為進一步減輕我省困難群眾和大病患者醫療費用負擔，有效防范因病返貧致貧風險，切實筑牢民生保障底線，許多省份提出大病救助及醫保報銷相關的制度實施意見，下面小編整理了2023年九江大病救助政策規定及大病醫保報銷范圍比例，給大家作為參考。

一、九江大病救助政策規定

九江市健全重特大疾病醫療保險和救助制度實施方案

為健全我市重特大疾病醫療保險和救助制度，不斷提升醫療救助制度托底保障能力，根據《中共江西省委 江西省人民政府關于深化醫療保障制度改革的實施意見》（贛發〔2021〕2號）、《江西省人民政府辦公廳關于健全重特大疾病醫療保險和救助制度的實施意見》（贛府廳發〔2022〕31號）等文件精神，結合我市實際，制定本實施方案。

一、精準確定醫療救助對象

(一)醫療救助制度公平覆蓋醫療費用負擔較重的困難群眾（職工和城鄉居民），根據救助對象類別實施分類救助。醫療救助對象包括以下四個類別人員：

一類人員：特困人員，孤兒（參照特困人員享受救助待遇）。

二類人員：低保對象、返貧致貧人口。

三類人員：納入監測范圍的農村易返貧致貧人口（脫貧不穩定、邊緣易致貧和突發嚴重困難人口）、低保邊緣家庭人口。

四類人員：因病支出型困難家庭患者,以及縣級以上人民政府規定的其他特殊困難人員。

符合上述四個類別人員條件的“六類對象”（殘疾軍人、“三屬”人員、“兩紅”人員、在鄉老復員軍人、帶病回鄉退伍軍人、農村和城鎮無工作單位且生活困難的參戰參試退役人員）和“兩類人員”（尚未納入城鎮職工基本醫療保險的企業在崗和退休軍轉干部及1953年底前參軍后在企業退休的軍隊退役士兵）享受相應類別人員的醫療救助待遇。不符合條件的“六類對象”和“兩類人員”按照退役軍人事務部等4部門《關于印發<優撫對象醫療保障辦法>的通知》（退役軍人部發〔2022〕49號）等相關規定執行。

二、落實分類資助參保

全面落實城鄉居民基本醫保參保財政補助政策，對個人繳費確有困難的群眾給予分類資助，確保困難群眾及時參保、應保盡保。

(二)資助標準。

1、對特困人員、孤兒給予全額資助；對低保對象給予定額資助；對返貧致貧人口、脫貧不穩定人口、邊緣易致貧人口和縣級以上人民政府規定的其他特殊困難人員按規定給予定額資助。定額資助標準按省人民政府確定的標準執行。

2、對喪失勞動能力的重度殘疾成年人、重度殘疾學生和兒童按照有關規定資助參保；“六類對象”和“兩類人員”以及已失業又未納入城鎮職工基本醫療保險的14類退役士兵由退役軍人事務部門按規定資助參保。

(三)對于處于動態調整過程中的資助參保對象，在城鄉居民基本醫保集中征繳期內已被確定為資助參保對象的，按規定享受資助參保待遇，個人已繳費的按規定將應資助部分退回個人。在集中征繳期結束后被確定為資助參保對象的，如未參保的按規定享受資助參保待遇，確保其應保盡保；已參保且進入待遇享受期的按規定不再辦理退費手續。

(四)資助參保對象原則上應在其困難身份認定地（戶籍地或居住地）參加城鄉居民基本醫保，并由困難身份認定地按規定給予資助參保。

(五)醫療救助對象（四個類別人員）和其他資助參保對象在城鄉居民基本醫保集中征繳期結束后參保的不受基本醫保待遇等待期限制，從參保繳費次日起享受醫保待遇。

三、夯實醫療救助托底保障

發揮基本醫保主體保障功能,增強大病保險減負功能，夯實醫療救助托底保障功能，合力防范因病致貧返貧風險，實現與鄉村振興戰略有效銜接。

(六)發揮基本醫保主體保障功能,嚴格執行基本醫保支付范圍和標準，實施公平適度保障。

(七)增強城鄉居民大病保險減負功能，對特困人員、孤兒、低保對象和返貧致貧人口落實城鄉居民大病保險起付線減半（為九江市上一年度公布的城鄉居民年人均可支配收入的 25%），報銷比例提高5%（為 65%），并取消年度封頂線的傾斜支付政策，發揮補充保障作用。

(八)夯實醫療救助托底保障功能，按照“先保險后救助”原則，根據醫療救助對象類別進行分類救助。

1、救助保障范圍。

救助費用主要覆蓋救助對象在基本醫保定點醫藥機構發生的普通門診費用（包括門診統籌，下同）、住院費用、門診特殊慢性病費用及重特大疾病需長期門診治療費用中經基本醫保、大病保險等支付后的個人自付部分；醫療救助基金支付的藥品、醫用耗材、診療項目應符合國家、江西省有關基本醫保支付范圍的規定。除國家、江西省另有明確規定外，各地不得自行制定或用變通的方法擅自擴大醫療救助保障范圍。

2、分類救助標準。

(1)一類人員：特困人員、孤兒。

普通門診費用、門診特殊慢性病及重特大疾病門診治療費用、住院費用中經基本醫療保險、大病保險等支付后的個人自付部分，按100%予以救助，不設起付線和年度救助限額。

對醫療保障基金支付范圍外的藥品、醫用耗材和醫療服務項目所發生的不超過醫療總費用比例10%個人負擔費用，由當地統籌財政資金、慈善救助等予以解決。

(2)二類人員：低保對象、返貧致貧人口。

門診特殊慢性病及重特大疾病門診治療費用、住院費用中經基本醫療保險、大病保險等支付后的個人自付部分，按75%予以救助，不設起付線，年度救助最高限額5萬元。

(3)三類人員：脫貧不穩定人口、邊緣易致貧人口、突發嚴重困難人口和低保邊緣家庭人口。

門診特殊慢性病及重特大疾病門診治療費用、住院費用中經基本醫療保險、大病保險等支付后，對個人自付年度累計超過九江市上一年度公布的城鄉居民人均可支配收入10%以上的部分，按65%予以救助，年度救助限額3萬元。

(4)四類人員：因病支出型困難家庭患者、縣級以上人民政府規定的其他特殊困難人員。

門診特殊慢性病及重特大疾病門診治療費用、住院費用中經基本醫療保險、大病保險等支付后，對個人自付年度累計超過九江市上一年度公布的城鄉居民人均可支配收入25%以上的部分，按60%予以救助，年度救助最高限額2萬元。

（5）傾斜救助。

醫療救助對象經規范轉診且在省域內就醫的，門診特殊慢性病及重特大疾病門診治療費用、住院費用中經基本醫療保險、大病保險和醫療救助三重制度支付后政策范圍內個人自付費用仍然較重的，依申請對個人自付年度累計超過九江市上一年度公布的城鄉居民人均可支配收入50%以上的部分，按50%予以傾斜救助，年度救助限額1萬元。當年內動態新增加的醫療救助對象，計入傾斜救助范圍醫療費用的時間可追溯到身份認定前3個月內。

市醫療保障局、市財政局等部門根據上級政策及今后醫療救助基金運行情況，對傾斜救助待遇標準適時調整。

3、享受醫療救助待遇的有關要求。

(1)未遵循“縣級首診、逐級轉診”原則，未按規定轉診至九江市外定點醫療機構就醫的醫療救助對象，所發生的醫療費用不納入醫療救助范圍。

(2)在省外定點醫療機構就醫的醫療救助對象，不享受傾斜救助待遇。

(3)同一醫療救助對象具有多重身份的，待遇不疊加享受，按身份中的最高待遇執行。

(4)醫療救助對象自身份認定或人員類別變更后（包括當天）發生的且尚未醫保結算的普通門診費用、門診特殊慢性病及重特大疾病門診治療費用、住院費用（以出院時間為準），按規定享受相應救助待遇。

(5)一個自然年度內，醫療救助對象的人員類別發生變更的，按變更后人員類別的救助標準享受醫療救助待遇，變更前已享受的醫療救助金額累加計入變更后人員類別的年度救助限額。

四、規范經辦管理服務

(九)推進一體化經辦服務。建立醫療救助服務事項清單，完善經辦管理服務規程，推動基本醫保、大病保險和醫療救助三重保障經辦服務融合, 依托全國統一的醫療保障信息平臺，依法依規加強數據歸口管理，做好醫療救助對象信息管理、資助參保、待遇給付等經辦管理服務。

1、加強人員信息動態共享。鄉村振興、民政、退役軍人事務等部門要及時將醫療救助對象的認定和變更信息推送給醫保部門和稅務部門，醫保部門和稅務部門要做好醫療保障信息平臺中醫療救助對象的動態維護更新，確保醫療救助對象及時享受資助參保和救助待遇。

2、實行“一站式”直接結算。簡化分類救助的申請、審核和報銷給付流程，全面推行“一站式”直接結算。

醫療救助對象憑本人醫保電子憑證（或社會保障卡）在九江市域內定點醫療機構就醫的，或按規定辦理轉診轉院（或異地安置）備案后在開通省內、跨省異地就醫聯網結算的九江市域外定點醫療機構就醫的，與定點醫療機構“一站式”直接結算醫療費用，本人只需支付個人負擔部分，應由基本醫療保險、大病保險和醫療救助基金支付的部分由醫保經辦機構按照有關規定與定點醫療機構結算。

由于客觀原因未能實現在定點醫療機構直接結算的，由個人先行全額支付醫療費用后, 攜帶社會保障卡、診斷證明、出院小結、醫療費用發票、醫療費用明細清單等材料到基本醫保參保地的醫保經辦機構按規定申請報銷，醫保經辦機構應按規定及時報銷給付。

3、建立依申請傾斜救助機制。對經基本醫保、大病保險和醫療救助三重制度支付后政策范圍內個人自付費用仍然較重的且符合傾斜救助條件的醫療救助對象，由本人向基本醫保參保地的醫保經辦機構提出傾斜救助申請，提供身份證明、首診醫療機構轉診轉院證明、診斷證明、出院小結、醫療費用發票、醫療費用明細清單等材料。醫保經辦機構應按規定及時報銷給付。

(十)提高綜合服務管理水平。衛生健康部門要嚴格落實分級診療制度，遵循縣域內首診、逐級轉診的原則，引導救助對象在九江市域內定點醫療機構就診，就診率不低于90%；按照安全有效、經濟適宜、救助基本的原則，引導醫療救助對象和定點醫療機構優先選擇納入基本醫保支付范圍的藥品、醫用耗材和診療項目，在定點醫療機構，救助對象目錄外醫療費用占醫療總費用比例不超過10％，并納入對醫療機構的管理考核指標體系。按規定經基層首診轉診的特困人員、孤兒、低保對象、返貧致貧人口和易返貧致貧人口在九江市域內定點醫療機構住院，實行“先診療后付費”,全面免除其住院押金。

醫保部門要結合實際進一步完善相應管理制度,做好異地安置和異地轉診救助對象登記備案、就醫結算，按規定轉診的救助對象執行九江市的救助政策。未按規定轉診的救助對象，所發生的醫療費用不納入醫療救助范圍。將救助對象政策范圍外醫療費用占比納入醫保定點協議管理，強化定點醫療機構費用管控主體責任。

(十一)加強基金監管。做好費用監控、稽查審核，保持打擊欺詐騙保高壓態勢，對開展醫療救助服務的定點醫療機構實行重點監控，確保基金安全高效、合理使用。定點醫藥機構應當確保醫療保障基金支付的費用符合規定的支付范圍。除急診、搶救等特殊情形外，提供醫療保障基金支付范圍以外的醫藥服務的，應當經參保人員或者其近親屬、監護人同意。參保人要嚴格遵守《醫療保障基金使用監督管理條例》。對騙取醫療保障基金行為，依法追究責任。

五、建立健全防范和化解因病致貧返貧長效機制

(十二)強化高額醫療費用支出預警監測。實施醫療救助對象信息動態管理。分類健全因病致貧和因病返貧雙預警機制，結合實際和上級有關部門規定合理確定監測標準。重點監測經基本醫保、大病保險、醫療救助等支付后個人年度醫療費用負擔仍然較重的低保邊緣家庭成員和農村易返貧致貧人口，做到及時預警。各地鄉村振興、民政、醫保、稅務等有關部門要加強信息共享和核查比對，協同做好風險研判和處置。加強對監測人群的動態管理，符合條件的及時納入救助范圍。

（十三）依申請落實綜合保障政策。已認定為一類人員、二類人員的直接獲得醫療救助。已認定為三類人員、四類人員的，加大政策范圍內個人自付醫療費用監測，達到相應救助起付標準后進行醫療救助。對符合傾斜救助條件的救助對象，建立依申請救助機制，暢通依申請救助渠道，增強救助時效性。根據家庭經濟狀況、個人實際費用負擔情況，強化醫療救助、臨時救助、慈善救助等綜合性保障措施，精準實施分層分類幫扶。

六、積極引導慈善等社會力量參與救助保障

（十四）發展壯大慈善救助。鼓勵慈善組織和其他社會組織設立大病救助項目，發揮補充救助作用。促進互聯網公開募捐信息平臺發展和平臺間慈善資源共享，規范互聯網個人大病求助平臺信息發布，推行陽光救助。支持醫療救助領域社會工作服務和志愿服務發展，豐富救助服務內容。落實國家罕見病用藥保障機制，整合醫療保障、社會救助、慈善幫扶等資源，實施綜合保障。建立慈善參與激勵機制，落實相應稅收優惠、費用減免等政策。

（十五）鼓勵醫療互助和商業健康保險發展。支持工會組織積極開展職工醫療互助，規范互聯網平臺互助，加強風險管控，引導職工醫療互助保障事業健康發展。支持商業健康補充保險發展，滿足基本醫療保障以外的保障需求。鼓勵商業保險機構加強產品創新，在產品定價、賠付條件、保障范圍等方面對困難群眾適當傾斜。

七、強化組織保障

（十六）加強組織領導。強化黨委領導、政府主導、部門協同、社會參與的重特大疾病保障工作機制。將困難群眾重特大疾病醫療救助托底保障政策落實情況作為加強和改善民生的重要指標，納入醫療救助工作績效評價。各縣（市、區）人民政府要落實主體責任，細化落實措施，強化監督檢查，確保政策落地、待遇落實、群眾得實惠。要結合落實醫療保障待遇清單制度，切實規范醫療救助保障范圍，堅持基本保障標準，確保制度可持續發展。加強政策宣傳解讀，及時回應社會關切，營造良好輿論氛圍。

（十七）加強部門協同。建立健全部門協同機制，加強救助對象數據動態共享，各相關部門要將符合條件的救助對象信息及時推送給醫保部門和稅務部門，做好身份信息共享工作。加強醫療保障、社會救助、醫療衛生制度政策及經辦服務統籌協調，形成工作合力，協同做好困難群眾重特大疾病醫療保險和救助工作。

醫療保障部門負責統籌推進醫療保險、醫療救助制度改革和管理工作,落實好醫療保障政策。

民政部門負責做好特困人員、孤兒、低保對象、低保邊緣家庭人口、因病支出型困難家庭患者等救助對象認定和相關信息共享工作，鼓勵和引導社會慈善力量對醫療費用負擔過大的救助對象進行幫扶。

財政部門負責按規定做好資金支持。

衛生健康部門負責強化對醫療機構的行業管理，規范診療行為，促進分級診療。

退役軍人事務部門負責做好“六類對象”“兩類人員”以及已失業又未納入城鎮職工基本醫療保險的14類退役士兵的人員信息共享和資助參加城鄉居民基本醫保工作。

稅務部門負責做好基本醫保保費征繳相關工作。

銀保監部門負責加強對商業保險機構承辦大病保險的行業監管，規范商業健康保險發展。

鄉村振興部門負責做好農村返貧致貧人口和易返貧致貧人口監測、認定和信息共享。

工會負責做好職工醫療互助和因病致困建檔困難職工幫扶。

（十八）加強基金預算管理。在確保醫療救助基金安全運行基礎上，統籌協調基金預算和政策制定，落實醫療救助投入保障責任，強化市、縣兩級財政事權責任。拓寬籌資渠道，動員社會力量，通過慈善和社會捐助等多渠道籌集資金，統籌醫療救助資金使用。醫療救助基金設立財政專戶進行管理，獨立核算。加強預算執行監督，全面實施預算績效管理。促進醫療救助統籌層次與基本醫保統籌層次相協調，提高救助資金使用效率。

（十九）加強基層能力建設。加強基層醫療保障經辦隊伍建設，統籌醫療保障公共服務需求和服務能力配置，加快推進市縣鄉村四級醫保經辦服務一體化建設，做好相應保障。積極引入社會力量參與經辦服務，大力推動醫療救助經辦服務下沉，重點提升信息化和經辦服務水平。加強醫療救助政策和業務能力培訓，努力打造綜合素質高、工作作風好、業務能力強的基層經辦隊伍。

本實施方案自2022年10月1日起實施，此前有關醫療救助規定與本實施方案規定不一致的，以本實施方案為準。

二、九江大病醫保報銷范圍比例

(1)一類人員：特困人員、孤兒。

普通門診費用、門診特殊慢性病及重特大疾病門診治療費用、住院費用中經基本醫療保險、大病保險等支付后的個人自付部分，按100%予以救助，不設起付線和年度救助限額。

對醫療保障基金支付范圍外的藥品、醫用耗材和醫療服務項目所發生的不超過醫療總費用比例10%個人負擔費用，由當地統籌財政資金、慈善救助等予以解決。

(2)二類人員：低保對象、返貧致貧人口。

門診特殊慢性病及重特大疾病門診治療費用、住院費用中經基本醫療保險、大病保險等支付后的個人自付部分，按75%予以救助，不設起付線，年度救助最高限額5萬元。

(3)三類人員：脫貧不穩定人口、邊緣易致貧人口、突發嚴重困難人口和低保邊緣家庭人口。

門診特殊慢性病及重特大疾病門診治療費用、住院費用中經基本醫療保險、大病保險等支付后，對個人自付年度累計超過九江市上一年度公布的城鄉居民人均可支配收入10%以上的部分，按65%予以救助，年度救助限額3萬元。

(4)四類人員：因病支出型困難家庭患者、縣級以上人民政府規定的其他特殊困難人員。

門診特殊慢性病及重特大疾病門診治療費用、住院費用中經基本醫療保險、大病保險等支付后，對個人自付年度累計超過九江市上一年度公布的城鄉居民人均可支配收入25%以上的部分，按60%予以救助，年度救助最高限額2萬元。

（5）傾斜救助。

醫療救助對象經規范轉診且在省域內就醫的，門診特殊慢性病及重特大疾病門診治療費用、住院費用中經基本醫療保險、大病保險和醫療救助三重制度支付后政策范圍內個人自付費用仍然較重的，依申請對個人自付年度累計超過九江市上一年度公布的城鄉居民人均可支配收入50%以上的部分，按50%予以傾斜救助，年度救助限額1萬元。當年內動態新增加的醫療救助對象，計入傾斜救助范圍醫療費用的時間可追溯到身份認定前3個月內。

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