鶴壁市城鄉居民醫療保險政策

一、制度實施

2016年12月27日印發了《鶴壁市城鄉居民基本醫療保險實施辦法（試行）》（鶴政辦〔2016〕75號），于2017年1月1日起實施全市統一的城鄉居民醫療保險政策。

二、參保繳費

覆蓋范圍：在我市行政區域內不屬于職工基本醫療保險覆蓋范圍的人員，包括農村居民;城鎮非從業居民;各類全日制普通高等學校、科研院所中接受普通高等學歷教育的全日制本專科生、全日制研究生以及職業高中、中專、技校學生(以下統稱大中專學生);國家和我省規定的其他人員。

2020年城鄉居民醫療保險個人繳費250元（全日制在校大中專學生以學校為單位統一繳費）。城鄉居民醫保費每年繳納一次，由稅務部門負責征收，當年繳費次年享受待遇，待遇享受期為自然年度，即每年的1月1日至12月31日。

新生兒出生當年,隨參加我市基本醫療保險的父母自動獲取參保資格并享受城鄉居民醫保待遇。新生兒母或父參加我市城鄉居民醫保的，可憑其母或父身份證明、新生兒出生醫學證明,以母或父身份（母或父只可選擇一方）享受出生當年城鄉居民醫保待遇；父母參加我市城鎮職工醫保的,憑新生兒戶口簿、出生醫學證明、父（或母）身份證、新生兒出生當年父（或母）職工醫保險正常參保憑證到醫保經辦機構辦理參保手續,新生兒從出生之日起享受當年城鄉居民醫保待遇。新生兒出生次年需正常繳費方可享受醫保待遇。

三、醫療待遇

1.門診待遇。從2020年起城鄉居民不再劃個人賬戶，全面建立門診統籌制度。

2.門診慢性病。門診慢性病不設起付線，報銷比例為70%，實行定點治療、限額管理。

3.重特大疾病醫療待遇。城鄉居民重特大疾病在指定的醫療機構就醫，按限價標準報銷，不設起付線。縣級、市級、省級醫療機構住院的報銷比例分別是80%、70%、65%；門診腹膜透析的報銷比例是85%，其他門診病種報銷比例是80%。

4.住院醫療待遇。參保居民在定點醫療機構發生的政策范圍內住院醫療費用，起付標準以下由個人支付；起付標準以上由住院統籌基金按比例支付,額度不超過住院統籌基金年度最高支付限額。年度最高支付限額為15萬元，住院起付標準和報銷比例如下:

14周歲以下（含14周歲）參保居民起付標準減半。其他參保居民年度內在縣級以上（含縣級）醫院第二次及以后住院，起付標準減半。

未按規定辦理轉診、異地就醫備案手續或自行到參保地外就醫的，其醫療費按規定比例降低20個百分點報銷。

5.生育醫療待遇。參加城鄉居民醫保的孕產婦住院分娩，住院醫療費實行定額支付。定額標準為：自然分娩600元，剖宮產1600元。實際住院費用低于定額標準的據實結算，超過定額標準的按定額標準支付。

6.城鄉居民大病保險。城鄉居民大病保險資金從城鄉居民基本醫療保險基金中劃撥,參保居民個人不再繳費。一個年度內，城鄉居民發生的醫療費用（包括住院和門診慢性病），在基本醫保報銷后，自己負擔的合規費用超過1.1萬元以上，由大病保險二次報銷。其中：1.1萬元?10萬元（含10萬元）部分報銷60%；10萬元以上部分報銷70%；一年最高可報銷40萬元。

7.城鄉居民大病補充醫療保險。參加我市城鄉居民基本醫療保險的困難群眾住院費用先由城鄉居民基本醫療保險和大病保險報銷，剩余部分由大病補充保險按政策報銷。2019年全省困難群眾大病補充保險起付線為3000元,3000?5000元(含5000元)部分按30%的比例報銷,5000?10000元(含10000元)部分按40%的比例報銷,10000?15000元(含15000元)部分按50%的比例報銷,15000?50000元(含50000元)部分按80%的比例報銷,50000元以上按90%的比例報銷,不設封頂線。

四、醫療費報銷

1.市內住院。入院時需提供本人社保卡（無社會保障卡的提供本人身份證）辦理入院登記，出院時在醫院直接結算。

2.市外住院。參保居民因病情需到市外住院的，由市內具備轉診資格的醫院出具《河南省基本醫療保險轉診單》，到參保地縣（區）醫保中心登記備案后可在就醫地醫院辦理直接報銷。因故無法直接報銷的，出院后憑以下資料到參保地縣（區）醫保中心辦理手工報銷：

（1）社會保障卡（無社保障卡的提供本人身份證和銀行卡）；

（2）住院收費票據；

（3）疾病診斷證明（屬于急診的加蓋急診科印章）；

（4）費用總清單；

（5）住院病歷復印件（住院病歷包括病案首頁、長期醫囑、臨時醫囑、入院記錄、手術記錄及出院小結）并加蓋就診醫療機構病案室印章；

（6）河南省基本醫療保險轉診單（在校大學生回生源地住院的無需提供轉診單但需學校提供生源地情況說明）。

（7）非異地就醫直接結算名單內醫院住院的需提供住院醫療機構為當地醫保定點證明（待全省定點醫療機構信息庫建立后，取消該項證明）。