為什么要建立城鎮居民大病醫療保險制度？

鐘科長：近年來,隨著全民醫保體系的初步建立,人民群眾看病就醫有了基本保障,但由于我國的基本醫療保障制度,特別是城鎮居民基本醫療保險的保障水平還比較低,人民群眾對大病醫療費用負擔重的問題反映仍較強烈。城鎮居民大病保險,是在基本醫療保障的基礎上,對大病患者發生的高額醫療費用給予進一步保障的一項制度性安排,可進一步放大保障效用,是基本醫療保障制度的拓展和延伸,是對基本醫療保障的有益補充。開展這項工作，既可以減輕人民群眾大病醫療費用負擔,大力解決因病致貧、因病返貧等問題，也是建立健全多層次醫療保障體系,推進全民醫保制度建設的內在要求，更是進一步體現互助共濟,促進社會公平正義的重要舉措。

哪些人可享受城鎮居民大病醫保？

鐘科長：目前，我市城鎮居民大病保險保障對象為城鎮居民醫療保險的參保人員。參保人參加大病保險不需要另行繳費，參加城鎮居民醫保即可直接享受大病保險待遇。大病保險資金直接從城鎮居民醫保基金中籌集，原則上控制當年城鎮居民醫療保險籌資標準的5%。，我市城鎮居民大病保險籌資標準成年人為每人每年22元，未成年人為16.5元。隨著經濟社會的發展，將結合醫療保險籌資能力、患大病發生高額醫療費用的情況，以及大病保險保障水平等因素變化，調整年度城鎮居民大病保險的籌資比例。

什么條件可納入城鎮居民大病醫保？

鐘科長：我市早在2009年啟動城鎮居民醫療保險制度時，按照《江西省城鎮居民大病補償醫療保險暫行辦法》文件精神，先行實施了居民大病保險，對參保患者超過6萬元以上符合醫保政策規定的醫療費用納入居民大病醫療補充保險基金報銷，報銷比例為一級醫療機構90%、二級醫療機構85%、三級醫療機構80%、轉外診70%；年度內最高支付限額為基本醫療保險以上10萬元。

《萍鄉市城鎮居民大病保險工作實施方案(試行)》實施后，在原有的大病報銷基礎上，將大病保險年度內最高支付限額提高至14萬元，并增加了個人自付部分的報銷。按照文件規定，參保居民年度累計政策范圍內個人負擔部分的住院費用和醫院門診特殊慢性病費用達到起付線標準以上的(度起付線標準為2.1萬元)，納入大病保險補償范圍，按50%的比例補償，此段支付限額上不封頂，這是我市各項醫保制度中首個報銷上不封頂的險種。

每年最多可報銷多少錢？

鐘科長：按照我市現行城鎮居民醫療保險政策，年度內最高支付限額達20萬元以上，即城鎮居民基本醫療保險段報銷6萬元，大病保險報銷14萬元，個人負擔部分報銷上不封頂。如安源區居民張某在2013年內因病在市醫院住院，發生政策范圍內住院費用共26萬元，按照2013年的居民大病政策，張某可報銷費用為基本醫療保險報銷6萬元(10萬元×60%)，剩余16萬元進入大病保險報銷80%(三級醫療機構報銷標準)，為12.8萬元，因2013年大病最高支付限額為10萬元，張某大病只能報銷10萬元，總共報銷16萬元。實施新的大病政策后，類似患者不但大病保險限額增加了，而且可以報銷個人負擔部分費用。如張某基本醫療保險報銷后的16萬元按照居民大病醫保可報銷12.8萬元，剩余個人負擔部分為7.2萬元(4萬+3.2萬元)，減去起付線2.1萬元后報銷50%，即個人負擔部分可報銷2.55萬元，一共可報銷21.35萬元，同比2013年可多報銷5.35萬元。

特殊困難居民有什么優惠政策？

鐘科長：特殊困難群體參保人(城鎮低保對象、城鎮重度殘疾學生和兒童、喪失勞動能力的城鎮重度殘疾人、城鎮低收入家庭60周歲以上的老年人和未成年人、已失業又未納入城鎮職工基本醫療保險的14類退役士兵)，城鎮居民基本醫療保險個人不繳費，按籌資標準由財政根據有關規定全額負擔。大病個人負擔部分起付線標準下降到80%(特殊困難群體起付線標準為1.68萬元)。

如何辦理相關報銷手續？

鐘科長：我市城鎮居民大病保險，按照省人社廳、省財政廳關于城鎮居民大病保險委托商業保險機構承辦的相關要求，市人力資源和社會保障局制定了萍鄉市城鎮居民大病保險招標需求和評分細則，經市政府采購辦批準，委托市公共資源交易中心組織城鎮居民大病保險服務業務競爭性談判，確定了由中國人壽保險股份有限公司江西省分公司承辦我市城鎮居民大病保險服務業務。

商業保險機構中標后，將建立大病保險結算信息系統，與城鎮居民醫保經辦機構和定點醫療機構的信息系統之間實時互聯互通，并在醫保經辦大廳設立專門服務窗口，實行大病報銷即時結算。對單次住院符合起付規定的提供即時結算服務；多次住院累計費用符合起付規定的，在10個工作日內補償到位；對在省(市)外異地就醫患者，自申請之日起15個工作日內完成結算服務。

政府如何對商業保險公司進行監管？

鐘科長：商業保險公司承辦大病保險獲得的保費實行單獨核算，確保資金安全，保證償付能力。市人力資源和社會保障部門通過日常抽查、信息化監管和建立投訴受理渠道等多種方式，督促商業保險公司按合同要求切實履行職責，提升服務質量和水平。財政部門加強管理利用基本醫保基金向商業保險機構購買大病保險服務相關財務列支和會計核算情況。審計部門按規定對承辦商業保險公司的保費運營情況進行審計。因違反合同約定，或發生其他嚴重損害參保人權益的情況，市人力資源和社會保障局可以提前終止或解除合作，并依法依規依約追究責任。　另外，商業保險公司每年底向市人力資源和社會保障局和市醫療局提交承辦大病保險工作情況報告，市人社部門將與承辦商業保險機構簽訂協議的情況，以及籌資標準、待遇水平、支付流程、結算效率和大病保險年度收支情況等向社會公開。