汕頭市基本醫療大病保險辦法

第一條　為進一步完善汕頭市基本醫療保險制度，建立健全多層次醫療保障體系，有效提高重特大疾病保障水平，根據國家和省關于大病保險制度的有關規定，結合本市實際，制定本辦法。

第二條　本辦法所稱的基本醫療大病保險（以下簡稱大病保險），是指本市基本醫療保險參保人，發生的合法的基本醫療費用中，個人負擔在大病保險起付標準以上的部分，給予進一步保障的制度。

第三條　市人力資源社會保障部門負責組織實施本辦法。

區縣人力資源社會保障部門負責本行政區域內的大病保險工作。

社會保險經辦機構負責本辦法實施的具體經辦工作。

衛計、財政、發展改革、民政、保險監管等部門按照各自職責做好大病保險工作。

第四條　本市大病保險的覆蓋范圍為本市基本醫療保險參保人（以下簡稱參保人），包括職工醫保參保人和城鄉居民醫保參保人（含當年度出生、隨母親享受本市基本醫療保險待遇的新生兒）。參保人住院及家庭病床發生的合法的基本醫療費用，在享受基本醫療保險統籌待遇的基礎上享受大病保險待遇。參保人享受待遇的時間與享受基本醫療保險待遇的時間一致。

第五條　本市大病保險實行市級統籌。參保人享受大病保險不需另行繳納費用，按當年度基本醫療保險統籌基金收入5%左右的標準安排大病保險的資金，并隨基本醫療保險統籌基金收入和醫療費用變化情況進行合理調整。大病保險支出由職工基本醫療保險統籌基金和城鄉居民基本醫療保險統籌基金分別列支，分賬核算。

第六條　大病保險的起付標準為15000元，參保人屬于特困供養人員的，起付標準為3000元；屬于建檔立卡貧困人員、最低生活保障對象的，起付標準為4500元。

第七條　參保人一個結算年度內住院及家庭病床發生的合法的基本醫療費用中，個人負擔部分累計在起付線以上至20萬元（含）以內的部分，由大病保險承保人支付60％；累計超過20萬元以上的部分，由大病保險承保人支付70％；一個年度內大病保險累計最高支付限額為50萬元。

參保人屬于特困供養人員的，大病保險各檔次的支付比例分別提高20個百分點；參保人屬于建檔立卡人員、最低生活保障對象的，各檔次支付比例分別提高10個百分點。參保人屬于特困供養人員、建檔立卡人員、最低生活保障對象的，大病保險不設年度最高支付限額。

參保人未辦理異地轉診手續而在本統籌區以外協議醫療機構住院就醫或者因急診（癥）搶救需要在本統籌區以外的非協議醫療機構住院就醫的，其大病保險支付比例按本條第一、二款規定的支付比例下調20個百分點。

第八條　參保人在本市聯網結算的醫療機構發生的屬于大病保險支付范圍的醫療費用，由醫療機構記帳后向社保經辦機構結算。參保人墊付醫療費用的，應當于出院之日（家庭病床從撤床之日）起12個月內到社保經辦機構辦理費用報銷手續，逾期不予受理。

第九條 大病保險的承保人通過政府采購方式在符合資質條件的商業保險機構中選定，正常采購不能確定承辦機構的情況下，由市政府明確承辦機構的產生辦法。確定承保人的具體工作由市社會保險經辦機構負責。

第十條　商業保險機構承辦大病保險的，實行合同管理。市社會保險經辦機構應當與商業保險機構簽訂服務合同，合同期限原則上不低于3年。服務合同應當遵循收支平衡、保本微利的原則，在合同中約定商業保險機構的盈利率和因政策性原因給商業保險機構帶來虧損時，合理虧損部分的分攤比例等。

第十一條 大病保險承保人應當規范資金管理，主動接受社會監督，及時向社會公開大病保險合同簽訂、籌資標準、待遇水平、支付流程和年度收支等情況。

第十二條 市社會保險經辦機構應當及時將采購文件和合同文本等相關材料報市人力資源和社會保障部門備案。

第十三條　本辦法所指合法醫療費用，指參保人因住院、家庭病床等就醫發生的符合本市醫療保險藥品目錄、診療項目、醫療服務設施范圍及醫療保險相關規定的醫療費用。

第十四條 大病保險的保險費用所需資金、待遇標準需要調整時，由市人力資源和社會保障部門會同市財政部門提出方案，報市人民政府批準后執行。

第十五條　本辦法由市人力資源和社會保障局負責解釋。

第十六條 本辦法自2018年8月1日起施行，有效期至2023年7月31日止。有效期屆滿，經評估認為需要繼續施行的，根據評估情況重新修訂。

關于《汕頭市基本醫療大病保險辦法》的解讀

為進一步貫徹落實國家、省、市關于進一步完善城鄉居民大病保險制度有關精神，市政府對《印發汕頭市城鄉居民大病保險實施細則的通知》（汕府〔2013〕77號）進行了修訂，出臺了《汕頭市基本醫療大病保險辦法》。現就該辦法調整的有關內容簡要解讀如下：

（一）擴大大病醫保覆蓋范圍。將大病保險覆蓋對象延伸至包括職工醫保參保群體在內的全體城鄉醫保參保人。

（二）實行分段支付機制。按醫療費用高低合理分段設置大病保險支付比例，并按醫療費用越高，支付比例越高的原則，對大病高額費用段適當提高報銷比例，切實減輕大病患者的高額醫療費用負擔。

（三）落實困難群體傾斜政策。對部分困難群體實行政策傾斜，按照粵府辦〔2016〕85號文“特困供養人員起付標準下調不低于80%，報銷比例達到80%以上；建檔立卡的貧困人員、最低生活保障對象起付標準下調不低于70%，報銷比例達到70%以上”的要求，適當降低其大病保險起付線和提高報銷比例，且不設年度累計最高支付限額，妥善、精準解決各類困難群體的保障需求。