為進(jìn)一步減輕我省困難群眾和大病患者醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，有效防范因病返貧致貧風(fēng)險(xiǎn)，切實(shí)筑牢民生保障底線，許多省份提出大病救助及醫(yī)保報(bào)銷相關(guān)的制度實(shí)施意見，下面小編整理了2023年自貢大病救助政策規(guī)定及大病醫(yī)保報(bào)銷范圍比例，給大家作為參考。
一、自貢大病救助政策規(guī)定
關(guān)于印發(fā)自貢市居民大病保險(xiǎn)實(shí)施辦法的通知
自府辦發(fā)〔2019〕33號(hào)
各區(qū)、縣人民政府，高新區(qū)管委會(huì)，市級(jí)相關(guān)部門：
《自貢市居民大病保險(xiǎn)實(shí)施辦法》已經(jīng)自貢市第十七屆人民政府第62次常務(wù)會(huì)議審議同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真遵照?qǐng)?zhí)行。
自貢市人民政府辦公室
2019年8月1日
自貢市居民大病保險(xiǎn)實(shí)施辦法
為進(jìn)一步完善居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度，健全多層次醫(yī)療保障體系，提高重特大疾病保障水平，根據(jù)《四川省人民政府辦公廳關(guān)于全面開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的通知》(川辦發(fā)〔2014〕22號(hào))、《自貢市人民政府〈關(guān)于印發(fā)自貢市居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法〉的通知》(自府發(fā)〔2019〕15號(hào))及其他相關(guān)政策精神，制定本辦法。
一、總體要求
開展大病保險(xiǎn)要充分發(fā)揮基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助等制度的協(xié)調(diào)互補(bǔ)作用，發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在控制醫(yī)療費(fèi)用方面的專業(yè)優(yōu)勢(shì)，形成政府、個(gè)人和保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)共同分擔(dān)大病風(fēng)險(xiǎn)的機(jī)制，實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療保障的可持續(xù)發(fā)展，減輕群眾大病醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，逐步解決群眾因病致貧、因病返貧問題。制定全市統(tǒng)一的居民大病保險(xiǎn)政策，統(tǒng)一組織實(shí)施。
二、籌資機(jī)制
(一)資金來源。大病保險(xiǎn)資金從居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中列支。
(二)籌資標(biāo)準(zhǔn)。由市醫(yī)保局、市財(cái)政局根據(jù)國家、省政策規(guī)定及我市經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展總體水平、基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)、大病醫(yī)療費(fèi)用情況、基本醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償水平、大病保障水平等因素綜合確定，實(shí)行動(dòng)態(tài)調(diào)整，具體籌資標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)實(shí)際測(cè)算確定或通過招標(biāo)確定。2019年籌資標(biāo)準(zhǔn)控制在75元/人·年以內(nèi)。
四、承辦方式
(一)公開招標(biāo)。居民大病保險(xiǎn)由市醫(yī)保局通過公開招標(biāo)方式，擇優(yōu)選擇商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦。招標(biāo)內(nèi)容主要包括具體支付比例(或籌資標(biāo)準(zhǔn))、凈賠付率(凈賠付率=理賠金額/總保費(fèi))、控制醫(yī)療費(fèi)用措施、提供“一站式”結(jié)算服務(wù)，以及配備的承辦、管理、技術(shù)力量等，要合理確定各項(xiàng)招標(biāo)內(nèi)容的權(quán)重分值，其中具體支付比例(或籌資標(biāo)準(zhǔn))、凈賠付率等價(jià)格因素權(quán)重分值不低于60%。
(二)規(guī)范投標(biāo)。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)自愿依法投標(biāo)，并根據(jù)我市大病保險(xiǎn)政策規(guī)定，嚴(yán)格按照招標(biāo)文件要求進(jìn)行精細(xì)測(cè)算、合理報(bào)價(jià)，制定承辦大病保險(xiǎn)的具體工作方案，確保投標(biāo)材料真實(shí)、合法、有效。承辦大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)必須達(dá)到國家、省規(guī)定的準(zhǔn)入條件，其省級(jí)分公司具備我省大病保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)資質(zhì)；配備熟悉醫(yī)保政策且具有醫(yī)學(xué)等專業(yè)背景的專職服務(wù)隊(duì)伍，能夠提供駐點(diǎn)、巡查等大病保險(xiǎn)專項(xiàng)服務(wù)，具有較強(qiáng)的醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)能力；近3年未受到監(jiān)管部門或其他行政部門的重大處罰。
(三)嚴(yán)格履約。中標(biāo)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)以合同形式承辦大病保險(xiǎn)，承擔(dān)經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)。合作期限為3—5年，一個(gè)標(biāo)段結(jié)束后須重新招標(biāo)確定大病保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)。大病保險(xiǎn)合作期限內(nèi)，保險(xiǎn)合同按項(xiàng)目期限簽訂，合同內(nèi)容需調(diào)整的，應(yīng)嚴(yán)格按規(guī)范程序調(diào)整，原則上不得上調(diào)起付標(biāo)準(zhǔn)，不得下調(diào)支付比例。
大病保險(xiǎn)資金當(dāng)年實(shí)際凈賠付率低于90%時(shí)，下一年度原則上不得上調(diào)籌資標(biāo)準(zhǔn)。當(dāng)年實(shí)際凈賠付率達(dá)到90%及以上且合同約定內(nèi)容有所調(diào)整時(shí)，方可在政策規(guī)定的范圍內(nèi)調(diào)整下一年度籌資標(biāo)準(zhǔn)，合作期限內(nèi)累計(jì)上調(diào)幅度不超過40%(國家、省有新政策規(guī)定除外)，確需超過上限的，需重新公開招標(biāo)確定大病保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)，重新簽訂保險(xiǎn)合同。
(四)盈虧分擔(dān)。遵循“收支平衡、保本微利、風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)、自負(fù)盈虧”的原則，合理控制大病保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)盈利率，對(duì)超額結(jié)余和虧損建立相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)機(jī)制。大病保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)凈賠付率暫定在95%—100%之間，具體凈賠付率通過招標(biāo)確定。實(shí)際凈賠付率低于中標(biāo)凈賠付率10%以內(nèi)(含10%)的資金結(jié)余，按50%的比例返還居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金；實(shí)際凈賠付率低于中標(biāo)凈賠付率10%以上的資金結(jié)余，全部返還居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金。實(shí)際凈賠付率高于100%時(shí)，100%—110%(含110%)之間的虧損額，由居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金分擔(dān)50%；高于110%以上的，居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不再分擔(dān)。
市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織各區(qū)縣醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與大病保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)算。
(五)其他。大病保險(xiǎn)原則上委托商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦。在正常招標(biāo)不能確定承辦機(jī)構(gòu)或商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)未正常履行合同的情況下，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。
五、支付結(jié)算
(一)資金支付。市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將大病保險(xiǎn)資金按籌資額度劃轉(zhuǎn)大病保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)。大病保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格按照財(cái)政部門確定的財(cái)務(wù)列支和會(huì)計(jì)核算辦法，加強(qiáng)大病保險(xiǎn)資金管理。對(duì)承辦大病保險(xiǎn)獲得的保費(fèi)實(shí)行單獨(dú)核算，確保資金安全，保證償付能力。
(二)結(jié)算方式。實(shí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)和醫(yī)療救助“一站式”即時(shí)結(jié)算。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)先行墊支結(jié)算后，再與大病保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)結(jié)算，大病保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)每月底前將上月發(fā)生的大病保險(xiǎn)費(fèi)用及時(shí)支付給定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。未實(shí)現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的異地就醫(yī)和按住院待遇報(bào)銷的特殊疾病或重大疾病門診合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，由大病保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)在各區(qū)縣設(shè)立窗口集中報(bào)銷支付或安排專人到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)實(shí)行“一站式”結(jié)算，確保群眾方便、及時(shí)獲得大病保險(xiǎn)服務(wù)。
七、附則
本辦法自2019年9月1日起施行。《自貢市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)實(shí)施辦法》(自府辦發(fā)〔2014〕25號(hào))同時(shí)廢止。
本辦法施行期間，國家、省有新規(guī)定的，從其規(guī)定。
