一、惠州市參保人住院報(bào)銷比例及生育備案問(wèn)題

1職工醫(yī)保報(bào)銷比例

連續(xù)繳費(fèi)不滿6個(gè)月社保報(bào)銷范圍內(nèi)按50%報(bào)銷，繳費(fèi)滿6個(gè)月以上社保報(bào)銷范圍內(nèi)按95%報(bào)銷。

2居民醫(yī)保報(bào)銷比例

社保報(bào)銷范圍內(nèi)按85%報(bào)銷。

3生育保險(xiǎn)報(bào)銷比例

1.職工生育連續(xù)參保不滿6個(gè)月按70%報(bào)銷，連續(xù)繳費(fèi)滿6個(gè)月以上的（不含6個(gè)月）按100%報(bào)銷；

2.居民生育社保報(bào)銷范圍內(nèi)按90%報(bào)銷；

3.生育報(bào)銷的必須到社保局（社保所）備案登記后方可享受。（攜帶夫妻雙方身份證、結(jié)婚證、計(jì)劃生育證、產(chǎn)檢本（或?qū)m內(nèi)妊娠B 超單，4證齊全方可辦理）

4新生兒報(bào)銷

新生兒出生之日起8個(gè)月內(nèi)（含8個(gè)月）為其購(gòu)買了居民醫(yī)保的，期間因病住院所發(fā)生符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，可返回醫(yī)院報(bào)銷。

5住院費(fèi)用結(jié)算問(wèn)題

我院（二級(jí)醫(yī)院）住院起付標(biāo)準(zhǔn)400元，甲類項(xiàng)目：按報(bào)銷比例報(bào)銷；乙類項(xiàng)目：自費(fèi)5%，剩下的按95%計(jì)算再按患者報(bào)銷比例計(jì)算；社保控制項(xiàng)目：按照惠州醫(yī)保政策規(guī)定比例報(bào)銷。

6大病二次補(bǔ)償支付標(biāo)準(zhǔn)

參保人年度內(nèi)產(chǎn)生符合醫(yī)保政策規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)用個(gè)人自付比例部分（含起付標(biāo)準(zhǔn)）總額超過(guò)1萬(wàn)元以上的費(fèi)用由大病保險(xiǎn)再支付95%，參保人出院結(jié)算時(shí)自動(dòng)報(bào)銷。

注：未經(jīng)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)院自行到本市行政區(qū)域外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的（異地就讀的學(xué)生除外）以及辦理異地就醫(yī)后到非選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的不納入大病二次補(bǔ)償?shù)闹Ц斗秶��?/p>

7外傷患者審批流程

涉及外傷的患者，需拿醫(yī)生開(kāi)具的《社保入院通知單》、患者身份證復(fù)印件到出入院辦理處或醫(yī)保辦蓋章后到社保局審批。

職工醫(yī)保請(qǐng)到惠東縣各地社保所，居民醫(yī)保請(qǐng)到戶口所在地社保所。 咨詢電話：0752-8801850。

8惠州惡性腫瘤化療病人結(jié)算問(wèn)題

惡性腫瘤患者同一化療療程，一年只需交一次起付金（800元）。

二、異地參保人門診、特定門診、住院報(bào)銷比例及登記備案的相關(guān)問(wèn)題

1異地參保人在門診就醫(yī)、申請(qǐng)了當(dāng)?shù)氐奶囟ㄩT診或慢性病門診，能否直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算？

因全國(guó)聯(lián)網(wǎng)暫時(shí)只針對(duì)住院所發(fā)生的費(fèi)用，所以省內(nèi)異地參保人和跨省異地參保人在門診就醫(yī)不可直接報(bào)銷，也不可用特定門診聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，無(wú)論是門診還是特定門診都需按自費(fèi)結(jié)算。

2異地參保人在我院發(fā)生的門診費(fèi)用需要準(zhǔn)備什么資料回當(dāng)?shù)貓?bào)銷？

無(wú)論是門診費(fèi)用還是特定門診費(fèi)用能否回當(dāng)?shù)貓?bào)銷？需要準(zhǔn)備什么資料報(bào)銷？都需咨詢參保地社保局。

3異地生育、外傷患者是否可直接在我院聯(lián)網(wǎng)報(bào)銷？

無(wú)論是省內(nèi)還是省外的異地患者，涉及生育和外傷住院的患者，都不可在我院直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，至于能否回當(dāng)?shù)貓?bào)銷，請(qǐng)咨詢各參保地的社保局。

4省內(nèi)異地醫(yī)保如何備案？

省內(nèi)異地參保人除（生育住院、意外傷住院）在我院住院的，需先到當(dāng)?shù)厣绫＞洲k理備案手續(xù)后才可在我院聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，可先致電咨詢參保地社保局。

5跨省新農(nóng)合參保人如何備案？

接衛(wèi)健局通知：凡是遼寧、吉林、貴州（不包括黔西南州）、陜西（不包括延安市）、安徽（不包括六安市、滁州市、合肥市、蚌埠市）、海南（不包括三亞、陵水）和西藏七個(gè)省市參保的新農(nóng)合參保人，提供身份證原件可在我院醫(yī)保辦進(jìn)行網(wǎng)上備案，備案成功后可直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，非新農(nóng)合參保人需提供社保卡。

6跨省非新農(nóng)合參保人如何備案？

住院前需到當(dāng)?shù)厣绫＝?jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理異地就醫(yī)備案登記手續(xù)（也可先致電參保地社保機(jī)構(gòu)咨詢備案手續(xù)的相關(guān)流程，聯(lián)系電話：區(qū)號(hào)+12333）。

備案成功且辦理入院手續(xù)后，請(qǐng)告知醫(yī)生，帶上醫(yī)生開(kāi)具的《社保入院通知書》和患者的社保卡前往出入院辦收費(fèi)處辦理社保登記，如收費(fèi)處能查到該患者的備案信息并成功登記社保的，患者出院時(shí)可直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，如登記不成功的，患者需聯(lián)系當(dāng)?shù)厣绫＞趾藢?shí)是否備案成功及備案信息是否有誤，登記失敗具體原因請(qǐng)咨詢出入院辦收費(fèi)處的工作人員。

7跨河南省息縣的參保人如何辦理聯(lián)網(wǎng)結(jié)算？

持醫(yī)療本、戶口本和身份證可直接到出入院辦理處聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。

8住院費(fèi)用結(jié)算問(wèn)題？

異地參保人住院的起付金額、報(bào)銷項(xiàng)目（藥品和耗材）、報(bào)銷比例是根據(jù)患者參保地社保機(jī)構(gòu)的起付金額標(biāo)準(zhǔn)和報(bào)銷比例為準(zhǔn)，詳情請(qǐng)咨詢參保地社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。

三、惠州市參保人門診選點(diǎn)和報(bào)銷的相關(guān)問(wèn)題

參保人應(yīng)按本人或家庭長(zhǎng)住地就近原則，選擇一家普通門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為本人或家庭下一年度的門診首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)，參保人選定的門診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，1個(gè)年度內(nèi)保持不變。需變更下一年度門診定點(diǎn)的，需在每年10月至12月到所選門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或參保地社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理變更定點(diǎn)手續(xù)。

1職工醫(yī)保門診報(bào)銷比例

一級(jí)醫(yī)院報(bào)銷80%、二級(jí)醫(yī)院報(bào)銷60%、三級(jí)醫(yī)院報(bào)銷55%，單次報(bào)銷限額140元，一年有1000元的費(fèi)用報(bào)銷金額。

2居民醫(yī)保門診報(bào)銷比例

不可選二級(jí)以上醫(yī)院做定點(diǎn)醫(yī)院，一級(jí)醫(yī)院報(bào)銷70%，單次報(bào)銷限額70元，一年有800元的費(fèi)用報(bào)銷金額。

3產(chǎn)檢門診報(bào)銷比例

參保人發(fā)生符合規(guī)定的費(fèi)用個(gè)人只需支付個(gè)人應(yīng)支付的部分。超出醫(yī)保基金最高支付總額的部分由參保人全部承擔(dān)。

四、惠州市特定門診如何申請(qǐng)

1.參保人連續(xù)繳納醫(yī)保費(fèi)滿一年（含一年）以上，且患有特定門診病種范圍內(nèi)的其中一種疾病的，需準(zhǔn)備好近一年的門診病歷和疾病確診檢查結(jié)果報(bào)告等資料到專科醫(yī)生處，由專科醫(yī)生判斷該病情是否符合申請(qǐng)?zhí)囟ㄩT診，符合要求的醫(yī)生會(huì)開(kāi)具《惠州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)特定門診申請(qǐng)審批表》。

2. 患者帶上醫(yī)生開(kāi)具的《惠州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)特定門診申請(qǐng)審批表》、社保卡、以及相關(guān)病例資料，到我院醫(yī)保辦辦理特定門診資料上傳，上傳完特定門診相關(guān)資料后，再交到社保局審批。

五、惠州市特定門診審批成功后在門診看病如何報(bào)銷

特定門診待遇僅限特定門診患者本人享受，患者每次看病開(kāi)藥前請(qǐng)告知醫(yī)生有特定門診，到收費(fèi)處繳費(fèi)時(shí)請(qǐng)出示特定門診卡或特定門診批復(fù)函、患者身份證、社保卡，如非患者本人來(lái)辦理特定門診繳費(fèi)的，需帶上代理人身份證，報(bào)銷范圍僅限于特定門診申請(qǐng)的病種，不屬于該病種治療藥物范圍的不可使用特定門診報(bào)銷。

注意：住院期間不可使用特定門診或定點(diǎn)門診，否則將會(huì)導(dǎo)致此次住院費(fèi)用無(wú)法報(bào)銷。

六、惠州市特定門診如何報(bào)銷

特定門診按病種每月?lián)芨秷?bào)銷金額，如高血壓、糖尿病等普通特定門診，社保局一年撥付4000元，按十二個(gè)月每月到賬，即每月到賬333.3元，再按個(gè)人報(bào)銷比例報(bào)銷（職工按95%報(bào)銷，居民按55%報(bào)銷），該報(bào)銷額度跨月可累計(jì)，跨年清零。