茂名市城鄉居民大病保險實施辦法

第一章 總 則

第一條 為減輕城鄉居民醫療費用負擔，健全多層次醫療保障體系，有效提高醫療保障水平，根據《國務院關于印發“十二五”期間深化醫藥衛生體制改革規劃暨實施方案的通知》（國發〔2012〕11號）、《關于開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》（發改社會〔2012〕2605號）、《財政部 人力資源社會保障部 衛生計生委 保監會關于利用基本醫療保險基金向商業機構購買城鄉居民大病保險財務列支辦法的通知》（財社〔2013〕36號）、《關于印發開展城鄉居民大病保險工作實施方案（試行）的通知》（粵辦函〔2013〕134號）、《廣東省人民政府辦公廳關于進一步完善我省城鄉居民大病保險制度的通知》（粵府辦〔2016〕85號）和《茂名市人民政府關于印發“十二五”期間深化醫藥衛生體制改革實施方案的通知》（茂府〔2013〕43號）等文件要求，結合本市實際，制定本辦法。

第二條 本辦法適用于已參加本市城鄉居民基本醫療保險的參保人員（含隨父母享受城鄉居民基本醫療保險待遇的新生兒）。

第三條 大病保險資金用于支付參保人患大病并且發生高額住院醫療費用的情況下，需個人負擔的符合基本醫療保險藥品目錄、診療項目、醫療服務設施范圍內的住院醫療費用。參保人年度個人負擔的，且符合本實施辦法規定支付范圍的住院醫療費用達到起付標準后，納入大病保險保障范圍。

第四條 大病保險制度作為基本醫療保障制度的拓展和延伸，應堅持“以人為本、統籌安排，政府主導、專業運作，責任共擔、持續發展，因地制宜、機制創新”的基本實施原則。

第五條 大病保險實行市級統籌，統一投保，統一待遇，統一管理，統一核算。按照《中華人民共和國政府采購法》等法律法規以及本辦法規定，選擇符合條件的商業保險機構按照非營利性的方式承辦大病保險。市醫療保障部門為招標人，市級醫保經辦機構為投保人，通過公開招標方式確定的商業保險機構為保險人，參加我市城鄉居民基本醫療保險的參保人為被保險人。

第六條 市醫療保障部門負責大病保險的政策制定、組織協調、指導監督等工作。

市級醫保經辦機構負責向大病保險承辦機構劃撥大病保險資金及相關財務核算、業務銜接等工作，并對大病保險承辦機構的經辦業務給予指導，按照本實施辦法和承辦大病保險合同進行管理。

市財政部門負責設立財政專戶，從當年城鄉居民醫療保險中央、省、市補助資金中按籌資標準計提大病保險資金并劃入財政專戶，并做好大病保險資金監管、撥付工作。

市衛生健康部門要加強對醫療機構、醫療服務行為和質量的監管。

市審計部門要嚴格按規定進行審計，確保資金規范、合理使用。

保險業監管部門要做好從業資格審查、服務質量與日常業務監管，加強償付能力和市場行為監管，對大病保險承辦機構的違規行為和不正當競爭行為加大查處力度。

第二章 資金籌集和管理

第七條 大病保險資金從城鄉居民基本醫療保險基金歷年結余中籌集，采取按季度劃撥、年度結算的方式。市財政部門在每季度首月5日前將當季度大病保險資金撥付到市級醫保經辦機構，市級醫保經辦機構在收到撥付資金后10個工作日內將當季度保費劃到承保機構。

第八條 大病保險籌資標準原則上控制在城鄉居民醫保當年基金收入的5%左右，每年大病保險籌資標準按照上年度籌資標準為基數測算確定，并根據國家和省規定的醫保待遇標準調整保費水平。

第九條 根據大病保險運行情況，對大病保險籌資方式和標準、支付比例、支付限額、支付范圍等的調整，由市醫療保障部門提出具體意見，報市人民政府批準后實施。

第三章 保險范圍和待遇

第十條 城鄉居民基本醫療保險參保人在年度內符合基本醫療保險政策范圍內的自付費用（不含基本醫療保險起付標準和自費費用）年度累計超過9500元部分和城鄉居民基本醫療保險最高支付限額以上部分，納入大病保險保障范圍，支付比例統一為80%。城鄉居民大病保險年度統籌基金最高支付限額30萬元。

第十一條 困難人群大病保險支付比例

（一）參加城鄉居民基本醫療保險的特困供養人員，大病保險起付標準為1900元，大病保險支付比例為90%，不設大病保險年度最高支付限額。

（二）參加城鄉居民基本醫療保險的建檔立卡的貧困人員、最低生活保障對象，大病保險起付標準為2850元，大病保險支付比例為85%，不設大病保險年度最高支付限額。

第十二條 大病保險執行的藥品目錄、診療項目和醫療服務設施與城鄉居民基本醫療保險一致，超出城鄉居民基本醫療保險基金支付范圍的，大病保險不予支付。

第十三條 大病保險就醫管理及費用結算按本市城鄉居民基本醫療保險相關規定執行。在實現聯網結算基礎上，依托基本醫療保險信息系統，為參保人提供“一站式”即時結算服務。

第四章 保險承辦和管理

第十四條 承辦大病保險的商業保險機構（以下簡稱承保機構）須同時符合以下條件：

（一）國內具有獨立法人資格或獨立承擔民事責任和服務能力并經中國保監會批準設立，取得《經營保險業務許可證》。

（二）在中國境內經營健康保險專項業務5年以上，具備充足的償付能力；具有在本省開展健康保險經驗，在本市設有中心支公司以上分支機構，具備完善的服務網絡和較強的醫療保險專業能力。

（三）商業保險機構總部同意分支機構參與當地大病保險業務，并提供業務、財務、信息技術等支持，能夠實現大病保險業務專戶管理、單獨核算。

（四）擬承辦大病保險的商業保險分支機構參與招標前連續3年未受到過保險監管部門或其他行政部門的重大處罰，具有良好的市場信譽。

（五）具有建設與社會保險信息系統對接的大病保險信息系統的能力，具有醫學等專業背景的專職工作人員，具有較強的醫療保險專業服務能力。

第十五條 市醫療保障部門遵循《中華人民共和國政府采購法》的招標方式和程序，通過政府招標平臺，依法確定大病保險的承辦機構，每一承辦期為5年。合同期滿之前3個月內，完成下一期合同的招標和簽訂合同工作。

因特殊情況，大病保險合同期結束時仍未能完成下一期大病保險招投標的，期間參保人發生大病保險待遇給予追溯。

第十六條 合同變更或終止按大病保險合同政府主導的基本原則，通過大病保險合同約定方式確定合同的變更或終止規則。大病保險合同執行過程中，遇到國家和省、市基本醫療保險或大病保險政策重大調整，合同可變更、延長、終止，報市政府審批決定后，按大病保險合同預先約定規則處理。

第十七條 市級醫保經辦機構制定大病保險合同協議文本，并與承保機構簽訂合同，明確保障范圍、保險責任、承保要求、費用標準、資金的撥付與清算、信息資料共享及保密、違約責任、責任免除等內容，合同協議文本須報市醫療保障行政部門審核批準。

第十八條 承保機構應當按照合同約定履行義務，完成中標項目。承保機構不得向他人轉讓中標項目，也不得將中標項目分解后向他人轉讓。

第十九條 大病保險資金實行專戶管理，承保機構要單獨建賬，單獨核算。

第二十條 承保機構應依照合同協議按時足額支付相關醫療費用，并承擔開展大病保險業務相關費用。

第二十一條 承保機構應在我市各級醫保經辦機構和鄉鎮（街道）設立大病保險服務網點，派駐費用審核和醫療核查等專業服務人員，與同級城鄉居民醫保經辦機構聯合辦公，每個鎮（街道）至少配備一名工作人員。承保機構協助配合城鄉居民醫保經辦機構工作人員共同做好城鄉居民醫保的宣傳發動、業務咨詢、參保登記、費用征繳、信息錄入、醫療費用的審核和報銷、網上結報、統計、大病保險的理賠等相關工作。

第二十二條 大病保險實施過程中須遵守三個原則：報銷數據以醫保經辦機構為準，醫保稽查以醫保經辦機構為首，信息系統以醫保經辦機構為主。

第二十三條 每年市醫療保障部門會市財政部門對大病保險劃撥資金進行清算。清算按照“自負盈虧，保本微利”的原則進行。

當承保機構年度賠付被保險人醫療費用的實際支付總額達到94%（含94%）以上時，若剩余資金小于1000萬元，則全年保費總額全額劃撥給承保機構，若剩余資金大于1000萬元，則除按實際支付總額劃撥給承保機構外，再劃撥1000萬元給承保機構用于人員工作經費，余下資金返還大病保險資金財政專戶；年度實際支付總額低于保費總額94%（不含94%）時，則除按實際支付總額劃撥給承保機構外，再劃撥1000萬元給承保機構用于人員工作經費，余下資金返還大病保險資金財政專戶。

當年實際支付總額超過保費總額的3%（含3%）以內的部分，由城鄉居民基本醫療保險基金和承保機構各承擔50%；實際支付總額超過保費總額的3%（不含3%）以上的部分，全部由承保機構承擔。屬城鄉居民基本醫療保險基金承擔部分，在下一年度大病保險資金中計提和支付。

第二十四條 依法建立質量保證金制度。承保機構須向投保人提交銀行履約保函，保函金額為200萬元，作為履約質量保證金，對無正當理由拒絕賠付保險人、或者保險人違反相關法律、法規及政策規定的，扣減履約質量保證金，具體標準由市級醫保經辦機構與承保機構在協議中約定。情節嚴重的，可終止協議，另選其它商業保險機構合作，大病保險資金剩余部分全額收回，返還基本醫療保險統籌基金。

第五章 附 則

第二十五條 大病保險醫療費用結算年度與城鄉居民基本醫療保險年度一致（即每年1月1日至12月31日）。

第二十六條 本辦法由市醫療保障部門負責解釋。

第二十七條 本辦法自發文之日起執行，大病保險待遇從2020年1月1日起實施，有效期至2024年12月31日。