為進一步減輕我省困難群眾和大病患者醫療費用負擔，有效防范因病返貧致貧風險，切實筑牢民生保障底線，許多省份提出大病救助及醫保報銷相關的制度實施意見，下面小編整理了2023年肇慶大病救助政策規定及大病醫保報銷范圍比例，給大家作為參考。
一、肇慶大病救助政策規定
肇慶市城鄉居民和職工大病保險實施方案
為進一步完善我市城鄉居民和職工大病保險（以下簡稱大病保險）制度，提高醫療保障水平，根據《廣東省人民政府辦公廳關于進一步完善我省城鄉居民大病保險制度的通知》（粵府辦〔2016〕85號）等文件精神，結合我市實際，制定本實施方案。
一、基本原則
大病保險是基本醫療保障制度的拓展和延伸，是對大病患者發生的高額醫療費用給予進一步保障的一項制度。
（一）堅持以人為本、保障大病。建立完善大病保險制度，不斷提高大病保障水平和服務可及性，著力維護人民群眾健康權益，切實避免人民群眾因病致貧、因病返貧。
（二）堅持統籌協調、政策聯動。加強基本醫保、大病保險、醫療救助、疾病應急救助、商業健康保險和慈善救助等制度的銜接，發揮協同互補作用，輸出充沛的保障動能，形成保障合力。
（三）堅持政府主導、專業承辦。強化政府在制定政策、組織協調、監督管理等方面職責的同時，采取商業保險機構承辦大病保險的方式，發揮市場機制作用和商業保險機構專業優勢，提高大病保險運行效率、服務水平和質量。
（四）堅持保障適度、持續實施。大病保險保障水平要與經濟社會發展、醫療消費水平和社會負擔能力等相適應。強化社會互助共濟，形成政府、個人和保險機構共同分擔大病風險的機制。堅持保本微利、規范運作，實現大病保險穩健運行和可持續發展。
二、籌資機制
（一）市級統籌。大病保險覆蓋我市全體基本醫療保險參保人，實行市級統籌，全市統一籌資標準、待遇水平、承辦機構和資金管理。通過職工基本醫療保險（以下簡稱職工醫保）和城鄉居民基本醫療保險基金籌集的大病保險資金實行分開列賬、獨立管理。
（二）籌資水平。統籌考慮我市經濟社會發展水平、基本醫保籌資能力和支付水平、參保人患大病發生高額醫療費用情況、大病保險保障水平等因素，科學細致地做好資金測算，合理確定大病保險的籌資標準，籌集比例一般為當年基本醫保基金收入的5%左右，其中職工大病保險籌資包括職工醫保個人賬戶基金和統籌基金。
（三）拓寬資金來源。大病保險資金除從基本醫保基金中籌集外，積極探索政府補助、公益慈善等多渠道籌資機制。
三、待遇水平
（一）待遇支付范圍。參保人患大病發生的住院和特定病種門診高額醫療費用，由大病保險對經基本醫保按規定支付后個人負擔的合規醫療費用給予保障。合規醫療費用主要指參保人年度累計最高支付限額內，住院醫療費用的起付標準、個人自付費用，特定病種門診定額限額范圍內的個人自付費用；參保人超過年度累計最高支付限額后，再發生符合基本醫保政策范圍的住院、特定病種門診的醫療費用。
（二）待遇支付比例。大病保險起付標準原則上應與我市上年度城鄉居民人均可支配收入相當，并且不高于我市上年度城鎮居民人均可支配收入。根據我市大病保險資金籌集、醫療費用分布等因素，按醫療費用高低合理分段，科學設置大病保險支付比例，并按醫療費用越高，支付比例越高的原則，大病保險合規費用一般分三段支付：以城鄉居民人均可支配收入為基數，起付標準至3倍基數、3—6倍基數、6倍以上基數，市內就醫支付比例不低于55%，市外就醫在市內就醫支付比例基礎上下降一定幅度，具體幅度與基本醫保市外就醫保持一致。大病保險年度累計最高支付限額一般為城鄉居民可支配收入的10—15倍。
（三）適當向困難群體傾斜。特困供養人員（城市“三無”、農村五保、孤兒，下同）、建檔立卡的貧困人員、最低生活保障對象等困難群體下調大病保險起付標準、提高支付比例、不設年度最高支付限額、市內市外就醫支付比例相同等優惠措施。特困供養人員起付標準下調不低于80%，對超過起付標準以上部分的合規醫療費用支付比例統一不低于80%；建檔立卡的貧困人員、最低生活保障對象起付標準下調不低于70%；對超過起付標準以上部分的合規醫療費用支付比例統一不低于70%。特困供養人員、最低生活保障對象由各縣（市、區）民政部門負責統計，建檔立卡的貧困人員由各縣（市、區）扶貧部門負責統計，負責統計的部門每月15日前將上一個月人員信息報送給同級社會保險經辦機構。困難群體享受大病保險傾斜政策，自負責統計的部門將人員信息交社會保險經辦機構的次月1日起開始。
（四）待遇水平動態調整。按保本微利、收支平衡原則，市人力資源社會保障部門可根據上一年度收支情況，以及省有關規定，適時提出下一年度大病保險起付標準、支付比例、年度累計最高支付限額等待遇項目的調整方案，報請市人民政府審批后實施。
（五）待遇享受時限。參保人發生大病保險合規醫療費，應當自出院或門診治療結束之日起2年內向大病保險承辦機構或社會保險經辦機構申報待遇；超過2年的，大病保險資金不予支付，但因不可抗力、存在法律糾紛等特殊情況除外。
四、實施方式
原則上通過政府招標選定商業保險機構承辦大病保險業務，在正常招投標不能確定承辦機構的情況下,由市人民政府明確承辦機構的產生辦法。
（一）組織方式。市人力資源社會保障部門為招標人，市級社會保險經辦機構為投保人，通過公開招標方式確定的商業保險機構為保險人，參加我市基本醫保的參保人為被保險人。大病保險合同由投保人與保險人簽訂，合同期限原則上不低于3年，一般以自然年度計算。
（二）承辦機構條件。承辦機構一般應符合《中華人民共和國政府采購法》、《中華人民共和國招標投標法》有關規定，以及保險監管部門規定的條件，具備充足的償付能力，并能提供業務、財務、信息技術等支持，能夠實現大病保險業務專戶管理、單獨核算，具有良好的市場信譽。
五、招標投標與合同管理
（一）規范招標投標。堅持公開、公平、公正和誠實信用的原則，不斷完善商業保險機構承辦大病保險制度，健全承辦大病保險的招投標機制，嚴格按照招投標程序開展招標投標工作。
（二）成本盈利率及賠付率。大病保險合同遵循收支平衡、保本微利的原則。商業保險機構承辦大病保險運營成本及盈利通過設定成本盈利率確定，原則上不單獨核算成本。我市成本盈利率擬定5～8%，具體通過招投標確定。參與招投標的商業保險機構，應承諾組建包括配備一定數量的一線經辦人員、醫療專家、精算等人員的專業服務團隊，成本投入上不低于總保險費的3%，具體經辦人員和醫療專家數量、專業要求等通過招標確定。以合同形式約定100%減去成本盈利率的得數為合同約定賠付率。商業保險機構實際賠付醫療費用占總保險費的比例為實際醫療費賠付率。
（三）招標方案設計及實施。每個大病保險合同期結束前，市人力資源社會保障部門負責根據本方案制定具體招標方案，并商財政、民政、衛生、發展改革、扶貧等部門意見后，報市政府審批執行。招投標過程中，招標人可根據商業保險機構參加競標的情況，在確保基本醫保基金利益及參保人權益的前提下，適當調整招標方案。因特殊情況，大病保險合同期結束時仍未能完成下一期大病保險招投標的，期間參保人發生大病保險待遇給予追溯。
（四）嚴格履行合同。承辦大病保險的機構要規范資金管理，實行單獨核算，確保資金安全和償付能力，主動接受社會監督，及時向社會公開大病保險合同簽訂、籌資標準、待遇水平、支付流程和年度收支等情況。切實加強參保人個人信息安全保障，防止信息外泄和濫用。因違反合同約定，或發生其他嚴重損害參保人權益的情況，可按照約定提前終止或解除合同，并依法追究責任。
（五）保障醫保基金安全。大病保險合同第二個年度開始，投保人可對承辦商業保險機構當期收支情況進行評估，除醫療費用賠付及成本盈利外，如保險費結余累計達到3個月的，投保人可暫停保險費撥付。為保障大病保險項目結余過多返還醫保基金，投保人可根據收支情況決定是否暫停合同期最后1～3個月保險費撥付。投保人按規定暫停撥付保險費，保險人不得停止支付被保險人大病保險待遇。暫停撥付的保險費，待3年合同期結束時一并清算，但次年出現虧損的除外。
（六）合同變更或終止。按大病保險合同政府主導的基本原則，通過大病保險合同約定方式確定合同的變更或終止規則。大病保險合同執行過程中，遇到國家和省、市基本醫保或大病保險政策重大調整，合同可變更、延長、終止，報市政府審批決定后，按大病保險合同預先約定規則處理。
（七）收支結余和虧損分擔的調整機制。大病保險合同期結束1年內完成統一清算，出現結余或虧損時，按下列規則處理：
1．結余過多返還。按微利原則，商業保險機構因承辦大病保險出現超過合同約定的結余，即實際醫療費賠付率低于合同約定賠付率，低于合同約定賠付率以下部分需全額向基本醫保基金返還資金。
2．虧損分擔。實際醫療費賠付率超過合同約定賠付率以上部分為虧損金額。按保本及風險共擔原則，政策性虧損金額由基本醫保基金和商業保險機構按7:3比例分擔。
大病保險合同清算完成后，符合條件的參保人申請大病保險待遇，屬結余過多的，其大病保險待遇由統籌基金支付；屬政策性虧損分擔的，其大病保險待遇由基本醫保基金和商業保險機構按7:3比例分擔。因特殊情形超過2年的大病保險待遇，由各級社會保險經辦機構從基本醫保統籌基金中列支。
六、監督管理
（一）加強組織領導。市人力資源社會保障部門負責大病保險政策制定、組織實施等工作，縣（市、區）人力資源社會保障部門負責行政監督管理；民政、衛生、財政、發展改革、扶貧、保險監管等部門各司其職，共同做好大病保險管理工作；各級社會保險經辦機構負責大病保險合同具體執行、費用監管等方面工作。
（二）實現“一站式”結算。加強醫療救助與基本醫保、大病保險信息系統的對接，實現人員信息、就醫信息、醫療費用信息和基本醫保支付信息的共享，全面實現基本醫保、大病保險、醫療救助“一站式”直接結算，確保參保人方便、及時享受各項醫療保障待遇，切實減輕資金墊付壓力。
（三）強化監督管理。各有關部門要各負其責，協同推進醫保支付方式改革，規范醫療行為、控制醫療費用，建立以保障水平和參保人滿意度的考核評價指標體系，切實保障參保人權益。建立獎懲機制，支持嚴格履行合同、有效提高管理服務水平的商業保險機構優先承辦大病保險業務；對存在惡意競標、拒賠拖賠、騙取資金等嚴重違規行為的商業保險機構，3年內不得承辦我市大病保險業務。
（四）經辦服務管理。大病保險的一線經辦人員接受各級社會保險基金管理局管理，專業服務團隊協助各級社會保險基金管理局做好基本醫保及大病保險監督管理工作。商業保險機構按合同約定提供一定次數的醫療專家隊伍參與醫療檢查。大病保險待遇以各級社會保險基金管理局核定為準，商業保險機構負責支付，具體業務經辦流程由市級社會保險經辦機構負責制定。大病保險待遇享受時間、違規處理等方面參照基本醫保政策執行，大病保險醫療費用結算按規定納入醫保支付制度管理。
（五）第三方機構清算。大病保險合同原則上實行合同期結束合并清算。大病保險合同結束后，由雙方認可的第三方機構對大病保險合同進行清算，包括收支情況、政策性虧損分擔、結余返還、執行效果、民意調查等內容。在大病保險合同執行過程中，商業保險機構提出申請，經市人力資源社會保障部門及市財政局同意，可根據實際需要，組織第三方機構開展合同評估。第三方機構評估或清算所需費用由商業保險機構給予保障。
七、附則
本實施方案自2018年10月1日起實施，《肇慶市人民政府辦公室關于貫徹實施省政府辦公廳關于進一步完善我省城鄉居民大病保險制度有關事項的通知》（肇府辦函〔2017〕10號）在《肇慶市人民政府辦公室關于印發肇慶市2016～2018年度城鄉居民大病保險實施方案的通知》（肇府辦函〔2016〕52號）及《肇慶市人民政府辦公室關于印發肇慶市2016—2019年職工補充醫療保險（城鄉大病保險）實施方案的通知》（肇府辦函〔2016〕145號）有效期結束時一并廢止。本實施方案由市人力資源社會保障部門負責解釋。我市大病保險政策、招標文件和合同文本等相關材料，由市人力資源社會保障部門按規定報省人力資源社會保障部門備案。
二、肇慶大病醫保報銷范圍比例
為進一步滿足我市群眾基本醫療保障需求，提升大病保險待遇水平，根據《廣東省醫療保障局 廣東省財政廳關于建立廣東省醫療保障待遇清單制度的實施方案》（粵醫保規〔2022〕3號）、《肇慶市城鄉居民和職工大病保險實施方案》（肇府規〔2018〕23號）、《關于印發肇慶市2022-2024年大病保險招標方案的通知》（肇醫保發〔2022〕4號）等文件規定，以及大病保險合同約定，結合大病保險資金結余情況，經市人民政府批準，2023年1月1日起，我市城鄉居民大病保險起付標準由1.7萬元調整為1.5萬元（含居民醫保起付線），職工大病保險起付標準由1.2萬元調整為1.0萬元（含職工醫保起付線）。其他政策不變。
