為進一步減輕城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險參保人員大病醫(yī)療費用負擔，完善城鎮(zhèn)居民大病醫(yī)療保險制度，健全多層次醫(yī)療保障體系，有效緩解因病致貧、因病返貧問題，根據(jù)《國務院辦公廳關于全面實施城鄉(xiāng)居民大病保險的意見》（國辦發(fā)〔2015〕57號）和《省人民政府辦公廳關于進一步做好城鄉(xiāng)居民大病保險工作的通知》（鄂政辦發(fā)[2015]79號）要求，現(xiàn)合我市實際，制定本辦法。

一、保障內(nèi)容

（一）參保對象

大病保險的參保對象為：參加我市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的人員。

（二）保障范圍

參保居民患病住院和特殊慢性病門診治療所發(fā)生的高額醫(yī)療費用，按城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保規(guī)定支付后，個人年度累計負擔符合政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費用中超過大病保險起付標準以上的部分，由大病保險給予補償。大病保險嚴格執(zhí)行湖北省城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險藥品目錄，診療項目、醫(yī)療服務設施范圍和支付標準目錄。

（三）保障水平

1、起付標準。2016-2018年全市大病保險起付標準為1.2萬元。

2、支付比例。起付標準以上部分由大病保險分段按比例報銷。一個保險年度內(nèi)，符合大病保險保障范圍的個人負擔金額累計計算、分段報銷、按次結(jié)算。累計金額在1.2萬元以上3萬元（含）以下部分賠付55%；3萬元以上10萬元（含）以下部分賠付65%；10萬元以上部分賠付75%，年度最高支付限額為30萬元。一個保險年度內(nèi)，每名參保患者只扣除一次大病保險起付標準金額。在計算大病保險個人累計負擔額度時，不扣除貧困患者當年享受的醫(yī)療救助額度。

二、完善籌資機制

（一）籌資標準。大病保險籌資標準根據(jù)省政府文件關于“一般按照上年度城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保人均籌資標準的5%至10%確定”的規(guī)定，2016年籌資標準建議確定為30元。以后根據(jù)經(jīng)濟發(fā)展和大病保險制度運行情況適時調(diào)整。

（二）資金來源。大病保險資金從城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保基金中劃撥，參保居民不另外繳費。

（三）資金管理。市級大病保險經(jīng)辦機構(gòu)按照合同約定及時、足額撥付給中國人民財產(chǎn)保險公司十堰分公司。大病保險基金實行統(tǒng)收統(tǒng)支、專賬管理、專款專用、獨立核算。保險公司承辦城鎮(zhèn)居民大病保險的保費收入免征營業(yè)稅。

三、規(guī)范經(jīng)辦服務

（一）續(xù)簽保險合同。2015年至2018年，城鎮(zhèn)居民大病保險業(yè)務仍由中國人民財產(chǎn)保險公司十堰分公司承辦，簽訂保險合同。

（二）規(guī)范合同管理。合同期限以3年為一個周期。在合同中明確籌資標準、保障范圍、費用結(jié)算及支付標準、盈虧和風險控制與處理、信息交換與保護、考核辦法、監(jiān)督管理、違約責任等內(nèi)容。遵循收支平衡、保本微利原則,中國人民財產(chǎn)保險公司十堰分公司綜合費率控制在實際保費收入總額的5%以內(nèi)，原則上按5%執(zhí)行。超過綜合費率5%部分的結(jié)余資金返還甲方并入基本醫(yī)保基金；非政策性虧損全部由乙方承擔；若當年政策性虧損綜合費率小于5%，由乙方承擔，當年政策性虧損綜合費率大于5%以上的部分，由甲乙雙方各分擔50%。

（三）提升服務質(zhì)量。中國人民財產(chǎn)保險公司十堰分公司應當依據(jù)本市大病保險有關政策制定經(jīng)辦管理服務流程，經(jīng)市人力資源和社會保障局批準后執(zhí)行。承保保險公司應當統(tǒng)一服務標準和費用審核規(guī)范，做好業(yè)務咨詢和辦理服務工作。要及時、足額按政策賠付大病醫(yī)療費用；加強與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保經(jīng)辦服務的銜接，對納入城鎮(zhèn)醫(yī)療救助范圍的民政優(yōu)撫、低保、特殊困難、重度殘疾等困難群體參保人員，依次按照基本醫(yī)療保險、大病保險的順序結(jié)算醫(yī)療費用，提供“一站式”即時結(jié)算服務，簡化報銷手續(xù)，加強異地就醫(yī)核查，推動異地醫(yī)保即時結(jié)算；建立專業(yè)隊伍，配合醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)加強對醫(yī)療服務行為的監(jiān)管，控制醫(yī)療費用。

保險公司對因管理大病保險獲取的個人信息承擔保密責任，不得將個人信息用于管理大病保險以外的其他用途，不得向第三方交換。

四、強化監(jiān)督管理

市人力資源和社會保障行政部門要建立以保障水平和參保人滿意度的考核評價指標體系，建立考核保證金制度，在撥付大病保險費用時，預留一定比例費用作為考核保證金，對考核不合格的予以扣減，督促商業(yè)保險機構(gòu)按合同要求提高服務質(zhì)量和水平。

市醫(yī)療保險管理局要按照合同約定的權(quán)利與義務，支持商業(yè)保險機構(gòu)做好基本醫(yī)療保險服務體系和信息系統(tǒng)與大病保險的銜接和協(xié)作。建立大病信息通報制度，支持商業(yè)健康保險信息系統(tǒng)與基本醫(yī)保、醫(yī)療機構(gòu)信息系統(tǒng)進行必要的信息共享。

中國人民財產(chǎn)保險公司十堰分公司要對承辦居民大病保險獲得的保費實行單獨核算，專賬管理，每季度將大病保險資金收入情況、參保人員醫(yī)療費用補償情況、成本情況及盈虧情況向市人社局和醫(yī)保局報告，查找問題及原因，提出改進工作的意見和建議，作為績效考核和調(diào)整政策的參考依據(jù)。要及時對資金使用情況進行風險評估，對住院率、次均住院費用和天數(shù)、費用分布和結(jié)構(gòu)比例、病人流向、基金使用率、病人個人負擔率等指標進行重點檢測，確定預警線、運行風險點，為大病保險制度的平穩(wěn)運行提供決策分析。

各縣（市、區(qū)）人民政府要充分認識大病保險工作的重要性，進一步健全工作機制，抓緊組織實施。各級人社部門要密切跟蹤工作進展，及時研究解決新情況新問題，不斷完善大病保險制度。