為進(jìn)一步減輕我省困難群眾和大病患者醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，有效防范因病返貧致貧風(fēng)險(xiǎn)，切實(shí)筑牢民生保障底線，許多省份提出大病救助及醫(yī)保報(bào)銷相關(guān)的制度實(shí)施意見，下面小編整理了2023年濟(jì)寧大病救助政策規(guī)定及大病醫(yī)保報(bào)銷范圍比例，給大家作為參考。
一、濟(jì)寧大病救助政策規(guī)定
關(guān)于健全重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和救助制度的實(shí) 施 方 案
為貫徹落實(shí)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于健全重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和救助制度的意見》（國辦發(fā)〔2021〕42號）和《山東省人民政府辦公廳關(guān)于健全重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和救助制度的實(shí)施意見》（魯政辦發(fā)〔2022〕12號），進(jìn)一步減輕困難群眾和大病患者醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，防范因病致貧返貧風(fēng)險(xiǎn)，筑牢民生保障底線，鞏固拓展醫(yī)療保障脫貧攻堅(jiān)成果，經(jīng)市政府同意，提出如下實(shí)施方案。
一、總體要求
以思想為指導(dǎo)，深入貫徹黨的二十大精神，堅(jiān)持以人民為中心，堅(jiān)持共同富裕方向，發(fā)揮基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助（以下統(tǒng)稱三重制度）綜合保障作用，確保應(yīng)保盡保，應(yīng)助盡助。
堅(jiān)持盡力而為，量力而行，建立健全防范和化解因病致貧返貧長效機(jī)制，確保困難群眾基本醫(yī)療有保障，不因罹患重特大疾病影響基本生活、致貧返貧。
堅(jiān)持公平統(tǒng)一，規(guī)范高效，2023年在市域范圍內(nèi)實(shí)現(xiàn)救助范圍、救助標(biāo)準(zhǔn)、經(jīng)辦服務(wù)、信息系統(tǒng)“四統(tǒng)一”。
堅(jiān)持系統(tǒng)集成，協(xié)同發(fā)展，促進(jìn)三重制度綜合保障與慈善救助、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)等有效銜接，構(gòu)建政府主導(dǎo)、多方參與的多層次醫(yī)療保障體系。
二、明確醫(yī)療救助對象范圍
醫(yī)療救助公平覆蓋醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)較重的困難居民和職工，按照救助對象類別實(shí)施分類救助。醫(yī)療救助對象包括：特困人員、低保對象、返貧致貧人口、低保邊緣家庭成員、防止返貧監(jiān)測幫扶對象（脫貧不穩(wěn)定戶、邊緣易致貧戶、突發(fā)嚴(yán)重困難戶），以及未納入以上救助對象范圍、但因高額醫(yī)療費(fèi)用支出導(dǎo)致家庭基本生活出現(xiàn)嚴(yán)重困難的大病患者（以下簡稱因病致貧重病患者）。具有上述多重身份的救助對象，按照就高不重復(fù)原則實(shí)行救助。縣級以上政府規(guī)定的其他特殊困難人員，按上述救助對象類別給予相應(yīng)救助。（市醫(yī)保局牽頭，市民政局、市財(cái)政局、市鄉(xiāng)村振興局配合）
三、分類確定醫(yī)療救助對象參保資助范圍和標(biāo)準(zhǔn)
困難居民和職工依法參加基本醫(yī)保，按規(guī)定享有三重制度保障權(quán)益。醫(yī)療救助基金對特困人員、低保對象、返貧致貧人口、低保邊緣家庭成員及防止返貧監(jiān)測幫扶對象參加本市居民基本醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)部分實(shí)行分類資助。
（一）特困人員參加居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，個(gè)人繳費(fèi)部分由醫(yī)療救助基金給予全額資助。
（二）低保對象參加居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，個(gè)人繳費(fèi)部分由醫(yī)療救助基金給予定額補(bǔ)貼，資助標(biāo)準(zhǔn)為每人每年300元，其余部分按照規(guī)定由各縣（市、區(qū)）財(cái)政負(fù)擔(dān)。
（三）返貧致貧人口、低保邊緣家庭成員及防止返貧監(jiān)測幫扶對象參加居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，個(gè)人繳費(fèi)部分醫(yī)療救助基金給予定額資助，資助標(biāo)準(zhǔn)為每人每年280元。上述人員中，屬于政策規(guī)定免繳費(fèi)人群的，剩余的個(gè)人繳費(fèi)部分由各縣（市、區(qū)）財(cái)政負(fù)擔(dān)；不屬于政策規(guī)定免繳費(fèi)人群的，由參保人員先行足額繳納醫(yī)療救助基金補(bǔ)貼外的個(gè)人繳費(fèi)部分。
上述救助對象年度中參加我市居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，享受相應(yīng)的參保資助政策，不設(shè)置待遇等待期，即時(shí)享受居民基本醫(yī)保待遇。（市醫(yī)保局牽頭，市民政局、市財(cái)政局、市稅務(wù)局、市鄉(xiāng)村振興局配合）
四、醫(yī)療救助保障范圍和標(biāo)準(zhǔn)
按照“先保險(xiǎn)后救助”的原則，救助對象在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院費(fèi)用、門診慢特病費(fèi)用（包括參照住院和門診慢特病管理單獨(dú)支付的藥品費(fèi)用，下同），經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)（含職工大額醫(yī)療補(bǔ)助，下同）等報(bào)銷后政策范圍內(nèi)個(gè)人自付部分，以及基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)年度起付線以下和最高支付限額以上的費(fèi)用（以下統(tǒng)稱政策范圍內(nèi)個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用），按規(guī)定全部納入救助保障范圍，住院和門診慢特病費(fèi)用共用年度醫(yī)療救助和再救助限額，合力防范致貧返貧風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)療救助基金支付范圍應(yīng)符合國家和省有關(guān)基本醫(yī)保支付范圍的規(guī)定，各縣（市、區(qū)）不得擅自擴(kuò)大醫(yī)療救助費(fèi)用保障范圍。（市醫(yī)保局牽頭，市財(cái)政局配合）
（一）特困人員、低保對象及返貧致貧人口醫(yī)療救助不設(shè)年度起付線，經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)報(bào)銷后，政策范圍內(nèi)個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用按70%比例救助，年度救助限額6萬元。對三重制度保障后，政策范圍內(nèi)個(gè)人負(fù)擔(dān)超過5000元以上部分按70%比例給予再救助，年度再救助限額2萬元。（市醫(yī)保局牽頭，市財(cái)政局配合）
（二）對低保邊緣家庭成員及防止返貧監(jiān)測幫扶對象，經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)報(bào)銷后，政策范圍內(nèi)個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用超過3000元以上部分按60%比例給予救助，年度救助限額1萬元。對三重制度保障后，政策范圍內(nèi)個(gè)人負(fù)擔(dān)超過1萬元以上的部分按70%比例給予再救助，年度再救助限額2萬元。（市醫(yī)保局牽頭，市財(cái)政局配合）
（三）因病致貧重病患者通過申請方式實(shí)行醫(yī)療救助，執(zhí)行省民政廳會同省醫(yī)保局等相關(guān)部門確定的認(rèn)定辦法。對經(jīng)認(rèn)定符合因病致貧重病患者醫(yī)療救助待遇條件的，經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)報(bào)銷后，政策范圍內(nèi)個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用超過起付標(biāo)準(zhǔn)以上的部分，按60%比例給予救助，年度救助限額1萬元。起付標(biāo)準(zhǔn)由市醫(yī)保經(jīng)辦部門按照我市上年居民人均可支配收入的25%確定，在統(tǒng)計(jì)部門發(fā)布上年居民人均可支配收入當(dāng)月發(fā)布，次月起執(zhí)行。個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用可追溯至自申請之月前12個(gè)月（不含申請當(dāng)月），一次身份認(rèn)定享受一個(gè)醫(yī)療年度救助待遇和申請年度救助限額，一個(gè)自然年度內(nèi)不得重復(fù)申請，救助時(shí)間區(qū)間不重疊計(jì)算。（市民政局、市醫(yī)保局牽頭，市財(cái)政局、市鄉(xiāng)村振興局配合）
（四）醫(yī)療救助保障范圍不包含以下費(fèi)用：
1. 醫(yī)保目錄中的乙類藥品、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目（設(shè)施）、醫(yī)用耗材個(gè)人首先自付費(fèi)用；
2. 藥品、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目（設(shè)施）、醫(yī)用耗材超過醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)部分的費(fèi)用；
3. 醫(yī)療保險(xiǎn)目錄外由個(gè)人全額支付的藥品、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目（設(shè)施）、醫(yī)用耗材的費(fèi)用。
五、強(qiáng)化基本醫(yī)保和大病保險(xiǎn)保障功能
（一）發(fā)揮基本醫(yī)保主體保障功能。持續(xù)鞏固住院待遇保障水平。進(jìn)一步優(yōu)化居民和職工普通門診統(tǒng)籌制度，并根據(jù)醫(yī)保基金支撐能力，逐步提高年度醫(yī)保支付限額。嚴(yán)格落實(shí)全省統(tǒng)一門診慢特病基本病種和認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，加大保障力度，著力減輕救助對象門診慢特病醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。（市醫(yī)保局牽頭，市財(cái)政局配合）
（二）增強(qiáng)大病保險(xiǎn)減負(fù)作用。特困人員、低保對象、返貧致貧人口中的參保居民和職工大病保險(xiǎn)年度起付線分別比我市居民醫(yī)保和職工醫(yī)保降低 50%，分段報(bào)銷比例提高 5 個(gè)百分點(diǎn)，取消大病保險(xiǎn)年度最高支付限額；取消上述人員大病保險(xiǎn)特藥起付線。（市醫(yī)保局牽頭，市財(cái)政局配合）
六、建立健全防范和化解因病致貧返貧長效機(jī)制
強(qiáng)化高額醫(yī)療費(fèi)用支出預(yù)警監(jiān)測。實(shí)施醫(yī)療救助對象信息動態(tài)管理，分類健全因病返貧和因病致貧雙預(yù)警機(jī)制。重點(diǎn)監(jiān)測經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)報(bào)銷后個(gè)人累計(jì)負(fù)擔(dān)超過全省上年居民人均可支配收入 50%的低保邊緣家庭成員和防止返貧監(jiān)測幫扶對象，同步將個(gè)人累計(jì)負(fù)擔(dān)超過全省上年居民人均可支配收入150%的普通參保人員納入監(jiān)測機(jī)制。按照省醫(yī)保局每月通過山東省一體化大數(shù)據(jù)平臺下發(fā)的預(yù)警監(jiān)測人員信息，協(xié)同市民政局、市鄉(xiāng)村振興局做好風(fēng)險(xiǎn)研判和處置。將符合條件的困難居民和職工及時(shí)納入救助范圍，確保應(yīng)助盡助。（市民政局、市醫(yī)保局、市鄉(xiāng)村振興局分工負(fù)責(zé)）
七、規(guī)范經(jīng)辦管理服務(wù)
（一）加快推進(jìn)一體化經(jīng)辦。醫(yī)保經(jīng)辦部門要依托全國統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺，推動基本醫(yī)保和醫(yī)療救助服務(wù)融合。適應(yīng)人口流動和參保需求變化，采取靈活多樣的參保繳費(fèi)方式，確保救助人員應(yīng)保盡保，不發(fā)生漏保、脫保、斷保問題。做好異地安置和異地轉(zhuǎn)診救助對象登記備案、就醫(yī)結(jié)算，在實(shí)現(xiàn)救助對象市域內(nèi)三重制度綜合保障醫(yī)療費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的基礎(chǔ)上，積極推進(jìn)省內(nèi)和跨省醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算“一站式”服務(wù)和“一窗口”辦理，提高服務(wù)便利性。（市醫(yī)保局牽頭，市民政局、市稅務(wù)局、市鄉(xiāng)村振興局配合）
（二）優(yōu)化救助申請審核程序。醫(yī)保經(jīng)辦部門要加強(qiáng)部門協(xié)同，優(yōu)化待遇申請、審核、救助金給付服務(wù)流程。民政、鄉(xiāng)村振興部門做好與醫(yī)保部門的信息推送共享工作；醫(yī)保部門將相關(guān)部門推送的人員及時(shí)納入醫(yī)療救助范圍，精準(zhǔn)落實(shí)待遇，并做好信息反饋。動員基層干部，依托基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，發(fā)揮鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、村（社區(qū)）等基層組織作用，做好政策宣傳和救助申請委托代辦等。醫(yī)療救助經(jīng)辦實(shí)施細(xì)則由市醫(yī)保經(jīng)辦部門另行制定。（市民政局、市醫(yī)保局、市鄉(xiāng)村振興局分工負(fù)責(zé)）
（三）提高綜合服務(wù)管理水平。明確各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)功能定位，規(guī)范基層首診、雙向轉(zhuǎn)診，促進(jìn)救助對象合理有序就醫(yī)。經(jīng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)首診轉(zhuǎn)診的特困人員、低保對象、返貧致貧人口，在市域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院實(shí)行“先診療后付費(fèi)”，全面免除住院押金。強(qiáng)化定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用管控主體責(zé)任，對救助對象應(yīng)優(yōu)先選擇使用基本醫(yī)保目錄內(nèi)藥品、醫(yī)用耗材和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，確需使用超目錄范圍的，應(yīng)履行患者知情同意制度。可將救助對象醫(yī)保目錄范圍外費(fèi)用占比納入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議考核管理，減輕救助對象個(gè)人負(fù)擔(dān)。加強(qiáng)醫(yī)療費(fèi)用監(jiān)控和醫(yī)保基金使用的稽查審核，嚴(yán)肅查處違反診療規(guī)范過度檢查、過度用藥及未征求救助對象同意超醫(yī)保目錄范圍用藥等增加群眾負(fù)擔(dān)情形；嚴(yán)厲打擊欺詐騙保等行為，確保基金安全高效，維護(hù)群眾合法權(quán)益。（市衛(wèi)生健康委、市醫(yī)保局分工負(fù)責(zé)）
八、積極引導(dǎo)社會力量參與救助保障
（一）發(fā)展壯大慈善救助。動員社會力量，拓展籌資渠道，依托慈善和社會捐助等籌集資金，形成政府救助與慈善救助的有效銜接。支持醫(yī)療救助領(lǐng)域社會工作服務(wù)和志愿服務(wù)發(fā)展。探索建立罕見病用藥保障機(jī)制，統(tǒng)籌醫(yī)療保障、社會救助、慈善幫扶、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)等資源，實(shí)施綜合保障。（市民政局、市醫(yī)保局、市鄉(xiāng)村振興局、濟(jì)寧銀保監(jiān)分局分工負(fù)責(zé)）
（二）鼓勵(lì)發(fā)展醫(yī)療互助和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)。支持各級工會組織積極開展職工醫(yī)療互助，對困難職工罹患重大疾病給予幫扶，減輕職工個(gè)人負(fù)擔(dān)。支持發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，引導(dǎo)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)探索實(shí)施與基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)相銜接的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品創(chuàng)新，鼓勵(lì)將醫(yī)療新技術(shù)、創(chuàng)新藥及新型醫(yī)用耗材納入保障范圍。鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在產(chǎn)品定價(jià)、賠付條件、保障范圍、賠付政策等方面對困難群眾適當(dāng)傾斜。鼓勵(lì)多渠道籌集資金為困難居民和職工購買定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，構(gòu)建多層次醫(yī)療保障體系。（市總工會、市民政局、市醫(yī)保局、市鄉(xiāng)村振興局、濟(jì)寧銀保監(jiān)分局分工負(fù)責(zé)）
九、強(qiáng)化組織保障
（一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。建立健全黨委領(lǐng)導(dǎo)、政府主導(dǎo)、部門協(xié)同、社會參與的重特大疾病保障工作機(jī)制，將政策落實(shí)情況納入醫(yī)療救助工作績效評價(jià)。各縣（市、區(qū)）要落實(shí)主體責(zé)任，細(xì)化政策措施，規(guī)范保障范圍，強(qiáng)化監(jiān)督檢查，確保政策落地、待遇落實(shí)，托住保障底線。要加強(qiáng)政策宣傳解讀，及時(shí)回應(yīng)社會關(guān)切，營造良好輿論氛圍。
（二）加強(qiáng)部門協(xié)同。醫(yī)保部門要統(tǒng)籌推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療救助制度改革和管理工作，落實(shí)好三重制度綜合保障。民政部門要做好特困人員、低保對象、低保邊緣家庭成員認(rèn)定，會同醫(yī)保等有關(guān)部門做好因病致貧重病患者認(rèn)定，及時(shí)共享信息，支持慈善救助發(fā)展。財(cái)政部門要做好資金支持保障，及時(shí)將各級醫(yī)療救助資金撥付到醫(yī)療救助專戶（專賬）。衛(wèi)生健康部門要強(qiáng)化對醫(yī)療機(jī)構(gòu)行業(yè)管理，規(guī)范診療路徑和診療行為，促進(jìn)分級診療。稅務(wù)部門要提供靈活多樣的繳費(fèi)模式，做好基本醫(yī)保保費(fèi)征繳相關(guān)工作。銀保監(jiān)部門要加強(qiáng)對商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)行業(yè)監(jiān)管，規(guī)范商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展。鄉(xiāng)村振興部門要做好返貧致貧人口、防止返貧監(jiān)測幫扶對象的監(jiān)測和身份認(rèn)定，加強(qiáng)信息共享。工會組織要做好職工醫(yī)療互助和罹患大病困難職工幫扶。
（三）加強(qiáng)基金預(yù)算管理。統(tǒng)籌協(xié)調(diào)醫(yī)療救助基金預(yù)算和政策制定，強(qiáng)化市、縣兩級財(cái)政事權(quán)責(zé)任，足額預(yù)算安排本級醫(yī)療救助補(bǔ)助資金。拓寬籌資渠道，做大醫(yī)療救助基金池子。加強(qiáng)預(yù)算執(zhí)行監(jiān)督，全面實(shí)施預(yù)算績效管理。推動醫(yī)療救助統(tǒng)籌層次與基本醫(yī)保統(tǒng)籌層次相協(xié)調(diào)。嚴(yán)禁醫(yī)療救助基金與醫(yī)療保險(xiǎn)基金相互擠占挪用，保障醫(yī)療救助基金安全高效運(yùn)行。
（四）加強(qiáng)基層能力建設(shè)。統(tǒng)籌醫(yī)療保障公共服務(wù)需求和服務(wù)能力配置，加強(qiáng)基層醫(yī)療保障隊(duì)伍建設(shè)，加快構(gòu)建全市統(tǒng)一的醫(yī)保經(jīng)辦管理體系，建立健全市、縣、鄉(xiāng)、村醫(yī)保服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，提高醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)水平。積極引入社會力量參與經(jīng)辦服務(wù)，推動醫(yī)療救助經(jīng)辦服務(wù)下沉。大力推行醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)事項(xiàng)網(wǎng)辦、掌辦等便民服務(wù)措施，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保服務(wù)“小事不出村、大事不出鎮(zhèn)”，切實(shí)增強(qiáng)困難群眾的獲得感、幸福感、安全感。
本實(shí)施方案自2023年1月1日起執(zhí)行，有效期至2027年12月31日，原執(zhí)行規(guī)定與本實(shí)施方案不一致的，以本實(shí)施方案為準(zhǔn)。
二、濟(jì)寧大病醫(yī)保報(bào)銷范圍比例
（一）特困人員、低保對象及返貧致貧人口醫(yī)療救助不設(shè)年度起付線，經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)報(bào)銷后，政策范圍內(nèi)個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用按70%比例救助，年度救助限額6萬元。對三重制度保障后，政策范圍內(nèi)個(gè)人負(fù)擔(dān)超過5000元以上部分按70%比例給予再救助，年度再救助限額2萬元。（市醫(yī)保局牽頭，市財(cái)政局配合）
（二）對低保邊緣家庭成員及防止返貧監(jiān)測幫扶對象，經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)報(bào)銷后，政策范圍內(nèi)個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用超過3000元以上部分按60%比例給予救助，年度救助限額1萬元。對三重制度保障后，政策范圍內(nèi)個(gè)人負(fù)擔(dān)超過1萬元以上的部分按70%比例給予再救助，年度再救助限額2萬元。（市醫(yī)保局牽頭，市財(cái)政局配合）（三）因病致貧重病患者通過申請方式實(shí)行醫(yī)療救助，執(zhí)行省民政廳會同省醫(yī)保局等相關(guān)部門確定的認(rèn)定辦法。對經(jīng)認(rèn)定符合因病致貧重病患者醫(yī)療救助待遇條件的，經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)報(bào)銷后，政策范圍內(nèi)個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用超過起付標(biāo)準(zhǔn)以上的部分，按60%比例給予救助，年度救助限額1萬元。起付標(biāo)準(zhǔn)由市醫(yī)保經(jīng)辦部門按照我市上年居民人均可支配收入的25%確定，在統(tǒng)計(jì)部門發(fā)布上年居民人均可支配收入當(dāng)月發(fā)布，次月起執(zhí)行。個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用可追溯至自申請之月前12個(gè)月（不含申請當(dāng)月），一次身份認(rèn)定享受一個(gè)醫(yī)療年度救助待遇和申請年度救助限額，一個(gè)自然年度內(nèi)不得重復(fù)申請，救助時(shí)間區(qū)間不重疊計(jì)算。
