醫保是社保體系中的一部分，社保包含了養老險、醫療險、失業險、生育險、工傷險以及公積金，也就是我們說的比較多的“五險一金”，其中的醫療保險就是這次所說的醫保。

目前我國基本醫保有兩種：城鎮職工醫療保險、城鄉居民醫療保險

01、鄭州城鎮職工醫保

職工醫保有統籌賬戶和個人賬戶兩個賬戶，居民醫保只有統籌賬戶沒有個人賬戶

統籌賬戶主要用于看病報銷，比如住院、異地轉診、門診慢性病或特殊病等醫療費用的報銷；

個人賬戶主要用于醫保報銷之外的小額費用支出，比如在定點藥店買藥、門診看病、報銷后的個人自付部分等等

職工醫保待遇/報銷比例

門診規定病種32種，重特大病39種，不設起付線，報銷報銷比例為85%

住院職工醫保報銷兩次。統籌賬戶最高報銷限額年度累計為15萬元，報銷達到最高限額后，超出部分的醫療費用由職工商業補充醫療保險予以報銷限額40萬元。

持卡在定點醫院就醫，除外工傷、第三方責任人、公共衛生負擔、境外就醫幾種情況，符合我市三個目錄（藥品、診療、服務設施目錄）要求的，超過起付線后均可直接在院按比例報銷。

如何計算職工醫保報銷金額？

報銷金額=（總費用-自費費用-起付線-乙類自付）×報銷比例。

假設城鎮職工老郭在鄭州市三類定點醫院住院發生了醫保目錄范圍內的診療等費用 2000 元，甲類藥品費用 3000 元，乙類藥品費用 5000 元，乙類藥品的自付比例是 10%，當地起付線是 900 元，本次就醫的費用未超過封頂線。

那么報銷方法是：

甲類藥全部費用 3000 元，加上將乙類藥品扣除自付外的其余費用 4500 元(乙類藥品自付部分為 500010%=500 元)，再加上符合醫保規定的診療等費用 2000 元，合計 9500 元。扣除 900 元的起付線，納入報銷范圍的費用是 8600 元。則本次老郭的醫療費用，醫保能夠報銷 860088%=7568元，老郭需要自己承擔 3040 元(起付線 900 元 + 乙類藥自付的 500 元 + 醫保政策范圍內按比例由個人負擔的 1640 元)。

02、鄭州市城鄉居民醫保

鄭州市從2017年將原城鎮居民醫保和新農合制度進行整合，開始實施統一的城鄉居民基本醫療保險制度。

城鄉居民都能享受什么待遇？

參保居民可享受以下待遇：

（一）普通門診醫療待遇（門診統籌）；

（二）門診規定病種（門診慢性病）待遇；

（三）重特大疾病醫療保障待遇；

（四）住院醫療待遇（含新生兒醫療待遇、生育醫療補助待遇）；

（五）河南省城鄉居民大病保險待遇；

（六）河南省城鄉居困難群眾大病補充醫療保險待遇。

一、城鄉居民 普通門診報銷比例為：

市級（或二類）45%、縣級（或一類）55%、鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心（站、所）、村衛生室65％；年度內符合規定在居民醫保藥品目錄中的甲類、乙類藥品以及在服務設施的支付范圍內，門診費用就可以報銷，但最高報銷150元，不設起付線。參保居民門診統籌支付限額，限當年使用，下年度不結轉、不累計。

二、門診規定病種和重特大疾病報銷比例為：

1.門診規定病種 醫療待遇

對部分需長期或終身在門診治療且醫療費用較高的疾病(或治療項目)納入門診慢性病管理范圍。目前惡性腫瘤、異體器官移植、造血干細胞移植等32種“門診規定病種（慢性病）”納入城鄉居民醫保。

門診治療費用統籌基金支付70%,個人負擔30%

2.重特大疾病保障 醫療待遇

其中有40個門診病種和33個住院病種納入重特大疾病醫療保障范圍。如果患有上述重特大疾病，可以享受重特大疾病醫療保障待遇。

治療重特大疾病發生的醫療費用不設起付線，實行定點治療、限額管理，患者不負擔乙類藥品和診療項目首自付費用。

重特大疾病醫療保障病種清單見下表：

重特大疾病門診病種符合規定的醫療費用，報銷比例是80%（其中終末期腎病腹膜透析的報銷比例是85%）。

重特大疾病住院病種，縣級、市級、省級醫療機構住院的報銷比例分別是80%、70%、65%

城鄉居民 住院醫療報銷政策是什么？

一、城鄉居民住院 報銷比例：

參保人員住院醫療費用在醫保目錄范圍內年度最高報銷限額為15萬元。參保城鄉居民在各類定點醫療機構的住院起付標準、報銷比例如下：

14周歲及以下 參保居民起付標準減半；其他參保居民年度內在二類及以上 定點醫療機構第二次及以后住院，起付標準減半。

出院時年滿80周歲的參保高齡老人在各級定點醫療機構發生的政策范圍內住院醫療費用，基本醫療保險報銷比例提高5個百分點，最高不超過95%。

生育醫療補助

參保居民住院分娩，符合計劃生育政策規定的享受生育醫療補助。補助標準為：順產700元；剖宮產1600元。

新生兒醫保待遇

新生兒出生當年參保個人不繳費，由市、縣（市 、區）兩級財政各承擔50%。

二、城鄉居民醫保 大病保險費用報銷比例：

參保居民個人不用繳費，城鄉居民患大病花費高額醫療費用 在基本醫保報銷后，個人負擔符合規定的住院費用超過1.1萬元以上的部分還可以享受大病保險報銷待遇，給予再次報銷。其中：1.1?10萬元（含10萬元）部分報銷60%，10萬元以上部分報銷70%，年度內大病保險報銷封頂線為40萬元。

參加我市城鄉居民基本醫療保險的農村貧困人口（包括建檔立卡貧困人員、農村低保對象、農村特困人員救助供養對象）享受大病保險“一降一提高”傾斜政策，即大病保險起付標準由1.1萬元降至0.55萬元，合規自付醫療費用報銷比例：0.55萬元?10萬元（含10萬元）提高至85%，10萬元以上提高至95%，取消農村貧困人口大病保險年度內報銷封頂線。