為進一步減輕我省困難群眾和大病患者醫療費用負擔，有效防范因病返貧致貧風險，切實筑牢民生保障底線，許多省份提出大病救助及醫保報銷相關的制度實施意見，下面小編整理了2023年潮州大病救助政策規定及大病醫保報銷范圍比例，給大家作為參考。

一、潮州大病救助政策規定

潮州市基本醫療保險規定

第一章　總則

第一條 為了保障公民基本醫療需求，建立健全高質量現代醫療保障體系，推進健康潮州建設，根據《中華人民共和國社會保險法》《醫療保障基金使用監督管理條例》《 國務院關于深化醫療保障制度改革的意見》（中發〔2020〕5號）和國家、省有關規定，結合本市實際，制定本規定。

第二條 本市行政區域內醫療保險參保繳費、基金籌集、待遇保障、管理服務和監督管理，適用本規定。

第三條 基本醫療保險實行市級統籌、城鄉統籌、分賬核算、分級負責、風險共擔。全市統一制度、統一標準。堅持廣覆蓋、保基本、多層次、可持續；以收定支、收支平衡；權利與義務相對應；保障水平與經濟社會發展水平相適應的原則。

各級人民政府（管委會）應組織本行政區域內的用人單位、職工、本市戶籍城鄉居民和其他符合條件人員依照本規定參加基本醫療保險。市、縣（區）人民政府（管委會）在基本醫療保險基金出現支付不足時，給予補貼。

各鎮人民政府（街道辦事處）及所屬村（居）民委員會應當協助做好轄區內城鄉居民參加基本醫療保險的動員、組織工作。

第四條 醫療保障行政部門為基本醫療保險的行政主管部門，負責組織實施本規定。市、縣（區）醫療保障經辦機構具體承辦基本醫療保險事務。

衛生健康、市場監管、財政、民政、鄉村振興、人力資源社會保障、稅務、教育、公安、審計、退役軍人事務等行政部門及機構編制管理機關、殘疾人聯合會、工會組織等，應當按照各自職責做好醫療保險的相關工作。

第五條 基本醫療保險實行定點醫療機構和定點零售藥店（以下統稱定點醫藥機構）管理制度。定點醫藥機構協議管理按國家、省有關規定執行，并向社會公布。

第六條 本市依法建立健全以基本醫療保險為主體，大病保險為延伸，醫療救助為托底，商業健康保險、醫療慈善服務等為補充的可持續的多層次醫療保障體系。

第二章　參保范圍和對象

第七條 本市基本醫療保險對參保人員基本醫療保險基金支付范圍內的費用，按照規定標準予以保障。

基本醫療保險包括職工基本醫療保險和城鄉居民基本醫療保險。

第八條 本市行政區域內的機關、事業單位、企業、社會團體、民辦非企業單位、基金會、律師事務所、會計師事務所和有雇工的個體工商戶等各類用人單位及其全體從業人員（含退休人員，以下統稱職工）應當依照本規定參加職工基本醫療保險。

本市無雇工的個體工商戶、非全日制從業人員以及其他靈活就業人員，可依照本規定參加職工基本醫療保險。

第九條 本市職工基本醫療保險包括綜合醫療保險和住院醫療保險。

綜合醫療保險實行統籌基金和個人賬戶相結合的模式；住院醫療保險實行單建統籌基金、不建個人賬戶的模式。

財政全額撥款的用人單位及其職工應當參加綜合醫療保險，其他用人單位及其職工可以參加綜合醫療保險。

暫無條件參加綜合醫療保險的用人單位及其職工應當參加職工住院醫療保險，同一用人單位不重復參加綜合醫療保險和住院醫療保險。無雇工的個體工商戶、非全日制從業人員以及其他靈活就業人員可以參加住院醫療保險。

第十條 城鄉居民基本醫療保險實行單建統籌基金、不建個人賬戶的模式。參保對象為下列人員：

（一）未參加職工基本醫療保險的本市城鄉居民；

（二）在本市各類大中專院校（含技工學校）就讀的全日制學生（包括非本市戶籍學生）、在本市就讀的異地務工人員子女；

（三）因生產經營確有困難停產或停止經營的暫無條件參加職工基本醫療保險的本市國有、集體企業職工；

（四）持有本市居住證的非本市戶籍人員（含港澳臺人員）。

第十一條 失業人員在領取失業保險金期間應參加職工基本醫療保險，其應當繳納的基本醫療保險費按有關法律、法規的規定從失業保險基金中支付，個人不繳費。失業人員領取失業保險金期滿，重新就業前，可以繼續參加職工基本醫療保險也可以參加城鄉居民基本醫療保險，并按規定享受相應的醫療保險待遇。

辦理傷殘退休手續的工傷職工應當按照規定參加職工基本醫療保險，由用人單位繳納的基本醫療保險費，由工傷保險基金承擔。

第三章　基本醫療保險基金

第十二條 基本醫療保險基金的來源：

（一）用人單位和職工、居民個人繳納的醫療保險費；

（二）各級政府補助資金；

（三）基金的利息收入；

（四）按規定收取的滯納金；

（五）其他合法收入。

第十三條 基本醫療保險基金分為職工基本醫療保險基金和城鄉居民基本醫療保險基金。

基本醫療保險基金的籌集和使用應當堅持穩健持續、防范風險，科學確定籌資水平，均衡各方繳費責任，加強統籌共濟，確保基金可持續。

第十四條 基本醫療保險基金應當執行國家規定的財務會計制度，按照國家規定的會計制度進行核算，按自然年度結算。

基本醫療保險基金納入財政專戶管理，專款專用，任何單位和個人不得擠占、挪用。

生育保險基金并入職工基本醫療保險基金，不再單列生育保險基金收入，在職工基本醫療保險統籌基金待遇支出中設置生育待遇支出項目。

基本醫療保險基金按國家規定利率計算利息。

第十五條 各級財政對城鄉居民基本醫療保險進行補助。

在中央、省財政給予補助的基礎上，市、縣（區）財政按照上級規定標準對城鄉居民基本醫療保險進行補助，所需資金納入當年財政預算。各年度補助標準按照上級有關規定進行調整。縣（區）財政應負擔的補助資金未及時上繳的，由市財政部門在稅收返回款中扣繳。

第十六條 市醫療保障經辦機構及各縣（區）財政部門于每月20日前根據次月本級基本醫療保險待遇支出需要，向市財政部門提出預撥基本醫療保險基金申請，市財政部門經審核后，應于每月25日前予以撥付。遇特殊情況，可根據業務需要增加資金撥付。

第十七條 基本醫療保險基金建立市級風險調劑金制度。市級風險調劑金按照當年度職工基本醫療保險統籌基金和城鄉居民基本醫療保險統籌基金收入總額的5%計算，計算比例可視調劑金累計結余情況作必要調整。

第四章　醫療保險基金籌集

第十八條 職工基本醫療保險費與生育保險費由稅務部門統一征收管理，統籌層次一致，統一繳費基數。職工基本醫療保險費由用人單位和職工共同繳納。生育保險費由用人單位負擔，職工個人不繳納生育保險費。

城鄉居民基本醫療保險的籌資實行個人繳費與財政補助相結合。個人繳費和財政補助標準按照上級規定執行。

基本醫療保險費與生育保險費按時足額劃入醫保基金財政專戶。具體征收辦法按照國家、省、市有關規定執行。

第十九條 職工基本醫療保險的繳費，用人單位按照本單位上月職工工資總額為繳費基數，職工個人以本人上月工資為繳費基數。個人工資超過本市上年度城鎮非私營單位在崗職工月平均工資300%以上的部分，不計入繳費工資基數；低于本市上年度城鎮非私營單位在崗職工月平均工資60%的，按本市上年度城鎮非私營單位在崗職工月平均工資的60%計算個人繳費工資基數。用人單位無上月職工工資的，以本單位本月職工工資計算。

本市無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加基本醫療保險的非全日制從業人員以及其他靈活就業人員，已在本市參加職工養老保險或已領取職工養老保險待遇，參加職工基本醫療保險的，繳費基數根據個人收入按本市上年度城鎮非私營單位在崗職工月平均工資的60%-300%之間選擇申報，不得低于本市職工醫保最低繳費基數，所需費用由個人承擔。

第二十條 我市用人單位職工基本醫療保險和生育保險繳費比例及職工個人基本醫療保險繳費比例，按以下標準計算繳納：

（一）參加職工綜合醫保的，財政全額撥款單位的單位繳費比例為6.9%（其中基本醫療保險6.4%，生育保險0.5%），個人繳費比例為2%；其他用人單位的單位繳費比例為7.4%（其中基本醫療保險6.4%，生育保險1%），個人繳費比例為2%。

（二）參加職工住院醫保的，用人單位的單位繳費比例為4.5%（其中基本醫療保險3.5%，生育保險1%），個人繳費比例為0.5%。

第二十一條 參加職工基本醫療保險人員，達到法定退休年齡時累計繳費滿20年（含符合規定的軍齡視同繳費年限和一次性繳費，下同），并且在本市實際繳費年限累計滿10年的，退休后用人單位和個人不再繳費，參保人終身享受職工醫保待遇。其中，在本市實際繳納職工綜合醫療保險滿10年的，享受綜合醫療保險待遇，其他退休人員享受職工住院醫療保險待遇。

參加職工基本醫療保險人員，達到法定退休年齡時累計繳費未滿20年，用人單位可按職工所參加基本醫療保險的類別，選擇為其一次性或逐月繳納醫療保險費至繳費年限滿20年，一次性繳費按參保人申請一次性繳費時上年度本市城鎮非私營單位在崗職工月平均工資×職工醫保單位繳費比例為標準，以年遞增10%的幅度計算，繳納至達到規定繳費年限。一次性繳費應繳年限超過10年的，按10年計算。計算方式按我市現行規定執行。

逐月繳費的繳費基數根據個人收入按本市上年度城鎮非私營單位在崗職工月平均工資的60%-300%之間選擇申報，不得低于本市職工醫保最低繳費基數,按職工醫保單位繳費標準逐月繳費，繳納至規定繳費年限。逐月繳費申請轉為一次性繳費的，按上款規定執行。

本市改制、破產、關閉的國有、國有控股和縣級以上集體企業距法定退休年齡不足5年的職工，可選擇一次性繳納職工基本醫療保險費，參照上述退休人員一次性繳費的標準執行。

第二十二條 用人單位應當依法申報、按時足額繳納職工基本醫療保險費，非因不可抗力等法定事由不得緩繳、減免。職工個人應當繳納的職工基本醫療保險費，由用人單位依法代扣代繳。

符合規定的城鄉困難群體參加本市城鄉居民基本醫療保險，由戶籍地縣級人民政府按照規定予以資助參保。

第二十三條 用人單位應定期向職工公布醫療保險費的繳納情況，接受工會組織和職工的監督。

用人單位因破產、撤銷、解散、關閉或其他原因終止的，應依照有關法律、法規的規定，清償其欠繳的醫療保險費、利息及滯納金。用人單位發生兼并、分立、轉讓、租賃、承包等情況的，承接的單位應承擔原單位的醫療保險責任。

國有、國有控股和縣級以上集體企業改制、破產、關閉的，應當按規定為其未一次性繳納職工基本醫療保險費的退休人員一次性繳納醫療保險費；其距法定退休年齡不足5年的職工選擇將解除勞動關系的經濟補償金轉為一次性繳納養老保險費、醫療保險費的，一次性繳納醫療保險費的標準參照退休人員一次性繳費標準執行。

第二十四條 領取失業保險金期間的失業人員和辦理傷殘退休手續的工傷職工無須繳納生育保險費，應當繳納的職工基本醫療保險費按照相關規定執行，并由失業保險（工傷保險）經辦機構統一辦理職工基本醫療保險參保繳費手續。失業人員停止領取失業保險金的，由失業保險經辦機構為其辦理停止繳納基本醫療保險費的相關手續。

失業人員領取失業保險金期間參加職工基本醫療保險的繳費基數，統一按照本市基本醫療保險繳費工資下限執行。辦理傷殘退休手續的工傷職工參加職工基本醫療保險的繳費基數，以本人領取的傷殘津貼作為繳費基數，如果其傷殘津貼低于本市基本醫療保險繳費工資下限的，按本市基本醫療保險繳費工資下限作為繳費基數。

第二十五條 城鄉居民基本醫療保險參保人員，應當在每年年底前向征收機關繳納下一年度的城鄉居民基本醫療保險費。具體繳費方式由各縣（區）人民政府（管委會）根據實際另行確定。

符合規定范圍的城鄉困難群體可享受政府資助參加本市城鄉居民基本醫療保險，由各縣（區）民政、鄉村振興、殘疾人聯合會等部門和組織將資助參保對象信息發送至同級醫療保障經辦機構辦理參保手續。

超過規定繳費期未辦理參保（續保）繳費手續的，原則上不再辦理，經審核符合條件的新生兒、已辦理職工醫保中止手續的失業人員、新遷入我市戶籍人員、中途轉入我市就讀學生、刑滿釋放人員、退役士兵、參加職工基本醫療保險轉為參加城鄉居民基本醫療保險的人員等各類人員以及符合規定范圍的城鄉困難群體，在當年醫保年度內可以按規定中途參加城鄉居民基本醫療保險，其辦理參保手續時，應一次性全額繳納當年度的城鄉居民基本醫療保險費。

第二十六條 參保人員在同一時期內只能參加一種基本醫療保險，可以按照規定轉換不同險種；轉換前已繳納的基本醫療保險費不予退還。參保人員轉換基本醫療保險參保類別的，原參保類別的醫療保險關系同時中止。轉換接續的具體辦法按國家、省、市有關規定執行。

第五章　醫療保險待遇

第二十七條 參加職工基本醫療保險人員從參保繳費次月起按本規定享受醫療保險待遇；參加城鄉居民基本醫療保險人員在規定繳費期內繳納下一年度醫療保險費的，從次年1月起按本規定享受醫療保險待遇；符合本規定第二十五條規定的允許中途參保人員，自繳納當年度城鄉居民基本醫療保險費的次月起享受城鄉居民基本醫療保險待遇。

參加職工基本醫療保險人員（不含按本規定第二十一條第一款規定的達到繳費年限的退休人員）停止或未按時繳費的，自停止或未按時繳納醫療保險費的次月起，停止享受醫療保險待遇；參加城鄉居民基本醫療保險人員在規定繳費期內未辦理續保繳費手續的，自次年1月起停止享受醫療保險待遇。

第二十八條 享受基本醫療保險待遇的參保人員在基本醫療保險定點醫療機構發生的符合基本醫療保險支付范圍部分的費用，超過基本醫療保險統籌基金起付標準部分，在年度限額內由參保人員和統籌基金按規定共同支付。

參加城鄉居民基本醫療保險人員的政策內生育或終止妊娠住院醫療費用，納入基本醫療保險待遇享受范圍。

第二十九條 基本醫療保險統籌基金起付標準按參保人員就診醫療機構類別確定，具體標準為：本市一類定點醫療機構300元；本市二類定點醫療機構500元；本市三類定點醫療機構700元；市外定點醫療機構1200元；本市精神專科醫院100元。未超過起付標準的醫療費用由參保人員自行承擔。

住院參保人在同一定點醫療機構內部轉科繼續住院治療的，按同一次住院結算。參保人出院未超過15日，在同一家定點醫療機構再次住院的，只收取一次統籌基金起付標準。參保人每個自然年度首次結算出院的，需收取一次統籌基金起付標準。

第三十條 基本醫療保險統籌基金支付比例按參保人員參保類別和就診醫療機構類別確定。具體支付比例如下：

（一）參加城鄉居民基本醫療保險人員，統籌基金支付比例為：本市一類定點醫療機構90%；本市二類定點醫療機構85%；本市三類定點醫療機構70%；市外定點醫療機構60%；

（二）參加職工基本醫療保險人員連續繳納職工基本醫療保險費未滿6個月的，按城鄉居民基本醫療保險標準享受醫療保險待遇；連續繳費滿6個月的，自連續繳費滿6個月的次月起，統籌基金支付比例為：本市一類定點醫療機構95%；本市二類定點醫療機構90%；本市三類定點醫療機構80%；市外定點醫療機構70%。

中斷繳費的參保人員補繳職工基本醫療保險費后，自辦妥補繳手續的次月起，其新發生的符合醫療保險支付條件的醫療費用由基本醫療保險統籌基金按規定標準給予支付。參加職工基本醫療保險人員中斷繳費未超過3個月，經補繳職工基本醫療保險費，其補繳期間可計算入連續繳費月數；中斷繳費超過3個月，補繳職工基本醫療保險費的，其補繳期間不計算入連續繳費月數，按照新參保人員標準享受醫療保險待遇。

（三）對因醫療條件所限需異地轉診、異地長期居住的嚴重精神障礙參保患者住院發生的醫療費用，按參保地同級別醫療機構支付比例報銷。

第三十一條 參保人員享受門診統籌待遇。門診統籌待遇堅持基本保障，重點解決參保人員的門診大病和門診慢性病醫療需求。門診統籌待遇按照現有政策執行，如需調整，由市醫療保障行政部門會同市財政、衛生健康等部門制定。

第三十二條 基本醫療保險統籌基金年度累計支付限額按參保人員參保類別確定。統籌基金一個年度內累計可為每名參保人員支付的醫療費用（包括住院和門診醫療費用）限額為：參加城鄉居民基本醫療保險的30萬元、參加職工基本醫療保險的35萬元。當年度超過統籌基金年度累計支付限額的醫療費用，統籌基金不予支付。

第三十三條 參加基本醫療保險人員同時納入大病保險，投保所需費用按照險種類別分別由職工基本醫療保險統籌基金和城鄉居民基本醫療保險統籌基金劃撥。大病保險由具備資質的商業保險機構承保，承保機構和待遇標準由市醫療保障行政部門通過招標方式確定。

第三十四條 參加職工綜合醫療保險人員，同時建立醫療保險個人賬戶。由職工基本醫療保險統籌基金根據參保人員所處年齡段，按職工基本醫療保險個人繳費基數（已退休人員按照本市上年度城鎮非私營單位在崗職工月平均工資）的一定比例逐月將資金劃入個人賬戶，具體劃入比例為：參保人員未滿36周歲的為3.3%；年滿36周歲、未滿46周歲的為3.6%；年滿46周歲及以上的在職職工為3.9%；退休人員為3.2%。

個人賬戶主要用于支付參保人員在定點醫藥機構發生的政策范圍內自付費用。可以用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫療機構就醫，以及在定點零售藥店購買藥品、醫療器械、醫用耗材發生的由個人負擔的費用。個人賬戶不得用于公共衛生費用、體育健身或養生保健消費等不屬于基本醫療保險保障范圍的支出。

第三十五條 新生兒母親按本規定參加基本醫療保險并符合享受醫療保險待遇條件的，新生兒出生當年度隨其母親享受相應的醫療保險待遇。基本醫療保險統籌基金為新生兒支付的醫療費用，計入其母親可享受的統籌基金年度支付限額內。

在出生3個月內參加本市城鄉居民基本醫療保險，且參保前未按前款規定隨其母親享受過基本醫療保險待遇的新生兒，其出生到參保前住院治療所發生的醫藥費用，可按照其參加城鄉居民基本醫療保險的待遇標準予以報銷。

新生兒疾病篩查和兒童重大疾病醫療保障項目等按國家有關政策納入基本醫療保險報銷范圍。

第六章　醫療保險管理服務

第三十六條 基本醫療保險的用藥、醫用耗材、診療項目及醫療服務設施結算標準按國家、省有關規定執行。

第三十七條 下列情形的醫療費用，統籌基金不予支付：

（一）未經醫療保障經辦機構同意，到不具備本市基本醫療保險定點資格的醫療機構、零售藥店就醫或購藥的；

（二）應當從工傷保險基金中支付的；

（三）應當由第三人負擔的；

（四）應當由公共衛生負擔的；

（五）在境外就醫的；

（六）體育健身、養生保健消費、健康體檢；

（七）其他按規定不得由基本醫療保險基金支付的費用。

醫療費用依法應當由第三人負擔，第三人不支付或者暫時無法確定第三人的，由基本醫療保險基金先行支付。基本醫療保險基金先行支付后，有權向第三人追償。

第三十八條 參保人員就醫應到本市基本醫療保險定點醫療機構。

參保人員應當持本人有效身份憑證（醫保電子憑證、居民身份證、社會保障卡等，未領取居民身份證的兒童應出示居民戶口簿及其監護人居民身份證原件）就醫、購藥，因特殊原因需要委托他人代為購藥的，應當提供委托人和受托人的有效身份證明。

第三十九條 異地安置退休人員、異地長期居住人員、常駐異地工作人員、異地轉診人員、臨時異地就醫人員等參保人員需到異地定點醫療機構就醫的，應到參保地醫療保障經辦機構辦理異地就醫備案手續，具體備案辦法按省有關規定執行。

第四十條 參保人員因急診和搶救不能到本市定點醫療機構就診就醫的，可以就近到醫療機構急救，但應在入院3個工作日內向參保地醫療保障經辦機構備案。

第四十一條 參保人員醫療費用結算（報銷）辦法：

（一）參保人員在本市定點醫療機構就診，不超過統籌基金支付限額且符合規定的醫療費用，屬于個人支付部分由參保人員自行支付，屬于統籌基金支付部分由醫療保障經辦機構與定點醫療機構按服務協議結算。

（二）參保人員經備案在市外定點醫療機構就醫的，實行醫療費用聯網直接結算。未能直接結算的，醫療費用須由參保人員先自行墊付，并在出院后6個月內，持疾病診斷證明書、醫療費用單據、費用匯總明細清單、出院小結和其他有關資料到參保地醫療保障經辦機構辦理報銷手續。

（三）參保人員符合規定可納入大病保險的醫療費用，由大病保險承保機構負責理賠。大病保險醫療費用理賠實行聯網直接結算，未能直接結算的，由參保人員憑經醫療保障經辦機構確認的醫療費用單據等資料到大病保險承保機構辦理理賠手續。

參保人員住院期間不得同時享受門診待遇，住院發生的醫療費用，按其出院之日的醫療保險待遇標準進行結算。參保人員如跨年度住院，且其入院年度的醫療費用已超過統籌基金年度累計支付限額的，其住院醫療費用按實際發生費用所屬年度的醫療保險待遇標準分別進行結算。

第四十二條 參保人員在本市定點醫藥機構發生的應當由基本醫療保險統籌基金支付的醫療費用，由醫療保障經辦機構與定點醫藥機構進行結算，結算辦法由市醫療保障行政部門制定。醫療保障經辦機構要按照國家、省的統一部署，逐步建立完善醫療費用直接結算制度。

第四十三條 醫療保障經辦機構應加強對享受門診統籌待遇人員的跟蹤服務管理，不定期對享受門診統籌待遇人員進行專項病種檢查。

第四十四條 定點醫藥機構實行協議管理，由醫療保障經辦機構與其簽訂醫保服務協議，明確雙方的權利與義務。醫療保險定點醫藥機構的管理辦法，根據國家、省有關規定執行。

第四十五條 定點醫藥機構應配備相應的內設機構或專（兼）職人員，負責基本醫療保險的相關工作。

定點醫療機構應嚴格執行醫療保障行政部門制定的醫藥價格政策，執行統一的醫保支付標準；定點零售藥店要按照公平、合理、誠實信用和質價相符的原則制定價格，遵守醫療保障行政部門制定的藥品價格政策。違反規定收取費用的，醫療保障經辦機構和參保人員有權拒付。

定點醫療機構在與醫療保障經辦機構和參保人員結算醫療費用時，應向付費方提供有關醫療費用的明細清單，應當加強醫保目錄外項目的管理，嚴格控制自費項目的使用比例，切實減輕參保人個人負擔。定點醫療機構提供醫療保險基金支付范圍以外醫藥服務的，應當經參保人員或者其近親屬、監護人同意，如因病情危急須立即實施救治的，應于救治后履行書面告知義務。

第四十六條 定點醫療機構及其工作人員應當執行實名就醫和購藥管理規定，核驗參保人員有效身份憑證，按照診療規范提供合理、必要的醫藥服務，向參保人員如實出具費用單據和相關資料，不得分解住院、掛床住院，不得違反診療規范過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復開藥，不得重復收費、超標準收費、分解項目收費，不得串換藥品、醫用耗材、診療項目和服務設施，不得誘導、協助他人冒名或者虛假就醫、購藥。

第七章　監督與處罰

第四十七條 醫療保障、財政、稅務、審計等行政部門按照各自職責，對基本醫療保險基金的收支、管理情況實施監督。

第四十八條 醫療保障行政部門及有關部門依照《中華人民共和國社會保險法》《醫療保障基金使用監督管理條例》的規定，依法查處違反基本醫療保險政策規定的行為，并做好相關防范工作，保證基本醫療保險基金的安全運行。

第四十九條 任何組織或者個人有權舉報、投訴定點醫藥機構、參保人員、用人單位、醫療保障經辦機構和相關部門工作人員涉及基本醫療保險的違法違規行為。

第五十條 用人單位不辦理職工基本醫療保險登記的，由醫療保障行政部門責令限期改正；逾期不改正的，依照《中華人民共和國社會保險法》的規定對用人單位及其直接負責的主管人員和其他直接責任人員處以罰款。

用人單位未按時足額繳納職工基本醫療保險費的，由稅務機關責令限期繳納或者補足，并自欠繳之日起依法加收滯納金；逾期仍不繳納的，由有關行政部門依法處以罰款。

用人單位為與本單位沒有勞動關系或人事關系的患病人員騙取醫療保險待遇，或者通過其他手段騙取醫療保險基金的，由醫療保障經辦機構追回違規費用，并由醫療保障行政部門依法予以處罰。

第八章　附　則

第五十一條 本規定所稱年度，是指自然年度。

本規定所稱城鄉困難群體，是指本市戶籍的特困人員、孤兒、事實無人撫養兒童、最低生活保障對象、低收入救助對象、重度殘疾人、鄉村振興部門認定的返貧致貧人口、最低生活保障邊緣家庭救助對象、脫貧不穩定且納入相關部門農村低收入人口監測范圍人員。城鄉困難群體的范圍，可根據國家、省、市規定進行調整。

本規定所稱由參加職工基本醫療保險轉為參加城鄉居民基本醫療保險人員，是指停止繳納職工基本醫療保險費不超過3個月，申請參加城鄉居民基本醫療保險人員。

本規定所稱本市三類定點醫療機構，是指潮州市中心醫院、潮州市人民醫院、中國人民解放軍海軍陸戰隊醫院以及本市其他符合三級醫院評審標準的醫療機構；本市二類定點醫療機構，是指除上述三類定點醫療機構外本市其他符合二級醫院評審標準的醫療機構（不含鎮衛生院和精神病專科醫院）；本市一類定點醫療機構，是指本市社區衛生服務機構、衛生院、精神病專科醫院以及其他未達到二級醫院評審標準或未評級的醫療機構。

第五十二條 市醫療保障行政部門、財政部門可以根據本市經濟社會發展水平及基本醫療保險基金收支情況，對醫療保險繳費和待遇標準提出調整意見，報市人民政府批準后另行發文組織實施。職工基本醫療保險費繳費標準由市醫療保障行政部門根據籌資政策和市統計部門相關數據進行公布，每年7月1日為繳費標準調整日。

第五十三條 離休人員的醫療待遇不變，醫療費用按原資金渠道解決。

參加職工基本醫療保險的公務員、參照公務員法管理的工作人員和其他財政全額撥款單位的工作人員（含退休人員），按國家有關規定享受醫療補助，具體補助辦法另行制定。

第五十四條 本規定自2022年1月1日起施行，有效期至2026年12月31日。此前相關文件與本規定不一致的，按本規定執行。

二、潮州大病醫保報銷范圍比例

大病保險實際支付比例不低于50%

在城鄉居民大病保險的保障內容方面，《意見》指出，大病保險保障對象為城鎮居民醫保、新農合的參保(合)人，保障范圍要與城鎮居民醫保、新農合相銜接。城鎮居民醫保、新農合應按政策規定提供基本醫療保障。在此基礎上，大病保險主要在參保(合)人患大病發生高額醫療費用的情況下，對城鎮居民醫保、新農合補償后需個人負擔的合規醫療費用給予保障。此外，大病保險保障水平以力爭避免城鄉居民發生家庭災難性醫療支出為目標，合理確定大病保險補償政策，實際支付比例不低于50%;按醫療費用高低分段制定支付比例，原則上醫療費用越高支付比例越高。

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