為進(jìn)一步減輕我省困難群眾和大病患者醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，有效防范因病返貧致貧風(fēng)險(xiǎn)，切實(shí)筑牢民生保障底線，許多省份提出大病救助及醫(yī)保報(bào)銷相關(guān)的制度實(shí)施意見，下面小編整理了2023年清遠(yuǎn)大病救助政策規(guī)定及大病醫(yī)保報(bào)銷范圍比例，給大家作為參考。
一、清遠(yuǎn)大病救助政策規(guī)定
清遠(yuǎn)市醫(yī)療保障待遇清單
一、基本制度
（一）基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度
1.職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱職工醫(yī)保）：為職工提供基本醫(yī)療保障的制度安排。
2.城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱居民醫(yī)保）：為未參加職工醫(yī)保或其他醫(yī)療保障制度的全體城鄉(xiāng)居民提供基本醫(yī)療保障的制度安排。
（二）補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度
1.居民大病保險(xiǎn)：對(duì)居民醫(yī)保參保患者發(fā)生的符合規(guī)定的高額醫(yī)療費(fèi)用給予進(jìn)一步保障。
2.職工大額及大病醫(yī)療保險(xiǎn)：對(duì)參保職工發(fā)生的符合規(guī)定的高額醫(yī)療費(fèi)用給予進(jìn)一步保障。
3.公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助參照清單管理。企業(yè)事業(yè)單位自行籌資建立的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)等暫不納入清單管理。
（三）醫(yī)療救助制度
1.對(duì)救助對(duì)象參加居民醫(yī)保的個(gè)人繳費(fèi)部分給予資助。
2.對(duì)救助對(duì)象經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)支付后，個(gè)人及其家庭難以承受的符合規(guī)定的自付醫(yī)療費(fèi)用給予救助。
二、基本政策框架
（一）基本參保政策
1.參保范圍。
1.1職工醫(yī)保：覆蓋所有用人單位職工。無(wú)雇工的個(gè)體工商戶、未在用人單位參加職工醫(yī)保的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員可以參加職工醫(yī)保。
領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期間的失業(yè)人員、因工致殘被鑒定為一級(jí)至四級(jí)傷殘的工傷職工（包括保留勞動(dòng)關(guān)系和辦理傷殘退休手續(xù)的人員），應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定參加職工醫(yī)保。
1.2居民醫(yī)保：覆蓋除職工醫(yī)保應(yīng)參保人員或按規(guī)定享有其他保障的人員以外的全體城鄉(xiāng)居民。根據(jù)國(guó)家和省政策要求，落實(shí)我市居住證持有人、在我市居住且辦理港澳臺(tái)居民居住證的未就業(yè)港澳臺(tái)居民在居住地參加居民醫(yī)保的政策。
2.醫(yī)療救助資助參保人員范圍。
特困人員、孤兒、事實(shí)無(wú)人撫養(yǎng)兒童、低保對(duì)象、納入監(jiān)測(cè)范圍的農(nóng)村易返貧致貧人口、低保邊緣家庭成員等困難人員。
（二）基本籌資政策
1.籌資渠道。
1.1職工醫(yī)保：職工醫(yī)保由用人單位和個(gè)人按規(guī)定繳費(fèi)。靈活就業(yè)人員參加職工醫(yī)保，由個(gè)人按規(guī)定繳費(fèi)。
1.2居民醫(yī)保：個(gè)人繳費(fèi)和政府補(bǔ)助相結(jié)合。
1.3醫(yī)療救助：通過各級(jí)財(cái)政補(bǔ)助、彩票公益金、社會(huì)捐助等多種渠道。
2.繳費(fèi)基數(shù)。
2.1職工醫(yī)保用人單位繳費(fèi)基數(shù)為本單位職工繳費(fèi)工資總額，個(gè)人繳費(fèi)基數(shù)為本人工資收入。生育保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)與職工醫(yī)保一致。靈活就業(yè)人員參加職工醫(yī)保的，在繳費(fèi)基數(shù)上下限范圍內(nèi)，以個(gè)人申報(bào)的工資收入為繳費(fèi)基數(shù)，申報(bào)工資低于繳費(fèi)基數(shù)下限的，按下限執(zhí)行。
2.1.1全市繳費(fèi)基數(shù)統(tǒng)一以本市上上年度全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員月平均工資（以清遠(yuǎn)市城鎮(zhèn)非私營(yíng)單位就業(yè)人員平均工資和城鎮(zhèn)私營(yíng)單位就業(yè)人員平均工資加權(quán)計(jì)算）為依據(jù)核定繳費(fèi)基數(shù)上下限，上限按照本市上上年度全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員月平均工資的300%確定，下限按照本市上上年度全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員月平均工資的60%確定。
2.1.2全市職工醫(yī)保繳費(fèi)基數(shù)上下限由清遠(yuǎn)市醫(yī)療保障局根據(jù)我市上上年度全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員月平均工資，于每年1月進(jìn)行調(diào)整并公布。
2.1.3 2023年度，全市職工醫(yī)保繳費(fèi)基數(shù)上限核定為18998元，下限核定為3800元，自2023年1月1日起執(zhí)行。
2.1.4全市機(jī)關(guān)事業(yè)單位職工醫(yī)保以本人工資收入為繳費(fèi)基數(shù)，與申報(bào)機(jī)關(guān)養(yǎng)老保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)保持一致。
2.2失業(yè)人員領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期間，在失業(yè)保險(xiǎn)關(guān)系所在地參加職工醫(yī)保，以本市上上年度全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員月平均工資為繳費(fèi)基數(shù)，應(yīng)當(dāng)繳納的職工醫(yī)保費(fèi)從失業(yè)保險(xiǎn)基金中支付，個(gè)人不繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。
2.2.1全市失業(yè)人員在領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期間的職工醫(yī)保繳費(fèi)基數(shù)由清遠(yuǎn)市醫(yī)療保障局根據(jù)我市上上年度全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員月平均工資，于每年1月進(jìn)行調(diào)整并公布。
2.2.2 2023年度，全市失業(yè)人員在領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期間的職工醫(yī)保繳費(fèi)基數(shù)核定為6332元，自2023年1月1日起執(zhí)行。
2.3因工致殘被鑒定為一級(jí)至四級(jí)傷殘的工傷職工，在傷殘津貼領(lǐng)取地參加職工醫(yī)保，以工傷職工傷殘津貼為繳費(fèi)基數(shù)（傷殘津貼低于繳費(fèi)基數(shù)下限的按下限執(zhí)行），應(yīng)當(dāng)由用人單位繳納的職工醫(yī)保費(fèi)按照規(guī)定由用人單位或工傷保險(xiǎn)基金支付，個(gè)人繳費(fèi)部分由個(gè)人按規(guī)定繳費(fèi)。
3.籌資標(biāo)準(zhǔn)。
3.1職工醫(yī)保：
3.1.1統(tǒng)賬結(jié)合職工醫(yī)保：用人單位費(fèi)率為6%左右，個(gè)人費(fèi)率為2%，具體費(fèi)率由廣東省醫(yī)療保障局根據(jù)我省經(jīng)濟(jì)發(fā)展和基金收支情況確定，全省統(tǒng)一執(zhí)行，不得自行調(diào)整。廣東省醫(yī)療保障局對(duì)費(fèi)率有新規(guī)定的，由清遠(yuǎn)市醫(yī)療保障局按要求調(diào)整。
3.1.2 從2023年1月1日起，全市職工醫(yī)保用人單位費(fèi)率確定為7.3%（其中職工醫(yī)保6.5%、生育保險(xiǎn)0.8%），個(gè)人費(fèi)率為2%。
3.1.3職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)不另行征收；職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)由清遠(yuǎn)市醫(yī)療保障部門按規(guī)定統(tǒng)一向承辦商業(yè)保險(xiǎn)公司投保，所需資金從職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金中列支，每月按上月實(shí)際參保人數(shù)（含退休人員）乘以職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)確定保費(fèi)。
3.2居民醫(yī)保。國(guó)家和省制定最低標(biāo)準(zhǔn)，我市按照不低于國(guó)家和省的標(biāo)準(zhǔn)確定本市標(biāo)準(zhǔn)。繳費(fèi)與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平和居民人均可支配收入掛鉤。優(yōu)化個(gè)人繳費(fèi)和財(cái)政補(bǔ)助結(jié)構(gòu)，財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)與個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)達(dá)到2:1以內(nèi)。每年度具體繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)由清遠(yuǎn)市醫(yī)療保障局按國(guó)家和省統(tǒng)一規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)在征繳期另行通知。
4.醫(yī)保年度。醫(yī)保年度自公歷1月1日起至12月31日止。
5.繳費(fèi)年限。逐步統(tǒng)一職工醫(yī)保繳費(fèi)年限，從2023年起，在本市現(xiàn)行繳費(fèi)年限政策的基礎(chǔ)上，逐年均衡調(diào)整本市職工醫(yī)保累計(jì)繳費(fèi)年限。到2030年1月1日，累計(jì)繳費(fèi)年限按省的規(guī)定統(tǒng)一為男職工30年，女職工25年。
5.1達(dá)到法定退休年齡但未達(dá)到職工醫(yī)保規(guī)定繳費(fèi)年限的，可選擇如下方式進(jìn)行繳費(fèi)：
①申請(qǐng)一次性補(bǔ)足，退休后不再繳納職工醫(yī)保費(fèi)可享受待遇。
②申請(qǐng)按月延繳，延繳期間按在職職工享受相關(guān)待遇；延繳期間不足部分中途可申請(qǐng)一次性補(bǔ)足。
5.2參保人員達(dá)到法定退休年齡但未達(dá)到職工醫(yī)保規(guī)定繳費(fèi)年限，且不愿意或無(wú)力補(bǔ)繳的，可選擇參加居民醫(yī)保并享受相關(guān)待遇，同時(shí)保留原職工累計(jì)繳費(fèi)年限，期間可申請(qǐng)一次性補(bǔ)足。
5.3 2029年12月31日前，已達(dá)到法定退休年齡但未按時(shí)補(bǔ)繳職工醫(yī)保年限的，累計(jì)繳費(fèi)年限按達(dá)到法定退休年齡時(shí)的規(guī)定計(jì)算，不得低于15年；繳費(fèi)基數(shù)、費(fèi)率按申請(qǐng)辦理補(bǔ)繳時(shí)的規(guī)定執(zhí)行。
5.4男職工累計(jì)繳費(fèi)年限調(diào)整為：2023年1～12月達(dá)到法定退休年齡的，其累計(jì)繳費(fèi)年限須達(dá)到16年，以此類推，累計(jì)繳費(fèi)年限2024年須達(dá)到17年，2025年須達(dá)到19年，2026年須達(dá)到21年，2027年須達(dá)到23年，2028年須達(dá)到25年，2029年須達(dá)到27年，2030年須達(dá)到30年。
5.5女職工累計(jì)繳費(fèi)年限調(diào)整為：2023年1～12月達(dá)到法定退休年齡的，其累計(jì)繳費(fèi)年限須達(dá)到16年，以此類推，累計(jì)繳費(fèi)年限2024年須達(dá)到17年，2025年須達(dá)到18年，2026年須達(dá)到19年，2027年須達(dá)到20年，2028年須達(dá)到21年，2029年須達(dá)到23年，2030年須達(dá)到25年。
5.6從2024年1月1日起，歷年居民醫(yī)保累計(jì)繳費(fèi)年限不再折算職工醫(yī)保繳費(fèi)年限。
5.7原單建統(tǒng)籌職工醫(yī)保繳費(fèi)年限視同統(tǒng)賬結(jié)合職工醫(yī)保繳費(fèi)年限。
（三）基本待遇支付政策
因地制宜，在國(guó)家和省規(guī)定范圍內(nèi)科學(xué)合理制定全市統(tǒng)一的起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例和最高支付限額等基本待遇支付政策。職工醫(yī)保個(gè)人賬戶改革由清遠(yuǎn)市醫(yī)療保障局根據(jù)國(guó)家和省部署要求統(tǒng)一推進(jìn)。
1.待遇享受時(shí)間。
1.1職工醫(yī)保：
1.1.1職工醫(yī)保按月繳費(fèi)，在職職工自繳費(fèi)次月起享受待遇，停止繳費(fèi)次月起停止享受待遇。
1.1.2失業(yè)人員在正常領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期間享受相應(yīng)的職工醫(yī)保待遇。
1.1.3已連續(xù)參加廣東省基本醫(yī)療保險(xiǎn)2年及以上的靈活就業(yè)人員，中斷繳費(fèi)3個(gè)月內(nèi)（含）參加我市職工醫(yī)保并補(bǔ)繳到賬的，不設(shè)置待遇享受等待期；中斷繳費(fèi)時(shí)間超過3個(gè)月后參加我市職工醫(yī)保的，按新參保人員從參保繳費(fèi)到賬次月起享受相關(guān)待遇。
1.2居民醫(yī)保：
1.2.1居民醫(yī)保原則上按年繳費(fèi)，每年9～12月集中辦理下一年度居民參保手續(xù)，從次年1月1日起享受待遇，待遇保障期為一個(gè)醫(yī)保年度。
1.2.2個(gè)人繳費(fèi)部分由政府資助參保的困難人員、經(jīng)審核符合條件的新生兒、已辦理職工醫(yī)保中止手續(xù)的人員、新加入統(tǒng)籌區(qū)戶籍人員、中途轉(zhuǎn)入統(tǒng)籌區(qū)就讀學(xué)生、刑滿釋放人員、退役士兵等特殊群體，在當(dāng)年醫(yī)保年度內(nèi)可以按規(guī)定中途參加居民醫(yī)保，辦理參保繳費(fèi)手續(xù)。
1.2.3特困人員、孤兒、事實(shí)無(wú)人撫養(yǎng)兒童、低保對(duì)象、納入監(jiān)測(cè)范圍的農(nóng)村易返貧致貧人口、低保邊緣家庭成員等困難人員在身份確認(rèn)后辦理中途參保登記和身份變更的，自身份確認(rèn)之日起享受相關(guān)醫(yī)保待遇。
1.2.4新生兒可于出生6個(gè)月內(nèi)在戶籍地或居住地參加居民醫(yī)保，其出生到參保前所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用給予支付；新生兒出生6個(gè)月內(nèi)死亡無(wú)法辦理戶籍的，可憑死亡醫(yī)學(xué)證明在父親或母親戶籍地參加居民醫(yī)保。具體經(jīng)辦規(guī)程按照《廣東省醫(yī)療保障局 廣東省財(cái)政廳 國(guó)家稅務(wù)總局廣東省稅務(wù)局關(guān)于印發(fā)〈廣東省基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保管理經(jīng)辦規(guī)程〉的通知》（粵醫(yī)保函〔2021〕333 號(hào)）規(guī)定執(zhí)行。
1.2.5已辦理職工醫(yī)保中止手續(xù)的人員、新加入統(tǒng)籌區(qū)戶籍人員、中途轉(zhuǎn)入統(tǒng)籌區(qū)就讀學(xué)生、刑滿釋放人員、退役士兵等特殊群體辦理中途參保的，繳費(fèi)到賬次月起享受相關(guān)醫(yī)保待遇。
2.住院待遇支付政策。
2.1起付標(biāo)準(zhǔn)：基本醫(yī)療保險(xiǎn)的起付標(biāo)準(zhǔn)原則上不高于全省上上年度城鎮(zhèn)單位在崗職工年平均工資的10%。適當(dāng)拉開不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的差距。
職工和居民參保人在本市就醫(yī)住院起付標(biāo)準(zhǔn)為：一級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)500元/次（基層衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)300元/次），二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)800元/次，三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)1200元/次，異地就醫(yī)住院起付標(biāo)準(zhǔn)為：一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)900元/次，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)1200元/次，三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)1600元/次。
2.2支付比例：參保人在本市就醫(yī)，對(duì)于起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用，職工醫(yī)保政策范圍內(nèi)支付比例達(dá)到80%左右，其中一級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)政策規(guī)定的支付比例不低于85%、二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不低于80%、三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)不低于75%；居民醫(yī)保政策范圍內(nèi)支付比例達(dá)到70%左右，其中一級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)政策規(guī)定的支付比例不低于85%、二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不低于75%、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不低于65%。門診特定病種支付比例與住院支付比例一致。支付比例由清遠(yuǎn)市醫(yī)療保障局根據(jù)醫(yī)保基金運(yùn)行情況適時(shí)動(dòng)態(tài)調(diào)整。
2.2.1職工基本醫(yī)保支付比例調(diào)整為：一級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)92%、二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)90%、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)88%，退休人員相應(yīng)提高3%。
2.2.2居民基本醫(yī)保支付比例調(diào)整為：一級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)90%、二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)75%、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)65%。
2.3最高支付限額：職工醫(yī)保的年度最高支付限額（疊加職工大額補(bǔ)充保險(xiǎn)、職工大病保險(xiǎn)）不低于我市上上年度城鎮(zhèn)單位在崗職工年平均工資的8倍。居民醫(yī)保的年度最高支付限額（疊加居民大病保險(xiǎn)）不低于我市上上年度居民年人均可支配收入的8倍。職工醫(yī)保和居民醫(yī)保的年度最高支付限額包含門診特定病種累計(jì)支付費(fèi)用。最高支付限額由清遠(yuǎn)市醫(yī)療保障局根據(jù)城鎮(zhèn)單位在崗職工年平均工資和居民年人均可支配收入的變化適時(shí)動(dòng)態(tài)調(diào)整。
2.3.1職工醫(yī)保年度最高支付限額為90萬(wàn)元，其中基本醫(yī)療保險(xiǎn)6.5萬(wàn)元，職工大額補(bǔ)充保險(xiǎn)53.5萬(wàn)元，職工大病保險(xiǎn)30萬(wàn)元。
靈活就業(yè)人員連續(xù)參保不足6個(gè)月的最高支付限額為我市上上年度城鎮(zhèn)單位在崗職工年平均工資的0.5倍，連續(xù)參保不足12個(gè)月的為1倍，連續(xù)參保超過12個(gè)月的享受單位參保職工同等待遇。
2.3.2居民醫(yī)保年度最高支付限額為50萬(wàn)元，其中基本醫(yī)療保險(xiǎn)20萬(wàn)元，居民大病保險(xiǎn)30萬(wàn)元。
3.門診待遇支付政策。
3.1普通門診：對(duì)于政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用，職工醫(yī)保在職職工一級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例不低于60%，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不低于55%，三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不低于50%，退休人員支付比例適當(dāng)提高。居民醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌支付比例不低于50%，支付比例和限額由清遠(yuǎn)市醫(yī)療保障局根據(jù)醫(yī)保基金運(yùn)行情況適時(shí)動(dòng)態(tài)調(diào)整。
3.1.1職工醫(yī)保普通門診不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，在職職工發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用，一級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例為85%，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為70%，三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為55%，退休人員支付比例相應(yīng)提高5%。參保人在本人選定的一級(jí)及以下普通門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的，不設(shè)年度最高支付限額；在本人備選二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的，年度最高支付限額（含醫(yī)療救助支付部分）為400元。
“異地安置退休人員”“異地長(zhǎng)期居住人員”“常駐異地工作人員”等其他符合條件辦理長(zhǎng)期異地居住備案的職工醫(yī)保參保人，且已辦理備案的，期間停止享受參保地普通門診待遇，年度最高支付限額（含醫(yī)療救助支付部分）為600元，支付比例為60%。
3.1.2居民醫(yī)保普通門診不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，居民醫(yī)保參保人在本人選定的一級(jí)及以下普通門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用支付比例為55%；經(jīng)選定普通門診同意轉(zhuǎn)上級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用納入普通門診包干費(fèi)用中支付、核算，由轉(zhuǎn)出普通門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)上傳結(jié)算。
“異地長(zhǎng)期居住人員”等其他符合條件辦理長(zhǎng)期異地居住備案的居民醫(yī)保參保人，且已辦理備案的，期間停止享受參保地普通門診待遇，年度最高支付限額（含醫(yī)療救助支付部分）為600元，支付比例為55%。
3.2門診特定病種：執(zhí)行《廣東省醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)〈廣東省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定病種管理辦法〉的通知》（粵醫(yī)保規(guī)〔2020〕4號(hào)）等相關(guān)規(guī)定，支付比例按住院標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行；對(duì)病種范圍、待遇標(biāo)準(zhǔn)、管理服務(wù)等在廣東省醫(yī)療保障局規(guī)定范圍內(nèi)，結(jié)合我市醫(yī)保基金支付能力、醫(yī)學(xué)技術(shù)發(fā)展等情況，由清遠(yuǎn)市醫(yī)療保障局適時(shí)進(jìn)行調(diào)整。
4.大病保險(xiǎn)及職工大額補(bǔ)充保險(xiǎn)待遇支付政策。
4.1大病保險(xiǎn)保障范圍：職工和居民參保人在一個(gè)醫(yī)保年度內(nèi)發(fā)生的住院、門診特定病種醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)按規(guī)定支付后，累計(jì)個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用（含基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額以上的醫(yī)療費(fèi)用）達(dá)到大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)以上部分，由大病保險(xiǎn)按規(guī)定支付。
4.2大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)：大病保險(xiǎn)的起付標(biāo)準(zhǔn)按不高于我市上上年度居民年人均可支配收入的50%確定，由清遠(yuǎn)市醫(yī)療保障局于每年1月進(jìn)行調(diào)整并公布。
2023年度，大病保險(xiǎn)的起付標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整為14370元，自2023年1月1日起執(zhí)行。
4.3大病保險(xiǎn)支付比例：大病保險(xiǎn)支付比例不低于60%。按照醫(yī)療費(fèi)用越高、支付比例越高的原則，分段設(shè)置大病保險(xiǎn)支付比例，切實(shí)減輕大病患者的高額醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。
職工和居民大病保險(xiǎn)支付標(biāo)準(zhǔn)為：累計(jì)個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用14370元（不含）至100000元（含）支付比例為60%，累計(jì)個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用100000元（不含）以上支付比例為70%。
4.4傾斜政策：對(duì)符合規(guī)定的困難群體下調(diào)大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)，并提高支付比例，不設(shè)年度最高支付限額。
特困人員、孤兒、事實(shí)無(wú)人撫養(yǎng)兒童大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)下調(diào)80%，支付比例為80%；低保對(duì)象、納入監(jiān)測(cè)范圍的農(nóng)村易返貧致貧人口等救助對(duì)象大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)下調(diào)70%，支付比例為70%。
4.5職工大額補(bǔ)充保險(xiǎn)待遇支付政策：
職工參保人在一個(gè)醫(yī)保年度內(nèi)發(fā)生的住院、門診特定病種合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付6.5萬(wàn)元（不含）以上至60萬(wàn)元（含）的，由職工大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)按規(guī)定支付，市內(nèi)就醫(yī)支付比例為95%，市外就醫(yī)支付比例為75%。
5.異地就醫(yī)支付政策。
5.1參保人除急診、搶救外，跨省或省內(nèi)跨市就醫(yī)應(yīng)當(dāng)辦理備案手續(xù)，其跨省異地就醫(yī)和省內(nèi)跨市就醫(yī)的醫(yī)療費(fèi)用按規(guī)定支付。
5.2不符合轉(zhuǎn)診規(guī)定直接到異地（含市外、跨省）就醫(yī)的，基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付比例降低不超過20%。符合異地轉(zhuǎn)診和異地急診搶救人員（含市外、跨省）支付比例降低不超過10%。大病保險(xiǎn)異地（含市外、跨省）就醫(yī)的，支付比例降低不超過20%。不斷完善異地就醫(yī)管理規(guī)定，建立完善的轉(zhuǎn)診制度，具體規(guī)定和實(shí)施細(xì)則由清遠(yuǎn)市醫(yī)療保障局根據(jù)國(guó)家和省規(guī)定，并視醫(yī)保基金運(yùn)行情況，另行制定和適時(shí)調(diào)整。
5.2.1不符合轉(zhuǎn)診規(guī)定直接到異地（含市外、跨省）就醫(yī)的，政策范圍內(nèi)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)支付比例如下：
職工醫(yī)保：一級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例為72%、二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例為70%、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例為68%；退休人員支付比例相應(yīng)提高3%。
居民醫(yī)保：一級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例為70%、二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例為60%、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例為50%。
5.2.2符合轉(zhuǎn)診規(guī)定的政策范圍內(nèi)基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付比例如下：
受市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)能力或診療技術(shù)限制無(wú)法開展診治，經(jīng)市內(nèi)二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確認(rèn)需轉(zhuǎn)異地（含市外、跨省）住院治療的，由轉(zhuǎn)出醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫《清遠(yuǎn)市醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診備案表》確認(rèn)。已在轉(zhuǎn)出醫(yī)院住院收取住院起付標(biāo)準(zhǔn)的，轉(zhuǎn)入醫(yī)院不再收取住院起付標(biāo)準(zhǔn)。異地急診搶救人員按符合轉(zhuǎn)診規(guī)定的支付標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。
職工醫(yī)保：一級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例為82%、二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例為80%、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例為78%；退休人員支付比例相應(yīng)提高3%。
居民醫(yī)保：一級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例為80%、二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例為65%、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例為55%。
5.2.3職工和居民大病保險(xiǎn)異地（含市外、跨省）就醫(yī)支付比例：累計(jì)個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用14370元（不含）至100000元（含）支付比例為40%，累計(jì)個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用100000元（不含）以上支付比例為50%。
5.3“異地安置退休人員”“異地長(zhǎng)期居住人員”“常駐異地工作人員”等其他符合條件辦理長(zhǎng)期異地居住備案的職工和居民醫(yī)保參保人，在備案地就醫(yī)發(fā)生的基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)及職工大額補(bǔ)充保險(xiǎn)住院、門診特定病種支付比例執(zhí)行參保地標(biāo)準(zhǔn)。
6.醫(yī)療救助支付政策。
6.1保障范圍：對(duì)符合醫(yī)療救助條件的救助對(duì)象發(fā)生的住院、門診特定病種、普通門診醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)支付后，個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用按規(guī)定予以救助。
6.2起付標(biāo)準(zhǔn)：特困人員、孤兒、事實(shí)無(wú)人撫養(yǎng)兒童、低保對(duì)象、納入監(jiān)測(cè)范圍的農(nóng)村易返貧致貧人口、低保邊緣家庭成員原則上不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。符合條件的因病致貧家庭重病患者等救助對(duì)象，按我市上上年度居民年人均可支配收入的25%左右確定年度起付標(biāo)準(zhǔn)。
6.2.1救助對(duì)象起付標(biāo)準(zhǔn)由清遠(yuǎn)市醫(yī)療保障局根據(jù)我市上上年度居民年人均可支配收入，于每年1月份進(jìn)行調(diào)整并公布。
6.2.2 2023年度，符合條件的因病致貧家庭重病患者等救助對(duì)象，年度醫(yī)療救助起付標(biāo)準(zhǔn)為7185元，自2023年1月1日起執(zhí)行。
6.3救助比例：特困人員、孤兒、事實(shí)無(wú)人撫養(yǎng)兒童按100%比例給予救助。低保對(duì)象、納入監(jiān)測(cè)范圍的農(nóng)村易返貧致貧人口、低保邊緣家庭成員、符合條件的因病致貧重病患者等其他救助對(duì)象按不低于80%比例給予救助。
6.4最高救助限額：醫(yī)療救助的年度最高救助限額不低于我市上上年度居民年人均可支配收入的2倍。
6.4.1最高救助限額由清遠(yuǎn)市醫(yī)療保障局根據(jù)我市上上年度居民年人均可支配收入進(jìn)行調(diào)整并公布。
6.4.2 2023年度，我市醫(yī)療救助年度最高救助限額為13萬(wàn)元（含二次救助）。
6.5傾斜救助：對(duì)規(guī)范轉(zhuǎn)診且在省域內(nèi)就醫(yī)的救助對(duì)象，經(jīng)三重制度保障后政策范圍內(nèi)個(gè)人負(fù)擔(dān)仍然較重的，給予傾斜救助，具體費(fèi)用范圍、起付標(biāo)準(zhǔn)、救助比例和最高救助限額執(zhí)行《關(guān)于印發(fā)〈清遠(yuǎn)市醫(yī)療救助市級(jí)統(tǒng)籌及“一站式”結(jié)算工作實(shí)施方案〉的通知》（清醫(yī)保發(fā)〔2019〕3號(hào)）和《關(guān)于推進(jìn)我市醫(yī)療救助市級(jí)統(tǒng)籌有關(guān)問題的通知》（清醫(yī)保〔2019〕27號(hào)）等相關(guān)規(guī)定。國(guó)家和省有新規(guī)定的，由清遠(yuǎn)市醫(yī)療保障局從其另行明確。
三、基金支付的范圍
基本醫(yī)療保險(xiǎn)按照規(guī)定的藥品、醫(yī)用耗材和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目支付范圍支付。補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療救助參照政策范圍內(nèi)費(fèi)用范圍執(zhí)行。
四、其他不予支付的范圍
（一）應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的。
（二）應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的。
（三）應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的。
（四）在境外就醫(yī)的。
（五）體育健身、養(yǎng)生保健消費(fèi)、健康體檢。
（六）國(guó)家和省規(guī)定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付的其他費(fèi)用，遇對(duì)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展有重大影響的，經(jīng)法定程序，臨時(shí)調(diào)整的，從其執(zhí)行。
五、附則
（一）繳費(fèi)基數(shù)、繳費(fèi)費(fèi)率、籌資標(biāo)準(zhǔn)、起付標(biāo)準(zhǔn)、最高支付限額等，按國(guó)家及省級(jí)醫(yī)療保障部門要求，由清遠(yuǎn)市醫(yī)療保障局結(jié)合醫(yī)保基金運(yùn)行情況、支付能力或根據(jù)統(tǒng)計(jì)部門提供的相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。實(shí)施過程中，國(guó)家和省有新規(guī)定的，從其執(zhí)行。
（二）本清單由清遠(yuǎn)市醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)解釋。
二、清遠(yuǎn)大病醫(yī)保報(bào)銷范圍比例
大病保險(xiǎn)的起付標(biāo)準(zhǔn)按不高于我市上上年度居民年人均可支配收入的50%確定，由清遠(yuǎn)市醫(yī)療保障局于每年1月進(jìn)行調(diào)整并公布。
