汕頭市基本醫(yī)療大病保險辦法

第一條　為進一步完善汕頭市基本醫(yī)療保險制度，建立健全多層次醫(yī)療保障體系，有效提高重特大疾病保障水平，根據(jù)國家和省關(guān)于大病保險制度的有關(guān)規(guī)定，結(jié)合本市實際，制定本辦法。

第二條　本辦法所稱的基本醫(yī)療大病保險（以下簡稱大病保險），是指本市基本醫(yī)療保險參保人，發(fā)生的合法的基本醫(yī)療費用中，個人負擔在大病保險起付標準以上的部分，給予進一步保障的制度。

第三條　市人力資源社會保障部門負責組織實施本辦法。

區(qū)縣人力資源社會保障部門負責本行政區(qū)域內(nèi)的大病保險工作。

社會保險經(jīng)辦機構(gòu)負責本辦法實施的具體經(jīng)辦工作。

衛(wèi)計、財政、發(fā)展改革、民政、保險監(jiān)管等部門按照各自職責做好大病保險工作。

第四條　本市大病保險的覆蓋范圍為本市基本醫(yī)療保險參保人（以下簡稱參保人），包括職工醫(yī)保參保人和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人（含當年度出生、隨母親享受本市基本醫(yī)療保險待遇的新生兒）。參保人住院及家庭病床發(fā)生的合法的基本醫(yī)療費用，在享受基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌待遇的基礎(chǔ)上享受大病保險待遇。參保人享受待遇的時間與享受基本醫(yī)療保險待遇的時間一致。

第五條　本市大病保險實行市級統(tǒng)籌。參保人享受大病保險不需另行繳納費用，按當年度基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金收入5%左右的標準安排大病保險的資金，并隨基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金收入和醫(yī)療費用變化情況進行合理調(diào)整。大病保險支出由職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金分別列支，分賬核算。

第六條　大病保險的起付標準為15000元，參保人屬于特困供養(yǎng)人員的，起付標準為3000元；屬于建檔立卡貧困人員、最低生活保障對象的，起付標準為4500元。

第七條　參保人一個結(jié)算年度內(nèi)住院及家庭病床發(fā)生的合法的基本醫(yī)療費用中，個人負擔部分累計在起付線以上至20萬元（含）以內(nèi)的部分，由大病保險承保人支付60％；累計超過20萬元以上的部分，由大病保險承保人支付70％；一個年度內(nèi)大病保險累計最高支付限額為50萬元。

參保人屬于特困供養(yǎng)人員的，大病保險各檔次的支付比例分別提高20個百分點；參保人屬于建檔立卡人員、最低生活保障對象的，各檔次支付比例分別提高10個百分點。參保人屬于特困供養(yǎng)人員、建檔立卡人員、最低生活保障對象的，大病保險不設(shè)年度最高支付限額。

參保人未辦理異地轉(zhuǎn)診手續(xù)而在本統(tǒng)籌區(qū)以外協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)住院就醫(yī)或者因急診（癥）搶救需要在本統(tǒng)籌區(qū)以外的非協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)住院就醫(yī)的，其大病保險支付比例按本條第一、二款規(guī)定的支付比例下調(diào)20個百分點。

第八條　參保人在本市聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的屬于大病保險支付范圍的醫(yī)療費用，由醫(yī)療機構(gòu)記帳后向社保經(jīng)辦機構(gòu)結(jié)算。參保人墊付醫(yī)療費用的，應(yīng)當于出院之日（家庭病床從撤床之日）起12個月內(nèi)到社保經(jīng)辦機構(gòu)辦理費用報銷手續(xù)，逾期不予受理。

第九條 大病保險的承保人通過政府采購方式在符合資質(zhì)條件的商業(yè)保險機構(gòu)中選定，正常采購不能確定承辦機構(gòu)的情況下，由市政府明確承辦機構(gòu)的產(chǎn)生辦法。確定承保人的具體工作由市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)負責。

第十條　商業(yè)保險機構(gòu)承辦大病保險的，實行合同管理。市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當與商業(yè)保險機構(gòu)簽訂服務(wù)合同，合同期限原則上不低于3年。服務(wù)合同應(yīng)當遵循收支平衡、保本微利的原則，在合同中約定商業(yè)保險機構(gòu)的盈利率和因政策性原因給商業(yè)保險機構(gòu)帶來虧損時，合理虧損部分的分攤比例等。

第十一條 大病保險承保人應(yīng)當規(guī)范資金管理，主動接受社會監(jiān)督，及時向社會公開大病保險合同簽訂、籌資標準、待遇水平、支付流程和年度收支等情況。

第十二條 市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當及時將采購文件和合同文本等相關(guān)材料報市人力資源和社會保障部門備案。

第十三條　本辦法所指合法醫(yī)療費用，指參保人因住院、家庭病床等就醫(yī)發(fā)生的符合本市醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍及醫(yī)療保險相關(guān)規(guī)定的醫(yī)療費用。

第十四條 大病保險的保險費用所需資金、待遇標準需要調(diào)整時，由市人力資源和社會保障部門會同市財政部門提出方案，報市人民政府批準后執(zhí)行。

第十五條　本辦法由市人力資源和社會保障局負責解釋。

第十六條 本辦法自2018年8月1日起施行，有效期至2023年7月31日止。有效期屆滿，經(jīng)評估認為需要繼續(xù)施行的，根據(jù)評估情況重新修訂。

關(guān)于《汕頭市基本醫(yī)療大病保險辦法》的解讀

為進一步貫徹落實國家、省、市關(guān)于進一步完善城鄉(xiāng)居民大病保險制度有關(guān)精神，市政府對《印發(fā)汕頭市城鄉(xiāng)居民大病保險實施細則的通知》（汕府〔2013〕77號）進行了修訂，出臺了《汕頭市基本醫(yī)療大病保險辦法》。現(xiàn)就該辦法調(diào)整的有關(guān)內(nèi)容簡要解讀如下：

（一）擴大大病醫(yī)保覆蓋范圍。將大病保險覆蓋對象延伸至包括職工醫(yī)保參保群體在內(nèi)的全體城鄉(xiāng)醫(yī)保參保人。

（二）實行分段支付機制。按醫(yī)療費用高低合理分段設(shè)置大病保險支付比例，并按醫(yī)療費用越高，支付比例越高的原則，對大病高額費用段適當提高報銷比例，切實減輕大病患者的高額醫(yī)療費用負擔。

（三）落實困難群體傾斜政策。對部分困難群體實行政策傾斜，按照粵府辦〔2016〕85號文“特困供養(yǎng)人員起付標準下調(diào)不低于80%，報銷比例達到80%以上；建檔立卡的貧困人員、最低生活保障對象起付標準下調(diào)不低于70%，報銷比例達到70%以上”的要求，適當降低其大病保險起付線和提高報銷比例，且不設(shè)年度累計最高支付限額，妥善、精準解決各類困難群體的保障需求。