據(jù)《安徽省統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險和大病保險保障待遇實施方案（試行）》（皖政辦〔2019〕14號）及其《實施細(xì)則》（皖醫(yī)保發(fā)〔2019〕11號）精神，我市出臺了《蕪湖市統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險和大病保險保障待遇實施方案（試行）》和相關(guān)補充規(guī)定，自2019年7月1日起，蕪湖市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保報銷政策全市統(tǒng)一，各縣嚴(yán)禁另行印發(fā)相關(guān)細(xì)則和規(guī)定。這標(biāo)志著老百姓不再因身份不同而待遇不同，實現(xiàn)了同市同待遇。統(tǒng)一后的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障水平總體上得到優(yōu)化提高，現(xiàn)對有關(guān)內(nèi)容解讀如下：

一、統(tǒng)一政策后，基本醫(yī)療保險報銷封頂線是否有調(diào)整？

為進(jìn)一步增強參保群眾的獲得感、幸福感、安全感，根據(jù)統(tǒng)一實施方案規(guī)定，一個參保年度內(nèi)居民醫(yī)保基金累計最高報銷限額從2018年的25萬元提高到30萬元（不含大病保險報銷）。

二、普通門診報銷政策有哪些變化？

統(tǒng)一方案后，一是就診機構(gòu)調(diào)整為縣內(nèi)一級民營醫(yī)院、縣婦幼保健計劃生育服務(wù)中心、鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和村衛(wèi)生室、社區(qū)服務(wù)站。縣醫(yī)院、縣中醫(yī)院不再開展普通門診報銷。二是增設(shè)50元年度起付線。三是可報銷費用報銷比例調(diào)整為50%，年度報銷限額提高到75元。特困供養(yǎng)人員、低保戶、重點優(yōu)撫對象、孤兒、二級以上（含二級）精神殘疾人員等特殊困難人群年度報銷限額仍為150元。

三、常見慢性病門診報銷政策有哪些調(diào)整？

一是調(diào)整常見慢性病病種范圍，新增原發(fā)性干燥綜合癥、多發(fā)性肌炎/皮肌炎、慢性盆腔炎及附件炎3個病種。原精神障礙（非重性）、腎功能衰竭非透析治療和惡性腫瘤非放化療3個病種納入特殊慢性病病種范圍。

二是調(diào)整報銷待遇。從原有的非即時結(jié)報慢性病報銷設(shè)400元起付線政策調(diào)整為統(tǒng)一不設(shè)起付線。取消原有按醫(yī)療機構(gòu)和區(qū)域分級封頂政策，年度累計報銷限額3000元。患多種慢性病的，每增加1個病種，報銷限額增加300元，年度最高限額4500元。

四、特殊慢性病門診報銷政策有哪些調(diào)整？

一是擴大病種范圍：新增心臟冠脈搭橋術(shù)后、心臟起搏器置入術(shù)后2個病種。原精神障礙（重性）、惡性腫瘤放化療2個病種調(diào)整到特慢病精神障礙、惡性腫瘤。二是調(diào)整報銷政策。參保居民在省內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的特殊慢性病門診醫(yī)藥費用，按當(dāng)次就診醫(yī)療機構(gòu)普通住院政策報銷；省外醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的特殊慢性病門診醫(yī)藥費用，比照省外醫(yī)院住院報銷規(guī)定執(zhí)行。一個參保年度內(nèi)按就診最高類別醫(yī)療機構(gòu)計算一次起付線。特困供養(yǎng)人員、低保、重點優(yōu)撫對象、孤兒、二級以上（含二級）精神殘疾人員等特殊人群的特慢病門診報銷不設(shè)起付線。

五、統(tǒng)一實施方案后，門診報銷有沒有新增惠民政策？

增加了意外傷害門診報銷。全日制在校學(xué)生（不含大學(xué)生）、18歲以下未參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的非在校居民，發(fā)生無他方責(zé)任人意外傷害的門診醫(yī)藥費用，不設(shè)起付線，按60%比例報銷，年度報銷最高限額1000元。

六、普通住院政策有哪些變化？

1.起付線標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)級別統(tǒng)一制定。市內(nèi)一級及以下醫(yī)療機構(gòu)、二級和縣級醫(yī)療機構(gòu)、三級（市屬）醫(yī)療機構(gòu)和三級（省屬）醫(yī)療機構(gòu)起付線分別為200元、500元、700元和1000元。市外省內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)起付線按上述類別增加1倍計算。

省外醫(yī)療機構(gòu)起付線從原來的按照當(dāng)次住院總費用的25%比例下調(diào)到20%計算。最低起付線從1000元調(diào)整為2000元，最高起付線從2萬元下降為1萬元。

多次住院按次扣減起付線，確需分療程間斷多次住院的特殊慢性病患者、白血病患者、腦癱康復(fù)治療患者在同一醫(yī)院多次住院治療的，只計一次起付線。

特困供養(yǎng)人員、孤兒住院不設(shè)起付線，重點優(yōu)撫對象及低保、二級以上（含二級）精神殘疾人員免除參保年度內(nèi)首次住院起付線。

2.報銷比例。市內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)按級別設(shè)定報銷比例，一級及以下醫(yī)療機構(gòu)調(diào)整為85%，二級和縣級醫(yī)療機構(gòu)調(diào)整為80%，市屬三級醫(yī)療機構(gòu)調(diào)整為75%，省屬三級醫(yī)療機構(gòu)調(diào)整為70%。省外醫(yī)療機構(gòu)住院報銷比例調(diào)整為60%。

3.保底報銷。取消原有的按照醫(yī)療機構(gòu)級別和醫(yī)療費用分段保底政策，保底報銷比例統(tǒng)一調(diào)整為省內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)45%、省外醫(yī)療機構(gòu)40%。計算公式為：普通住院保底報銷金額=（當(dāng)次住院總費用-負(fù)面清單費用-起付線）×保底報銷比例。

4.轉(zhuǎn)診報銷。市域內(nèi)住院治療無需辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)。到市外醫(yī)療機構(gòu)住院應(yīng)辦理轉(zhuǎn)診，轉(zhuǎn)診醫(yī)院為縣醫(yī)院、縣中醫(yī)院和市區(qū)三級醫(yī)院。

參保患者到市外省內(nèi)醫(yī)院住院治療，辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)的，按住院醫(yī)院級別對照市內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)住院報銷比下調(diào)5個百分點報銷（享受保底待遇）；未辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)的，報銷比例（含保底比例）下調(diào)15個百分點報銷。到省外住院治療，辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)的，按60%比例核報（享受保底待遇）；未辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)的，按50%比例核報（保底比例下降15個百分點）。

參保人員在外地務(wù)工（經(jīng)商）或長期居住，其所發(fā)生的居住地住院醫(yī)療費用，按照辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)的轉(zhuǎn)外住院政策核報；但需提供下列證明材料之一：務(wù)工證明、勞動合同、營業(yè)執(zhí)照、居住證、房產(chǎn)證、長期住房合同或其他工作生活可信材料。

參保人員在外地急診急救住院（當(dāng)?shù)蒯t(yī)保定點醫(yī)院）治療的，按照辦理了轉(zhuǎn)診手續(xù)的轉(zhuǎn)外住院政策核報。

七、意外傷害住院政策是否有調(diào)整？

明確無他方責(zé)任的意外傷害住院費用，按普通住院政策報銷。對于明確無他方責(zé)任意外傷害住院，由收治醫(yī)院主治醫(yī)師如實記載病史，并持卡即時結(jié)算。收治醫(yī)院在參保人住院后及時將住院信息上報給醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)備案，以備醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)或委托第三方保險公司現(xiàn)場核查。

八、住院分娩報銷待遇有提高么？

統(tǒng)一方案后，對參保育齡婦女生育費用，順產(chǎn)或剖宮產(chǎn)的報銷標(biāo)準(zhǔn)從800元提高到1000元。產(chǎn)后并發(fā)癥、合并癥住院治療的，取消分段報銷政策，按普通住院政策執(zhí)行，但不再享受定額報銷。

九、跨省就醫(yī)即時結(jié)報應(yīng)該如何報銷？

參保患者經(jīng)辦理跨省就醫(yī)轉(zhuǎn)診手續(xù)后，到省外聯(lián)網(wǎng)的即時結(jié)報定點醫(yī)療機構(gòu)住院，出院時可在醫(yī)院結(jié)算窗口直接結(jié)算報銷。跨省就醫(yī)轉(zhuǎn)診手續(xù)可到縣醫(yī)院或縣中醫(yī)院辦理，也可到縣醫(yī)療保障中心或撥打中心電話（0553-8825967）辦理。

目前我縣居民醫(yī)保已開通跨省就醫(yī)即時結(jié)報醫(yī)療機構(gòu)兩千多家，詳細(xì)名單可掃描頁尾二維碼關(guān)注縣醫(yī)療保障中心微信公眾號實時查詢。

跨省就醫(yī)即時結(jié)報住院起付線從原來按當(dāng)次住院總費用的25%下調(diào)到20%。執(zhí)行就醫(yī)地醫(yī)保目錄，報銷比例為60%。

十、大病保險待遇是否也統(tǒng)一執(zhí)行？

大病保險待遇也實行全市統(tǒng)一政策。參保人員年度內(nèi)負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)藥費用累計超過大病保險起付線的部分，大病保險基金分費用段按比例報銷。大病保險起付線以上5萬元以內(nèi)段，報銷比例從55%上調(diào)到60%。省內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)報銷封頂線設(shè)定為30萬元。

溫馨提示

1.參保居民到市外就醫(yī)需辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)，未辦理轉(zhuǎn)診報銷比例將降低十五個百分點。

2.參保患者要理性選擇醫(yī)療機構(gòu)住院，不要盲目到大醫(yī)院住院；不要輕信某些醫(yī)院的醫(yī)療廣告；縣內(nèi)住院報銷比例高，起付線低，省外住院報銷比例低，起付線最高可達(dá)1萬元。

3.在能即時結(jié)報的醫(yī)院出院時要直接在醫(yī)院辦理報銷，否則報銷比例要下降5個百分點。

4.參保患者醫(yī)藥費用發(fā)生后一年內(nèi)應(yīng)辦理報銷，過期視同自動放棄報銷待遇。

宣傳單位：蕪湖縣醫(yī)療保障局 蕪湖縣醫(yī)療保障中心

咨詢電話：8819252 8825967

監(jiān)督電話：8825011 8825017