦法和經辦流程。三是跨省醫療費用結算管理。探索建立國家級異地就醫結算平臺，逐步實現跨省異地安置退休人員住院醫療費用直接結算，并做好異地轉診、異地急診人群的就醫管理。

與分層次推進的思路相適應，這次文件也提出了相應的工作目標，明年將基本實現市級統籌區內和省內異地住院費用直接結算，建立完善國家和省級異地就醫結算平臺;全面實現跨省異地安置退休人員住院醫療費用直接結算。在此基礎上，有條件的地區可以加快工作節奏，積極推進。

文件之所以強調分層次推進異地就醫工作，并提出階段性工作目標，主要是考慮到當前我國醫療資源配置還很不平衡，分級診療模式尚未建立，醫保基金支撐能力也比較有限，解決異地就醫問題不可能一步到位、一蹴而就，應調動各方面積極性，充分利用各級資源，避免因過分強調就醫和結算的便利性而加劇就醫人員向大城市、大醫院過度集中，導致醫療費用過快增長，影響基本醫療保險制度的長期可持續發展，最終影響廣大參保人員醫療保障待遇。

文件提出跨省異地就醫費用直接結算的重點人群是異地安置退休人員，這類人員的具體范圍是什么?為什么要以這部分人員作為重點?

異地安置退休人員是指按照戶籍政策取得居住地戶籍的長期居外退休人員，主要是退休后隨子女居住的老人。他們普遍年齡大、醫療負擔重，長期不返回參保地，異地就醫報銷時的“跑腿”和“墊支”問題對他們的影響最大，因此對異地就醫費用直接結算的需求最為迫切。同時，這部分人群界限相對比較清晰，也有利于跨省異地就醫工作的穩妥起步。因此，《指導意見》明確以這部分人群作為跨省異地就醫直接結算的重點人群。

下一步，結合戶籍和居住證制度改革的推進，有條件的地方可以在總結經驗的基礎上，探索將其他期跨省異地居住人員納入住院醫療費用直接結算范圍，為廣大參保人員提供更好的醫保結算服務。

跨省異地安置退休人員在進行醫療保險費用直接結算時有什么特殊政策?

由于目前醫療保險信息系統還不完善、技術標準尚不統一，為了便于直接結算，《指導意見》對跨省異地安置退休人員規定了一些特殊政策，主要有三個方面：一是支付范圍原則上可以執行居住地的“三目錄”范圍。這樣有利于異地安置退休人員居住地的醫生根據平時習慣給異地安置退休人員診治，也有利于避免因支付范圍不同而增加參保人員負擔。二是支付比例執行參保地本地就醫的支付比例，不執行轉外就醫支付比例。三是經本人申請，異地安置退休人員個人賬戶資金可以劃轉給個人，供門診就醫、購藥時使用。

文件對利用虛假醫療票據騙取醫保基金的情況有什么針對性的規定?

一些不法分子利用異地就醫時醫保信息不聯網的漏洞欺詐騙取醫保基金的情況確實存在，這其中既有參保人員個人行為，也有專門的犯罪團伙參與其中，甚至還有個別醫院提供真的醫療發票參與騙保。對此，地方醫保經辦機構采取了多種措施嚴加防范，但由于各地醫療票據格式、形狀相差太大，即使專業人士也很難識別，經辦機構向外地醫療機構核實費用真實性的難度也很大，因此確實難以杜絕。針對這個問題，《指導意見》分異地就醫的不同類型提出了要求：對于登記備案的異地安置退休人員，居住地社保經辦機構將他們納入統一管理，逐步與本地參保人一樣，提供相同醫療保險服務和醫療行為監控。對于異地轉診人員，參保地社保經辦機構要建立與就醫地之間的協作機制，由就醫地經辦機構協助進行醫療票據核查等工作。對于臨時異地急診人員，參保地認為有必要對費用真實性進行核查的，就醫地社會保險經辦機構也要予以協助。今后，全國范圍內醫療保險經辦機構的協作將逐步加強，信息系統進一步完善，在方便廣大參保人員就醫結算的同時，將有效地遏制和防范偽造醫療票據進行欺詐騙保等行為。

文件對于各地貫徹落實這項工作提出了什么要求，如何保證政策落地?

《指導意見》出臺后，下一步的重點工作就是抓好落實。文件中對于人力資源社會保障、財政、衛生計生等部門在異地就醫工作中承擔的主要職責提出了明確的要求，此外，人社部還將召開視頻會議進行專門部署，并適時組織培訓。各級人力資源社會保障部門負責牽頭此項工作，制定工作計劃，做好組織落實，完善相關業務規程和業務標準規范，加快推進異地就醫平臺建設，為異地參保人員提供優質的醫療保險管理服務。

在工作推進中，將注重與各地的溝通，針對出現的問題和困難加強指導，做好協調，確保有關政策落地。