天津市城鄉居民大病保險辦法

第一章 總則

第一條 為完善城鄉居民大病保險制度，健全多層次醫療保障體系，筑牢全民基本醫療保障網底，減輕參保人員大病醫療費用負擔，根據《國務院辦公廳關于全面實施城鄉居民大病保險的意見》（國辦發〔2015〕57號）及國家和本市有關規定，結合實際，制定本辦法。

第二條 參加本市居民基本醫療保險的人員，其患病住院（含門診特定疾病）治療發生的高額醫療費用，經基本醫療保險報銷后，年度累計個人負擔金額超過起付標準的合規醫療費用，納入城鄉居民大病保險（以下簡稱大病保險）保障范圍。具體起付標準在每年底公布次年度籌資標準和待遇水平時，根據上年度本市全體居民人均可支配收入確定，并由市人力社保部門發布。

第三條 建立大病保險制度遵循以下基本原則：

（一）堅持大病保障，防止因病致貧。重點保障參保人員負擔的高額醫療費用，以避免家庭災難性醫療支出。

（二）堅持權利與義務相對等，確保給付標準與籌資水平相適應。

（三）堅持補償與管控相結合。在控制個人醫療費用負擔水平的基礎上，通過完善醫療費用管控制度，確保大病保險資金合理使用。

（四）堅持政府主導，商業保險運作。強化政府在制定政策、組織協調、監督管理等方面職責的同時，采取商業保險機構承辦大病保險的方式，發揮市場機制作用和商業保險機構專業優勢，提高大病保險運行效率、服務水平和質量。

第四條 在市深化醫藥衛生體制綜合改革領導小組統一領導下，市人力社保部門具體負責大病保險管理工作，對承辦大病保險的商業保險機構（以下簡稱承辦商業保險機構）經辦業務實施指導和監督；市財政部門會同有關部門按照職責分工健全完善大病保險資金財務、會計管理工作；市衛生計生部門負責組織醫療機構配合開展大病保險工作；市審計部門按規定進行嚴格審計；市保險監管部門負責做好承辦商業保險機構市場行為監管；各承辦商業保險機構負責大病保險經辦服務工作。

第二章 籌資和待遇

第五條 大病保險實行全市統籌，從居民基本醫療保險基金中劃出一定比例或額度作為大病保險資金。當居民基本醫療保險基金有結余時，利用結余籌集大病保險資金；結余不足或沒有結余時，在年度籌集的基金中予以安排。完善居民基本醫療保險的多渠道籌資機制，保證制度的可持續發展。

第六條 市人力社保部門、財政部門、衛生計生部門、保險監管部門共同制定大病保險的籌資標準、待遇水平、就醫結算等基本政策，并通過適當方式征求意見后，報市人民政府批準執行；根據經濟社會發展和大病保險制度運行情況，報市人民政府批準后適時調整。

第七條 大病保險資金撥付計劃由市人力社保部門根據商業保險機構承辦大病保險的居民實際參保人數按季度下達。市社會保險經辦機構按照資金撥付計劃及時將資金撥付承辦商業保險機構。

第八條 大病保險待遇水平按照分段計算、累加給付的原則確定。

第三章 承辦商業保險機構的確定

第九條 商業保險機構承辦大病保險應具備以下基本條件：

（一）符合保險監管部門規定的經營健康保險的必備條件，在本市經營健康保險專項業務5年（含）以上，具有良好的市場信譽；

（二）在本市具備完善的服務網絡和較強的醫療保險專業能力；

（三）配備具有醫學等專業背景的專職工作人員；

（四）商業保險機構總部同意分支機構承辦本市大病保險業務，并提供業務、財務、信息技術等支持；

（五）能夠實現大病保險業務單獨核算。

第十條 大病保險采取向商業保險機構購買服務的方式實施。原則上由市人力社保部門通過招標選定商業保險機構承辦大病保險業務。具備資質且有承保意愿的商業保險機構依法投標。

在正常招投標不能確定承辦機構的情況下，由市人民政府明確承辦機構的產生辦法。

第十一條 市人力社保部門與中標商業保險機構簽署大病保險合同，明確雙方責任、權利和義務，合同有效期為3年。大病保險合同應當明確統籌層次、籌資水平、保障標準、風險調劑措施以及合同雙方信息交換的范圍、內容和程序；明確承辦方工作人員數量、專業背景、工作職責等內容；明確就醫管理、費用審核、稽核調查、異地就醫等工作分工；明確對相關成本和統計報表審核的內容和方式；明確對承辦方的考核指標及違約責任等。

第十二條 遵循收支平衡、保本微利的原則，合理控制承辦商業保險機構盈利率，原則上按5%執行。盈利率在5%（含）以內的部分由承辦商業保險機構留用；高于5%以上的部分全部返還居民基本醫療保險基金。虧損率低于5%（含）的部分全部由承辦商業保險機構承擔；高于5%以上且因居民基本醫療保險政策調整等政策性原因給承辦商業保險機構帶來虧損時，由居民基本醫療保險基金和承辦商業保險機構分攤，具體分攤比例在保險合同中載明；高于5%以上且由非政策性原因給承辦商業保險機構帶來虧損的，全部由承辦商業保險機構承擔。

第四章 經辦服務

第十三條 承辦商業保險機構應當依據本市大病保險有關政策制定經辦管理服務流程，經市人力社保部門批準后執行。承辦商業保險機構應參與醫療費用管控，加強費用審核，規范服務標準，做好業務咨詢和經辦服務工作。

第十四條 參保人員大病醫療費用實行聯網結算，個人只需承擔應由本人負擔的費用，其余費用由大病保險資金與醫療機構直接結算。未能實行聯網結算的，按照規定程序及時辦理。

對納入城鄉醫療救助范圍的民政優撫、低保、特困人員、低收入家庭、重度殘疾等困難群體人員，按照基本醫療保險、大病保險、醫療救助的順序依次結算醫療費用，并通過信息化方式實現“一站式”結算報銷。經基本醫療保險、大病保險報銷和醫療救助后，個人實際醫療費用負擔仍然較重的，繼續由醫療救助資金按照相關規定給予救助。

第十五條 大病保險定點醫療機構的管理，按照本市基本醫療保險有關規定執行。

鼓勵承辦商業保險機構通過與供應商談判對未納入全市集中招標采購的藥品和醫用耗材實施團購，降低大病患者醫療費用負擔。

第十六條 承辦商業保險機構對因管理大病保險獲取的個人信息承擔保密責任，不得將個人信息用于管理大病保險以外的其他用途，不得向第三方交換。

第十七條 參保人員轉外地住院或在外地發生的急癥住院，納入大病保險給付范圍。

第五章 對承辦商業保險機構的監督

第十八條 大病保險資金劃入承辦商業保險機構后，實行單獨核算，市人力社保部門對資金使用方向、效率、參保人員滿意度等情況定期進行監督檢查。承辦商業保險機構應及時對資金使用情況進行風險評估，對住院率、次均住院費用和天數、費用分布和結構比例、病人流向、基金使用率、病人個人負擔率等指標進行重點檢測，確定預警線、運行風險點，為大病保險制度的平穩運行提供決策分析。

第十九條 承辦商業保險機構應當每季度向市人力社保部門提交大病保險運行情況報告，查找問題及原因，提出改進工作的意見和建議，作為績效考核和調整政策的參考依據。

第二十條 保險監管部門應當做好從業資格審查、服務質量與日常業務監管，加強償付能力和市場行為監管。審計部門應當按規定對大病保險資金使用情況進行審計監督。建立大病保險信息公開、投訴受理等渠道，發揮媒體、公眾等社會監督作用。

第六章 法律責任

第二十一條 大病保險合同任何一方違反合同約定，應當承擔違約責任，另一方可以按照約定提前終止合同。

第二十二條 承辦商業保險機構及其工作人員有下列行為之一的，由市人力社保部門責令改正；給大病保險資金、用人單位或者個人造成損失的，依法承擔賠償責任；對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法給予處分：

（一）未履行大病保險管理職責；

（二）克扣或者拒不按時給付保險待遇；

（三）丟失或者篡改大病保險數據、個人權益記錄；

（四）違反社會保險法律、法規的其他行為。

第二十三條 承辦商業保險機構及其工作人員泄露個人信息的，對直接責任人員依法給予處分；造成個人損失的，承擔賠償責任。

第二十四條 參保人員或醫療機構及其工作人員，以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取大病保險待遇的，由市醫療保險監督檢查機構根據醫療保險有關規定責令退回騙取的資金，并依法予以罰款處罰；情節嚴重、構成犯罪的，依法追究其刑事責任。

第七章 附則

第二十五條 依據大病保險制度運行情況，適時將職工納入大病保險保障范圍。

第二十六條 因大病保險費用結算發生爭議的，可以向市醫療保險結算爭議調處委員會申請調解。

第二十七條 商業保險機構承辦大病保險的保費收入符合增值稅相關免稅政策規定的，按照規定免征增值稅。

第二十八條 本辦法自印發之日起施行，有效期5年。《天津市人民政府辦公廳關于印發天津市城鄉居民大病保險辦法的通知》（津政辦發〔2014〕42號）同時廢止。